乳腺疾病的超声诊断

乳腺疾病的超声诊断,中心医院超声科2014-07,前言,乳腺癌的发病率近50年来在全球呈上升趋势，其诊治已成为一个引起全球关注的重要临床课题。与乳腺钼腺靶摄影相比，超声声像图对乳腺肿块形态学特征显示得更为清晰，诊断信息丰富，临床应用十分广泛。对每一名超声医师来说，如何在临床工作中提高乳腺癌超声诊断的准确性，始终是备受关注的问题。,乳腺解剖,中央部乳头 乳头周围色深的区域乳晕乳房内含有蜂窝状脂肪组织和1520个乳房小叶每个小叶有一总导管输乳管，以乳头为中心呈放射状排列，至乳头的基底部呈壶腹样膨大输乳窦，在乳头尖端处变细输乳孔，开口于乳头,乳腺解剖,胸部的浅筋膜包裹整个乳房乳腺囊乳腺囊伸入各小叶之间形成小叶间隔乳房悬韧带或库柏氏(Coopers)韧带,乳腺解剖,A：导管B：小叶C：输乳管D：乳头E：脂肪F：胸大肌G：胸壁、肋骨 A：正常导管上皮细胞 B：基底膜 C：导管腔,乳腺解剖,1皮肤 2皮下脂肪层 3腺体层 4乳腺后间隙 5胸壁肌层,乳腺解剖,乳腺解剖,女性不同生理时期正常乳腺超声图,女性乳腺的图像在个体间有很大的差异性，即使是同一人在不同阶段乳腺图像也不同,中央区腺体随着年龄的增长逐渐减少,15岁,女性不同生理时期正常乳腺超声图,青春期女性乳腺纤维组织较多因而腺体回声细密,女性不同生理时期正常乳腺超声图,妊娠期女性乳腺显著增生,女性不同生理时期正常乳腺超声图,哺乳期，腺体层明显增厚，中央区乳腺导管显著扩张。,女性不同生理时期正常乳腺超声图,老年期乳腺逐渐脂肪化,乳腺疾病常见症状,乳 房 疼 痛 被认为是与月经周期相关的正常改变 乳痛 69的女性经历过 乳痛+肿块 50%乳腺门诊患者中出现 近期乳痛 23工作女性和77的普查人群经历过,炎 症 剧痛和触痛囊性增生 胀痛且有周期性，经前重经后轻乳房肿瘤 良性病变多由激素活性引起 乳癌以乳痛为惟一症状的仅占7,乳腺疾病常见症状,乳腺疾病常见症状,疼痛与非疼痛 活检未发现组织学差异 免疫组化 白介素6、白介素1和肿瘤坏 死因子的表达无显著性差异,乳腺疾病常见症状,23女性为周期性 平均年龄34岁 月经前37天敏感性加强 有不适和沉重感 影响外半乳腺13女性为非周期性 年龄较大 平均43岁 可有持续性或随机性 14被描述为灼痛或牵拉痛有人认为小结节形成可能与乳痛有关 导管扩张程度与疼痛的严重程度相关,乳腺肿块,显性肿块 持续贯穿整个月经周期 乳癌 质硬、不规则、边界不清楚、结节感、活动度小、固定 纤维腺瘤 圆形、光滑、活动度大、易滑脱移位、有跳跃现象 急性炎症 局部压痛 浅表脓肿 可及搏动感 囊性增生 多为两侧发病或一侧轻一侧重有散在大小不一的 颗粒状结节或片状隆起边界不清，与皮肤无粘连,乳腺肿块,乳腺癌,在非妊娠和非哺乳期，自乳头内流出液体属病理溢液。原因内分泌失调、炎症、增生性疾病、良恶性肿瘤等。