腹部损伤本科唐卫中

广西医科大学第一附属医院 结直肠肛门外科唐卫中 教授,自我介绍,唐卫中：男，42岁，教授，博士研究生学历，硕士生导师，主要从事结直肠肿瘤的临床诊治及分子生物学研究和医疗管理。专长：结直肠肿瘤的腹腔镜外科治疗及研究。发表专业论文三十余篇，获得广西科技进步二、三等奖各一项，目前担任广西医科大学第一附属医院医务部部长、结直肠肛门外科副主任，担任广西医学会腹腔镜-内镜分会副主任委员、广西医学会普外分会常委、广西普外分会结直肠肛门学组副组长，广西抗癌协会常委、广西中西医结合外科分会常委。,病 例,黄，女，35岁，“因车祸伤15分钟，急救车送入院”，查体：神清，P100次分，R 25次/分，Bp 80/50mmHg , T 37.6，腹肌稍紧，有压痛，反跳痛（+），发现左侧胸部畸形，皮肤多处皮损和淤斑 , 化验：12.3109/L, Hb75g/L问题: 如果您是首诊医生 (1) 病人目前的诊断? (2)为进一步明确诊断，还需做哪些检查? (3)您的治疗措施?,您想知道该病人最后的结果吗？,感染肿瘤畸形其它性质（梗阻，血管，结石、内分泌）,外科学范畴,损伤,体表损伤：烧伤，冷伤，咬伤等颅脑损伤胸部损伤腹部损伤：脾，肾，肝，胃，结肠泌尿系损伤运动系统损伤：骨、关节、神经等,战 争(war),交通事故(traffic),2010年全国交通事故情况,2010年，全国共发生道路交通事故 219521起，造成65225人死亡、254075 人受伤，直接财产损失9.3亿元,2011上半年全国交通事故情况,2011年上半年，全国共发生道路交通事故 91811起，造成25864人死亡、106370 人受伤，直接财产损失4.4亿元,广 西,2010年广西交通事故4351件、死亡2342人、 受伤5189人、直接经济损失1606万元 交通安全状况近年最好 今年上半年交通事故1954件、死亡955人 受伤2334人、直接经济损失788万元,外科学第三十八章P385,腹部损伤,Abdominal injuries,腹部损伤的定义？腹部受各种致伤因子作用而发生的组织破坏和功能障碍称为：,腹部损伤 (Abdominal injuries),第一节 概述(Outline),分类和病因(classification and etiology)临床表现(clinical manifestations)诊断(diagnosis)治疗(treatment),贯通伤 穿透伤 盲管伤 开放性 非穿透伤 单纯腹壁伤 闭合性 腹腔脏器伤 医源性,分 类(Classification),腹部损伤,Abdominal injuries,病 因(etiology) 开放性(open)： 多由枪弹、利器等所致 闭合性(closed)：多由碰撞、冲击、挤压、 坠落、殴打等所致常见内脏损伤依次是：脾、肾、肝、胃、结肠、胰、十二指肠、直肠,腹壁挫伤：局部肿痛、压痛、皮下瘀斑 出血(bleeding)：（肝、脾等实质性器官） 面色苍白、脉细数、休克 腹胀 腹痛及腹膜炎表现轻,临床表现(Clinical manifestations),(Abdominal wall contusion),腹膜炎(Peritonitis)：（胃肠、胆囊等空腔脏器） 胃肠道症状恶心、呕吐、呕血、黑便等 腹膜刺激腹痛（强弱依次：胃液、胆汁、胰液肠液血液等） 腹胀 感染表现全身性 出血症状较轻,临床表现(Clinical manifestations),体征(Signs)腹膜刺激征(Peritoneal irritation) 全腹部压痛、反跳痛和肌紧张移动性浊音(Shifting dullness)闭合性损伤伴腹内液体多者空腔脏器破裂，肝浊音界消失肠鸣音减弱或消失(Weakening or disappearance of bowel sounds)全腹腹膜炎腹内出血量大，肠鸣音亦减弱或消失气腹(Pneumoperitoneum)直肠指检(Digital rectal examination),腹部损伤的临床表现,腹部损伤的诊断,病因(cause)病史(history)临床表现(clinicalmanifestations)辅助检查(laboratory examinations),诊断步骤一 有无内脏伤? - whether? 