《成人护理学》第二十一章感染性心内膜炎患者的护理PPT课件

第二十一章感染性心内膜炎患者的护理,临床护理教研室：王小鹏,流行病学研究表明多发生于男性，男女比例为1.6:1.02.5:1.030岁以后随年龄增长发病率增加60-80岁人群中，每10万人中约有1530人发病,不能掉以轻心的感染性心内膜炎,教学目标,掌握：感染性心内膜炎的主要护理问题、护理计划与实施。熟悉：感染性心内膜炎的护理评估、护理评价。了解：感染性心内膜炎病因、病理生理和发病机制。,感染性心内膜炎（infectiveendocarditis，IE）是心内膜表面感染微生物所导致的炎症病变，最常累及心瓣膜，亦可发生在房室间隔缺损、腱索或心腔壁内膜等部位。,概述,各种致病菌都可引起，以寄居于口腔和上呼吸道的链球菌、葡萄球菌、肠球菌和革兰氏阴性杆菌为主。,概述,分类,一、根据病程分类：急性心内膜炎亚急性心内膜炎,临床特点比较,分类,二、根据感染源分类：自体瓣膜心内膜炎静脉药瘾者的心内膜炎人工瓣膜心内膜炎,一、自体瓣膜心内膜炎：约3/4的感染性心内膜炎患者有基础心脏病。（先心病、风心病、二尖瓣脱垂以及心脏手术后的成人易发生）主要致病菌：（成人）链球菌和金黄色葡萄球菌。（新生儿）金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌和B族链球菌。其余发病因素：与静脉操作、心导管检查有关。,病因,二、静脉药瘾者心内膜炎:与皮肤感染、药物污染、注射器污染有关。主要致病菌：金黄色葡萄球菌最常见，其次为链球菌、革兰阴性杆菌和真菌。,病因,三、人工瓣膜心内膜炎：早期（换瓣术后60天内）：手术并发症引起晚期（术后60天）：与口腔、胃肠道、泌尿道操作及皮肤破损、间歇感染所致的菌血症有关。主要致病菌：术后1年内：表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌和真菌等；1年后：链球菌、肠球菌、革兰阴性杆菌等。,病因,一、心内膜的损伤：1.高速喷射血流冲击内膜；2.血流从高压腔室流向低压腔室；3.血液高速流经狭窄瓣口。,病理生理和发病机制,一、心内膜的损伤：1.高速喷射血流冲击内膜；2.血流从高压腔室流向低压腔室；3.血液高速流经狭窄瓣口。,病理生理和发病机制,二、非细菌性血栓性心内膜病变：内膜受损，血小板聚集，微血栓形成伴纤维蛋白沉着，形成无菌性赘生物。（细菌定居的条件）,病理生理和发病机制,三、短暂性菌血症：细菌进入血液。四、细菌感染无菌性赘生物：细菌粘附于赘生物，生长繁殖，形成血栓和感染性赘生物。,赘生物,病理生理和发病机制,赘生物脆性高，脱落导致栓塞。受累瓣膜形成溃疡、变形、穿孔。免疫系统激活，脾大、肾小球肾炎、关节炎、腱鞘炎、心包炎等。,病理生理和发病机制,一、健康史1.基础心脏病史、心脏手术情况。2.皮肤及组织器官的感染情况。3.是否进行过有创检查、及治疗情况。4.是否有静脉滥用药史。,护理评估,一、健康史5.是否厌食、乏力，高热寒战史、体重下降及身体其他部位栓塞史。6.以往就诊的检查资料。7.居住环境、工作环境、经济状况、精神压力等。,护理评估,二、身体状况：全身感染、全身栓塞和心脏变化。（一）全身感染：菌血症持续存在，可累及全身组织。发热：为最常见症状。急性者体温高且难控制；亚急性为弛张热，不超过39.贫血：感染抑制骨髓造血功能。杵状指：20%-40%患者在晚期出现。脾大：50%-70%。,护理评估,（二）全身栓塞：1/3为首发症状。脑栓塞：神经系统损害。肾栓塞：疼痛、血尿、蛋白尿，肾衰竭。脾栓塞：左上腹疼痛、左肩胛部疼痛、少量左侧胸膜渗出。冠状动脉栓塞：心肌缺血。四肢动脉栓塞：疼痛、皮肤苍白、发冷。肠系膜动脉栓塞：腹痛。,护理评估,（三）心脏变化：心衰最常见。,护理评估,（四）体征心脏杂音：病理性杂音。周围体征：微血管炎或微血栓形成。,瘀点指（趾）甲下线状出血Osler结节Roth斑Janeway损害,护理评估,Osler结节：在指和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节；,指（趾）甲下线状出血,Jeneway损害：为手掌和足底直径14mm的出血性红斑，主要见于急性者。,Roth点：为视网膜的卵圆形出血斑，中心呈白色,三、辅助检查,1.血培养最重要的诊断方法。指征：不明原因持续发热1周、且有基础心脏疾病或心脏手术史。注意：反复多次采血使用抗生素前24-48h至少3次，每次取血10-15ml。2.尿液检查：可见镜下血尿和轻度蛋白尿，肉眼血尿提示肾梗死。,护理评估,3.血常规检查：进行性贫血4.免疫学检查：激活免疫系统。5.超声心动图：赘生物。6.其他：X线、心电图等。,护理评估,三、辅助检查,四、心理-社会状况,1.病人：脆弱、悲观甚至绝望不合作、拒绝治疗等；2.家属：无能为力、焦虑、痛苦；经济压力等。