乳腺疾病患者约3发生乳头溢液哺乳期 乳汁分泌呈乳白或微黄色鲜红血性溢液 多见于乳管内乳头状瘤或乳头状癌棕褐色 多见于乳管内乳头状瘤或囊性增生黄色或黄绿色 常是囊性增生,乳 头 溢 液,血性溢液亦多为良性肿瘤其次为非肿瘤性病变 非血性溢液多为非肿瘤性病变其次为良性肿瘤癌在两种溢液中皆少见，在血性溢液中所占比例约为非血性溢液的3倍良性肿瘤几乎皆为导管内乳头状瘤约6.2的乳头溢液具有癌的可能,乳 头 溢 液,溢液有量的区分多者似哺乳乳腺，少者难以评价 以下标准可做为参考使用： +：不用挤压、自然流出 +：轻压时丝状喷出 +： 强压流出2-3滴 +-：强压时勉强可见 ：压迫亦不见溢液,乳 头 溢 液,受检者常规采用仰卧位同侧手臂置于头部上方乳房较大者可在检查侧的肩膀下垫一枕头如果肿块只有在直立姿势容易摸出，可以采用坐位接受检查乳房超声检查宜放足量的耦合剂尤其是乳头附近,乳腺超声检查的技术要点,仪器的选择,宜选用宽频电子聚焦探头 近场频率1013MHZ 远场频率5MHZ 中心频率7MHZ或更高 穿透深度达5cm,检查前仪器调节的参数 增益、动态范围、焦距、视野等 以皮下脂肪组织为准，使其呈现为中等灰色 否则有可能把实质病灶误诊为囊肿（对比度过高）或把囊肿误诊为实性病灶,仪器的选择,探头太用力 细小病灶变得不明显 血流信号不易显示 探头用力太轻 探头与皮肤之间容易造成阴影,检查手法,检查手法,复合扫查式 -放射状扫查与纵横扫查相结合的方式 可疑病灶二个垂直的切面或 更多的切面予以显示 使其具有可重复性,检查乳头及乳晕后部位适当加压 增加耦合剂 将探头放于乳头旁,使超声束以锐角进入乳晕后区,检查者可以使用另一只手在探头的对面推压 以使图像显示更佳.,检查手法,进行一系列横断面或矢状位的扫查尤其要仔细观察cooper韧带走行可通过韧带走行的中断来识别微小肿瘤,检查手法,正常coopers韧带,中断的coopers韧带,中心区 乳头30mm，厚16mm左右外 区 30mm边缘，厚10mm左右象限法 四个象限，乳晕区钟点法 112点,乳腺超声分区,“时钟”法描述以乳头为参考点 病灶大小应记录最大的长度、宽度和高度 钟表法 四象限法 距乳头和距皮肤的距离 定位乳房内任何部位的病灶,乳腺超声分区,乳腺超声分区,乳腺超声分区,乳腺腺体均匀回声,病变的描述内容和规范用语,乳腺腺体不均匀回声,病变的描述内容和规范用语,乳腺肿块的形状圆形或椭圆形大部分为良性种瘤不规则状几乎为恶性肿瘤,病变的描述内容和规范用语,乳腺肿块的形状叶状 大叶状常为良性肿瘤 微小叶状常为恶性种瘤,病变的描述内容和规范用语,乳腺肿块的边缘 清楚的、平滑的、不清楚的、微小叶状 不规则的、锯齿状的、角状边缘或针状突出,病变的描述内容和规范用语,乳腺肿块的边缘描述可用两种形容词表示（1）不清楚且不规则的（2）不清楚但是平滑的（3）清楚但是不规则的（4）清楚且平滑的,病变的描述内容和规范用语,回声高低是与邻近组织回声相比较而言 邻近组织即脂肪或乳房纤维腺体组织 绝大部分实性肿瘤与纤维腺体组织比较时， 均为低回声,病变的描述内容和规范用语,乳腺肿块内部回声 均匀的、非均匀的 良性肿瘤 均匀的 