详细了解受伤史：时间、地点、伤情等 观察生命体征：脉搏（P）、呼吸（R）、 体 温（T）、血压（Bp） 全面重点的体格检查：腹痛部位、程度及范围 必要的化验检查：血尿 常规、血尿淀粉酶等, 有下列情况者应考虑有腹内脏器损伤 1 早期出现休克 2 持续进行性腹部剧痛伴胃肠道症状 3 呕血、便血和血尿 4 明显的腹膜剌激征 5 腹部有移动性浊音 6 直肠前壁有压痛，波动感或指套有血 7 有气腹,二 哪类脏器损伤？- which? 以内出血为主： 实质器官损伤 以腹膜炎为主： 空腔脏器损伤（1）排尿困难血尿： 泌尿系损伤（2）恶心呕吐便血气腹： 胃肠道损伤（3）有膈膜刺激征： 上腹部肝脾损伤（4）低位肋骨骨折： 可能肝脾破裂,三 是否有多发性损伤？-whether? (1) 腹内某一脏器多处破裂? (2) 腹内有一个以上脏器损伤? (3) 合并腹部以外脏器损伤? (4) 腹部以外损伤累及腹内脏器?诊治中应强调全局观点，避免漏诊，防止严重后果,开放性损伤应重视：（1）穿透伤出入口可能不在腹部（2）穿透伤出入口与伤道不呈一直线（3）腹膜未穿而可能有内脏损伤（腹壁切线伤）（4）伤口大小与伤的程度不成正比,四 辅助检查(laboratory examinations)1腹腔穿刺术（paracentesis puncture） 和诊断性腹腔灌洗术（ diagnostic peritoneal lavage, L）：,a、a脐水平线与腋前线交界点,b、b脐与髂前上棘连线中外1/3交界点,PP穿刺点：,穿刺液判断抽出为不凝固血液，则为实质性器官损伤或血管伤炎性液体，应疑胃肠道伤常规做细胞计数、分类、涂片、淀粉酶注意事项肠麻痹、腹胀明显的病人慎用膀胱排空，最好选用腰椎穿刺针如某一象限穿刺阴性，则可多处多次再选点穿刺B超引导下穿刺可提高阳性率如均为阴性，又高度怀疑腹内器官损伤者，可改行腹腔灌洗术,DPL：脐上腹部正中线上穿刺置管， 注入5001000cm生理盐水。 DPL阳性指标： 血液、胆汁、胃肠内容物、尿液镜下RBC100109/L WBC0.5109/L淀粉酶大于100索氏单位镜下找到细菌,2 B超：肝、脾、肾确诊率达90% 腹腔积液，每1cm液平段相当于500ml积液3 X线(X-ray)： 胃肠道穿孔：膈下游离气体 肝脾破裂： 肋骨骨折 膈肌抬高 腹膜后血肿：腰大肌影消失,线检查 :双膈下均可见镰刀状透亮影,4 CT：对肝脾胰肾等实质性器官损伤有意义判断损伤的严重程度高精确地判断实质器官裂伤、血肿判断腹腔内的血块和出血量提供高度可靠的腹内及腹膜后的损伤情况,5 诊断性腹腔镜(Diagnostic laparoscopy):,探查指征 (exploration indications)血压、脉搏正常，受伤时间短者、或血压轻微降低 (收缩压 90mmHg)，脉率稍快 (90 - 100次 /分 )，经快速输液后血压和脉率恢复正常并稳定者腹腔穿刺抽出少量不凝血者,6 其它：选择性血管造影对实质性器官出血诊断有 帮助 磁共振胰胆成像（MRCP）: 胰腺损伤 放射性核素扫描：已少应用,腹部损伤诊断时应注意的几个问题,边治疗边诊断迅速的全身检查和伤情的评估维持生命体征稳定只要肯定有内脏损伤且有生命体征变化即应尽早行剖腹探查不能肯定诊断，尽可能留院观察，不宜叫病人回家临床检查难以排除腹内脏器伤的病人，可作诊断性剖腹探查术或腹腔镜探查手术,腹部损伤的诊治程序,（Diagnosis