,护理评估,1.体温过高：与感染有关。2.心输出量减少：与疾病晚期心力衰竭有关。3.营养失调：低于机体需要量与发热、能量消耗和摄入不足有关。4.潜在并发症：栓塞和梗死、脾大、贫血、肾衰竭、脑栓塞。5.焦虑与缺乏诊断、治疗及预后的相关知识等有关。,常见护理诊断/问题,目标：（1）有效控制感染症状；（2）心功能改善；（3）营养状态改善；（4）及时发现潜在并发症；（5）术后恢复顺利；（6）焦虑程度减轻。,计划与实施,一、维持机体正常体温1.观察体温计皮肤黏膜变化：每4-6h测量体温。2.正确采集血标本（1）告知采血目的及注意事项；（2）未经治疗的亚急性患者第1天，每隔1h采血1次，共3次；如次日未见细菌生长，重复采血3次后治疗；已经使用抗菌素者，停药2-7天后采血。,计划与实施,一、维持机体正常体温2.正确采集血标本（3）急性患者入院后立即采血，3h内每隔1h采血1次，共3次后开始治疗。3.高热者卧床休息，注意病室温度与湿度。,计划与实施,二、加强营养支持1.进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食；2.补充足够的水分及适量矿物质；3.必要时遵医嘱予白蛋白、丙种球蛋白、全血/血浆输入。,计划与实施,三、药物治疗及护理1.抗生素应用首选青霉素大剂量、长疗程（4-8周或以上），可联合用药，伴真菌感染时用两性霉素B。2.改善心功能：强心药、利尿剂、血管扩张剂应用。,计划与实施,四、手术治疗及护理目的是清理感染灶、清除赘生物及相连组织，切开脓肿；修复瓣膜、闭合缺损等。1.术前护理：见二十七章。2.手术时机及手术指征心力衰竭是最重要的指征。（1）经充分使用抗菌素，但血培养反复阳性、赘生物10mm；（2）严重瓣膜毁损或缺损致严重反流导致心衰；（3）主动脉瓣受累致房室传导阻滞；,计划与实施,四、手术治疗及护理2.手术时机及手术指征心力衰竭是最重要的指征。（4）真菌性心内膜炎明确瓣膜穿孔；（5）主动脉受累，出现假性动脉瘤；（6）因感染性心内膜炎致人工瓣膜功能障碍；（7）先天性心脏病如室缺、法洛四联症、肺动脉口狭窄等。,计划与实施,3.手术方法瓣膜成形术及瓣膜置换术。（1）二尖瓣病变：成形术。清除感染组织后，采取自体心包修复、瓣叶缝合或瓣膜置换术。,计划与实施,3.手术方法瓣膜成形术及瓣膜置换术。（2）主动脉瓣病变：常伴周围脓肿，需行瓣膜置换术。瓣周脓肿：损伤主动脉瓣环和二尖瓣前叶；瓣上脓肿：向主动脉壁外膨出，形成假性动脉瘤，有大出血危险清除感染组织后修补主动脉壁缺损。,计划与实施,动脉壁完整,动脉壁破裂，形成血肿并被纤维组织包裹,动脉内膜撕裂，血液进入内膜与中膜间形成瘤体,计划与实施,3.手术方法瓣膜成形术及瓣膜置换术。（2）主动脉瓣病变：常伴周围脓肿，需行瓣膜置换术。主动脉根部脓肿：最严重。累及瓣叶、瓣环和升主动脉甚至心脏支架结构清除病灶后行主动脉根部置换术，并移植左右冠状动脉。,计划与实施,3.手术方法瓣膜成形术及瓣膜置换术。（3）三尖瓣损害：多局限于瓣叶，应做瓣膜成形术。4.术后护理见第二十七章5.手术合并症瓣周漏、室间隔再通、肺部感染、肾衰竭等。,计划与实施,五、并发症的观察及护理,1.巨大赘生物者绝对卧床休息，防止赘生物脱落。2.观察栓塞征象：神志、瞳孔、肢体活动情况、皮肤温度等。（1）肺栓塞：胸痛、气急、发绀及咯血；（2）肾栓塞：腰痛、血尿；,计划与实施,（3）脑栓塞：神志、精神异常，失语、吞咽困难、肢体工作障碍、瞳孔大小不等、抽搐、昏迷；（4）外周动脉栓塞：突发剧烈疼痛、皮肤温度下降、动脉搏动消失。,计划与实施,六、心理护理,1.真挚的同情心和热心；2.帮助解决实际困难；3.减轻心理压力，调动积极性。,计划与实施,七、健康指导1.疾病知识指导讲解疾病病因与发病机制，致病菌入侵途径、抗生素治疗意义；有创操作前预防性使用抗菌素。2.生活指导保暖、营养、预防皮肤及上呼吸道感染。3.病情自我监测指导监测体温；规律服药并观察药物反应；心衰征象观察、栓塞征象观察；定期复诊。4.制定合理食谱。,计划与实施,1.学会自测体温和降温促进舒适的方法；2.了解抗生素的作用、副作用和使用注意事项；3.心功能改善；4.能够选择合适的食物；5.术后康复过程顺利；6.医患关系和谐，主动表达内心感受配合治疗及护理；7.能叙述疾病和保健知识。,护理评价,女性，26岁。超声诊断为动脉导管未闭8年，因发热14天入院，查体：T38.7，P106次/份，R24次/分，BP110/70mmHg,心脏听诊心尖部出现2/6级收缩期吹风样杂音，脾大。考虑为感染性心内膜炎。（1）确诊该病最有意义的辅助检查是什么？（2）感染性心内膜炎患者出现的体征主要有哪些？,案例分析题,男性，30岁。风心病主动脉瓣狭窄10年，近3周出现乏力不适。查体：皮肤少量瘀点，主动脉瓣区有收缩期和舒张期杂音，脾可触及。血红蛋白80g/L，诊断为风心病合并感染性心内膜炎。