恶性肿瘤 不均匀的低回声,病变的描述内容和规范用语,肿块形状随着压力而改变,内部回声形态受到压力表现为更加均匀很可能为良性 但不随压力而形状改变的肿瘤不能断言为恶性,病变的描述内容和规范用语,乳腺肿块后方表现衰减、增强、无变化,病变的描述内容和规范用语,乳腺肿块后方表现衰减、增强、无变化 双侧侧方声影常为良性肿瘤 衰减或单侧侧方较宽声影可能为恶性肿瘤 若为后方增强不能判读良恶性,病变的描述内容和规范用语,有的不是恶性肿瘤，也会看到后方衰减 如库伯韧带、癍痕、钙纤维化组织、异物等,病变的描述内容和规范用语,库伯韧带后方回声衰减,纤维瘤钙化 后方衰减,病变的描述内容和规范用语,钙 化 点 常为恶性种瘤的特征之一 较小时后无声影，较大的钙化点可有声影恶性钙化： 大小不一 形态各异 细线状、分支状 5个以上是成簇状、节段性或楔形分布微小钙化在乳腺癌不同病理类型中的分布是不同的 多见于导管内癌和浸润性导管癌,病变的描述内容和规范用语,乳腺内密集点状钙化恶性钙化,良性钙化： 杆状（导管扩张） 爆米花样（纤维腺瘤） 蛋壳样（如囊肿）,病变的描述内容和规范用语,二维声像图乳腺良恶性鉴别诊断表,纵 横 比 纵横比大于1时可能为恶性,乳腺病变的描述内容和规范用语,纤维腺瘤长轴平行于腺体方向生长，浸润性导管癌 纵向浸润性生长（纵/横1）,纵 横 比,乳腺病变的描述内容和规范用语,平行,不平行,纵 横 比,乳腺病变的描述内容和规范用语,纵 横 比,乳腺病变的描述内容和规范用语,这是一组左乳内上象限肿块的连续切面图。恶性肿块中也不乏平行方位。显示乳腺癌的“异质性”，即不同病灶大体形态差异很大，不同切面形态亦有很大差异，在诊断中有重要意义。,乳腺导管扩张 轻度均匀扩张 扩张伴局限性占位 导管内结构紊乱 后二者往往是肿瘤直接征象 导管均匀扩张则是间接征象 前二者往往是非特异性表现 导管内结构紊乱与导管内癌有相关性,乳腺病变的描述内容和规范用语,导管内乳头状瘤,乳腺病变的描述内容和规范用语,双乳导管扩张,乳腺病变的描述内容和规范用语,皮肤增厚、凹陷、不规则，皮下组织水肿,乳腺增生症病理、临床表现 乳腺增生症是非炎症非肿瘤的乳腺良性疾病，名称很多，如囊性增生症、囊性乳腺病、乳腺小叶增生病、乳腺腺病等。多见于3040岁妇女，由于卵巢功能发生紊乱，黄体素分泌减少，雌激素相对增多，而引起的乳腺的导管及小叶上皮随月经周期而发生增生及复原。,乳腺疾病超声诊断,乳腺疾病超声诊断,临床表现 为月经来潮前34天，乳房一侧或两侧出现间歇性胀痛，扪及多个大小不等的结节，有压痛，月经过后，症状缓解。,乳腺增生超声图像表现 乳腺增生症的超声表现为两侧乳腺轻度对称性增大，腺体结构紊乱，回声弥漫性增强，分布不均，呈条样或斑片样改变，当形成囊性扩张时，乳腺内部可见大小不等的结节状低回声或囊肿。,乳腺疾病超声诊断,急性乳腺炎病理、临床表现 急性乳腺炎是乳腺急性化脓性感染，多为产后哺乳期妇女。往往发生在产后34周。发病原因主要为乳汁淤积和细菌入侵。