and treatment program）,腹部闭合损伤(intra-abdominal trauma),ABC支持,体检、胸腹片、骨盆片,DPL,床边BUS,镜下（+）/或（）,抽吸（+）,明显血腹,无血腹,剖腹探查,考虑其它原因休克,进一步处理,血液动力学不稳定病人的诊治程序(hemodynamic unstability),(airwaybreathingcirculation),腹部闭合损伤(intra-abdominal trauma),ABC支持,体检、胸腹片、骨盆片,腹部CT,腹腔积液、 无 脏器损伤发现,明显血腹、实质性脏器损伤严重,空腔脏器损伤,明显血腹、但无实质性脏器损伤严重,实质性脏器损伤，少量血腹,DPL,观察,WBC0.50109/L,WBC0.50109/L,剖腹探查,病情恶化、血液动力学不稳定,观察,血液动力学稳定病人的诊治程序(hemodynamic stability),(abdominal exploration),(airwaybreathingcirculation),适应证(indications ) 无法确定是否有腹内脏器损伤者 确诊为轻度单纯实质性脏器损伤，生命体征稳 定或轻度变化，尚可控制,腹部损伤的治疗非手术治疗,Non-surgical treatment,不能确定有否内脏伤?严密观察 1 测 BP,P,R，T 1次/15-30分 2 检查腹部体征 1次/30分 3 测RBC,HB和红C压积，WBC 1次/30-60分 4 必要时重复诊断性腹穿或腹腔灌洗,观察期注意事项:,“三不”,不注射止痛针,不随便搬动患者,不给饮食,观察期间处理:1 解除气道梗阻建立输液通道，输血，扩容防休克2 广谱抗菌素防治感染 3 禁食，胃肠减压疑有空腔脏器破裂或腹胀4 营养支持5 放置导尿管，观察有无血尿，记录尿量 6 开放性创伤或大肠伤，应注射破伤风抗毒素7 濒死、危重腹部伤，有腹内大出血、休克不能搬动者，可在急诊室手术抢救，可争取时间,腹部损伤治疗手术治疗(surgery),剖腹探查指征(indications for laparotomy) 1 腹痛,腹膜刺激征进行性加重或范围扩大 2 血压（BP）稳定不稳定下降 3 全身情况有恶化趋势,口渴,烦燥,脉快,T、WBC 4 肠鸣减少,消失或明显腹胀 5 腹穿阳性：气体、不凝血、胆汁、胃肠内容物 6 RBC或Hb进行性下降 7 膈下游离气体 8 胃肠出血不易控制 9 经抗休克治疗不好转或继续恶化,手术治疗基本原则 麻醉(Anesthesia)：气管插管全麻 切口(Incision)：就近切口 便于探察 原则(principles) : 先止血后修补,Basic principles,腹腔内出血探查方法 (Intra-abdominal hemorrhage exploration methods) 1 根据受伤史和体征确定 2 凝血块集中处 3 猛烈出血,一时无法判明出血来源而失血危 及生命时用手指压迫主动脉穿过膈肌处,暂 时控制出血, 争得时间补充血容量,再查明 原因止血,空腔脏器的探查:,破口部位 ：大网膜移行方位 纤维蛋白或炎症集中处,(Break area),情况不明时探查顺序,肝脾肾-膈肌,胃十二指肠1部,小肠、大肠及其系膜,盆腔脏器,胃后壁和胰腺,切开后腹膜探查十二指肠2、3、4段,手术后处理与并发症观察,胃肠减压(decompression)记录每日液体出入量(Daily fluid intake and output record)防止休克(prevent shock)补充液体和防治电解质紊乱 (fluid and electrolyte disorders prevention)抗生素防止感染(antibiotics