发病初期表现为乳房疼痛、局部红肿、发热，后在短期内形成脓肿，常伴有腋窝淋巴结肿大。,乳腺疾病超声诊断,乳腺炎超声表现 声像图表现为腺体增厚，内部回声不均，边界不规则，模糊不清，回声增强，形成不均质增强团块，如形成脓肿，内部可见不规则的无回声区，边界厚而不光滑。时间长者形成强弱不均的镶嵌样改变。CDFI示肿块周边及内部呈点状散在血流信号。,乳腺疾病超声诊断,急性乳腺炎声像图,乳腺疾病超声诊断,左乳脓肿超声声像图,急性乳腺炎超声声像图,乳腺囊肿声像图表现边清壁薄类圆形无回声，后方回声增强侧方声影,乳腺疾病超声诊断,乳腺腺病纤维腺病声像图与囊性增生相似，但经手术病理证实的纤维腺病声像图上多为实性低回声小肿块，而囊性增生以多发囊肿、囊肿与实性肿块并存，或实性低回声小肿块多见。局限性腺病可为质地较硬的肿块，与周围组织分界不清，易误诊为乳腺癌。,乳腺疾病超声诊断,乳腺腺病,乳腺疾病超声诊断,乳腺导管内乳头状瘤声像图是发生于乳腺导管上皮的良性肿瘤，分中央型和周围型，多数人以乳头溢液为临床表现。本病常被称之为“癌前期病变”，必须予以高度重视。,乳腺疾病超声诊断,乳腺疾病超声诊断,导管乳头状瘤,乳腺疾病超声诊断,乳腺纤维腺瘤 病理、临床表现 乳腺纤维腺瘤是乳腺小叶内纤维组织和腺上皮组织增生所形成的良性肿瘤，与雌激素过多刺激有关。常见于年青妇女。临床上一般没有明显症状。纤维瘤好发于乳房外上象限，有包膜，呈卵圆形，表面光滑，质地坚韧，边界清楚，与皮肤及周围组织没有粘连，触之有滑动感，切面色灰白，有光亮，肉眼常见到许多排列不整齐的裂隙。,乳腺疾病超声诊断,乳腺纤维瘤超声表现 声像图特征表现为肿瘤呈圆形或椭圆形，瘤体较大时呈分叶状，边界光滑完整，大部分有包膜，部分肿瘤周边缺乏清晰的界面。内部呈低回声，多数较均匀。肿瘤后方多数回声增强，有侧方声影。CDFI多数无血流或少血流型。,乳腺疾病超声诊断,乳腺纤维瘤,乳腺疾病超声诊断,乳腺纤维瘤钙化,乳腺疾病超声诊断,分叶状乳腺纤维瘤,乳腺疾病超声诊断,乳腺脂肪瘤,乳腺疾病超声诊断,乳腺假体植入主要看假体渗漏、破裂、感染、包膜挛缩及纤维化改变,乳腺疾病超声诊断,乳腺假体植入主要看假体渗漏、破裂、感染、包膜挛缩及纤维化改变,乳腺癌女性健康的杀手,阿桑、奥黛丽赫本、陈晓旭,Breast Cancer,乳腺癌女性健康的杀手,不规则,毛刺状,或成角的边界,乳腺癌异质性-超声难点,管中窥豹只一斑，叶落难断已秋天。是峰是岭横侧看，超脱物外也非仙！,乳腺癌概述,乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，其发病率呈明显上升趋势发病年龄多在4060岁，其病因仍不太清楚乳腺癌的治疗方法和预后主要取决于肿瘤的早期发现、早期诊断乳腺肿瘤血管在诊断、判断预后、了解术前化疗效果等方面有重要的作用,乳腺癌概述,病理、临床表现 乳腺癌是乳腺导管上皮及末梢导管上皮发生的恶性肿瘤。据国内统计，除子宫癌外，乳腺癌占女性恶性肿瘤的第二位。大多发生4060岁、绝经期前后的妇女。早期表现为无痛、单发的小肿块，质硬，表面不光滑，与周围组织分界不清，在乳房内不易被推动。乳腺癌逐渐增大，侵入Cooper韧带，肿块处皮肤往往有凹陷。,乳腺癌概述,随着肿瘤逐渐增大，可出现乳房缩小，变硬，腋下淋巴结肿大，连结成硬结，晚期，肿瘤侵入胸大肌，与之固定，并与皮下组织广泛粘连，形成“桔皮样”外形，并且发生溃破。,乳腺癌临床表现,酒窝征乳腺癌时，如癌块侵入Coopers韧带，使此韧带收缩而失去弹性，可导致癌块表面皮肤凹陷，称“酒窝征”,乳腺癌临床表现,桔皮征,乳腺癌累及乳房浅淋巴管网时，可导致所属范围的淋巴回流受阻，发生淋巴水肿。由于皮肤在毛囊处与皮下组织连结紧密，可见毛囊处出现很多点状凹陷，呈“桔皮样”改变。,乳腺癌病理,A：导管B：小叶C：输乳管窦D：乳头E：脂肪F：胸大肌G：胸壁、肋骨A：正常导管细胞B：导管癌细胞突破基底膜C：基底膜,乳腺癌病理,乳腺癌病理,血管淋巴管受侵犯,乳腺癌淋巴结,方向：向内侧汇集到胸廓内淋巴结；向上汇集到锁骨上下的淋巴结群；向外侧汇集到腋窝淋巴结群及肩胛下群；向深部流向胸肌群。 乳腺任何部位的淋巴液均可引流到腋窝淋巴结。,一般认为，腋窝淋巴结接受乳腺淋巴引流的75%，胸骨旁淋巴结接受20%25%。,乳腺癌分类,乳腺癌组织学分类包括原位癌和浸润癌。浸润癌包括浸润性导管癌、髓样癌、粘液癌、炎性癌和湿疹样癌等。乳腺恶性肿瘤中除乳腺癌外 , 还有少数乳腺间叶组织肿瘤 。最常见的病理类型是浸润性导管癌 , 约占全部恶性肿瘤的 70% 。,乳腺癌分类,原位癌 导管原位癌 小叶原位癌浸润癌 浸润性导管癌 浸润性小叶癌根据Ca主质（即细胞成分）与间质（血管与纤维 结缔组织）的比例不同，分为： 硬癌（间质主质） 髓样癌（主质 间质） 单纯癌（主质=间质）,乳腺癌分类,特殊类型乳腺癌：炎性乳Ca，湿疹样Ca，粘液Ca等,小乳腺癌多呈椭圆形,乳腺癌发生部位,乳腺癌发生部位乳腺癌发生的部位有一定的规律： 外上象限约占 50% 内上象限约占 15% 外下象限约占 10% 内下象限约占 5% 中央区约占 17% 弥漫性约占 3%,病灶多为低回声形态不规则、边界不清、周边可见毛刺或强回声晕肿块可伴后方回声衰减，可出现微小钙化CDFI：肿瘤内血流信号增多，血流形态不规则一个乳腺癌病灶中可能有多种特征性征象并存,乳腺癌超声声像图特点,一、病灶呈实性低回声,乳腺癌超声声像图特点,二、病灶呈不规则分叶状,乳腺癌超声声像图特点,边缘不清楚且不规则，成角边缘或针状突出，恶性的概率相当高。,三、病灶纵横比大于1,乳腺癌超声声像图特点,乳腺癌超声声像图特点,四、病灶边缘针芒样毛刺,五、病灶内部可见砂砾状钙化,乳腺癌超声声像图特点,簇状钙化,点状钙化,六、病灶后方回声衰减,乳腺癌超声声像图特点,七、病灶内可见血流穿入支,乳腺癌超声声像图特点,八、病灶与周边组织粘连,乳腺癌超声声像图特点,乳腺癌超声声像图特点,九、病灶侧腋窝可见淋巴结肿大,十、乳腺体内散在分布点状钙化,乳腺癌超声声像图特点,导管原位癌,其他类型乳癌超声表现,多发生在乳腺中央区。