to prevent infection),第二节常见内脏损伤的 特征和处理,脾破裂(spleen rupture)发病率：最常见 开放损伤时为6%，闭合性损伤时为25% 中央型破裂（破在脾实质深部） 分型 被膜下破裂 （破在脾实质周边） 真性破裂（实质破裂累及被膜）85,脾损伤分级（第六届全国脾外科学术研讨会）,脾破裂治疗 脾切除 脾部分切除 脾修补（可腹腔镜下） 生物胶粘合止血保脾手术，在儿童中较为肯定,成人需进一步研究,手术方式,非手术治疗：,治疗原则: 抢救生命第一,保脾第二,手术治疗:, 延迟性脾破裂（二周以内） OPSI脾切除术后凶险性感染（ Overwhelming postsplenectomry infection ）指发生于脾切除后的暴发性细菌感染，起病突然，病程特点为迅速演变为休克、低灌注及多器官功能障碍。,肝破裂(liver rupture) 占腹部损伤15-20，右肝左肝 中央型破裂（破在肝实质深部） 分型 被膜下破裂 （破在肝实质周边） 真性破裂（实质破裂累及被膜）损伤特点： 1 可能有出血并胆汁流入腹腔,腹痛和腹膜 剌激征较脾破裂明显 2 血液可通过胆系进入肠道出现呕血和黑粪,肝破裂治疗,非手术治疗适应症 血流动力学稳定或经补充血容量后维持稳定无明显腹膜炎体征CT评估肝损伤一般在级（分级见书）无其它需手术治疗的腹内或腹膜后脏器损伤不需要与肝损伤有关的大量输血,肝破裂治疗手术目的: 彻底清创、确切止血、不留死腔、消除 胆漏、充分引流手术处理（阻断肝门：正常人可达30min，肝硬化在15min内） 清创修补 介入治疗 肝动脉结扎术：有肝病者宜慎重手术方式 肝切除术 肝填塞和有计划的再手术： 肝血管修补术,近年重视,胰腺损伤(Pancreatic injury) 占腹部损伤1-2%,死亡率高达1020%诊断要点： 1 上腹部直接暴力史，如急刹车 2 局限性腹膜炎、弥漫性腹膜炎、假性囊肿 3 腹穿液和血、尿液淀粉酶升高 4 B超，CT （MRCP，ERCP） 小的损伤易漏诊，凡探查胰腺附近有血肿时应切开探查,不能因发现大血管损伤而忽视对胰腺检查,例 ,女 ,45岁。自行车跌伤 5小时 ,平扫示 :胰体部见 4.8cm3.4cm大小的高密度圆形影 ,胰周、肝肾间、脾周低密度。手术见胰包膜下 8cm 10cm大小血肿,胰腺损伤治疗手术治疗原则：清创、止血、控制胰液外漏及处理合并伤 胰体部分破裂主胰管未断胰腺对端吻合术 体尾部断裂者胰腺远端切除及引流术 头颈部断裂胰腺空肠吻合术 严重胰头损伤十二指肠憩室化手术,术式,术后处理预防胰瘘留置引流，不应过早拔除(1周)营养支持TPN(Total parenteral nutrition 全肠道外营养；静脉高营养),胰腺损伤,十二指肠损伤(duodenal injury) 特点：损伤少见，常发生二、三部损伤在腹膜内，有腹膜炎易诊断损伤在腹膜后，早期无明显表现易漏诊危险性：死亡高达10-27.824h手术死亡率5-11% 24h手术死亡率40-50%,十二指肠损伤诊断有下述情况者可供给诊断: 右上腹或腰部持续性疼痛,阵发加剧,右肩或右睾放射 上腹明显固定压痛，右腰部有压痛 直肠指检时可在骶前扪及捻发感 腹部体征相对轻微而全身情况不断恶化 血清淀粉酶升高 平片见右肾及腰大肌轮廓模糊, 腹膜后花斑状改变 (积气)并逐渐扩展 胃管内注入水溶性碘剂可见外溢 手术见十二指肠附近腹膜后有血肿,组织染黄/肠系膜 根部捻发感,十二指肠损伤治疗 单纯修补术 带蒂肠片修补术 损伤肠段切除吻合术端端吻合术胰十二指肠切除术 十二指肠憩室化手术 浆膜切开血肿清除术 (粘膜完整者)注意事项：附加减压措施（胃、腹腔引流）,手术方式,胃损伤(stomach injury) 胃管引流物血性,空腔脏器破裂症状和体征 胃修补术 胃大部切除术,手术方式,