对乳头溢血而乳腺无明显肿块时，注意观察乳头及乳晕周围，及早发现早期导管原位癌。,女性，58岁，乳头溢血，反复查找未见乳房肿块，于乳头内见液性暗区，内壁欠光滑。病理，导管内癌。,女性，56岁，左乳头上方导管扩张，呈无回声，内径1.5mm，其近乳头一端见一等回声肿块，边界欠清，内见多个点状钙化，病理，导管内癌。,浸润性导管癌,其他类型乳癌超声表现,年龄以4060岁为发病高峰。多为低回声或极低回声，实性不匀质肿块后方衰减明显。形态多不规则，大小不等，部分有恶晕征及微粒钙化，血流丰富，呈高速高阻型。无论肿块大小，均可出现腋窝淋巴结转移。,女性，76岁，肿块不均匀低回声，边界清，形态不规则，蟹足样，纵径大于横径，可见沙砾样钙化灶。病理，浸润性导管癌。,肿瘤内血流丰富，查见高速高阻型动脉频谱,PSV=26.7m/s,RI=0.72,髓样癌,其他类型乳癌超声表现,肿瘤呈分叶状或结节状膨胀性生长，纤维含量少，而癌细胞较多，体积较大，淋巴结转移少见。,女性，33岁，左乳头上方肿块，边界清，形态较规则，无包膜，低回声欠均，部分小液区，内部血流较丰富，乳腺后间隙消失。病理，髓样癌。,女性，37岁，左乳外上象限肿块，边界清，分叶状，呈低回声尚均，周边有恶晕征，内部血流较丰富，乳腺后间隙消失。可见侧声影，后方轻度增强。病理，左乳髓样癌。,粘液癌,其他类型乳癌超声表现,肿瘤大小不等，直径约25cm，界限较清楚，质地较软。,女性，33岁，左乳外上象限腺体边缘低回声肿块，边界清，有包膜，形态规则，内回声匀均，无明显血流信号，声像图酷似纤维腺瘤。病理，粘液癌。,女性，41岁，左乳外上象限低回声肿块，边界清，形态较规则，回声欠匀，内见细小液区，CDFI示内部点状血流信号，乳腺后间隙未见异常。病理，粘液腺癌。,浸润性小叶癌,其他类型乳癌超声表现,肿瘤形态多不规则，质地多偏硬，坏死改变、钙化和囊性变少见。,女性，61岁，右乳头上方低回声肿块，形态不规则，周边伴恶性晕征并见粗大血流信号，后方衰减明显。病理，浸润性小叶癌。,女性，40岁，左乳头上方低回声肿块，边界清，形态不规则，蟹足样，乳腺后间隙局部受浸润，后方回声无明显变化。病理，浸润性小叶癌。,恶性叶状肿瘤,其他类型乳癌超声表现,乳腺恶性叶状肿瘤是乳腺纤维腺瘤中纤维组织恶变而形成的一种上皮成分和结缔组织混合的恶性肿瘤。恶性叶状肿瘤可发生于任何年龄的女性 , 但以中年女性为多,平均年龄约45岁。主要临床表现为单侧乳房无痛性肿块,少数伴有轻度刺痛或胀痛。肿瘤生长多缓慢,常有近期生长迅速的病史。查体可见乳房内孤立的圆形或分叶状肿块,表面不平,质地坚韧,界限清楚,活动度好,多数巨大,少数可有囊性感。,恶性叶状肿瘤,其他类型乳癌超声表现,肿块边界清楚 ,形态较规则,有包膜,血流较丰富,恶性叶状肿瘤,其他类型乳癌超声表现,肿块，边界欠清楚,形态不规则伴不规则囊性变,梭形细胞肉瘤乳腺的梭形细胞肉瘤 (spmdle cell sarcoma) 非常少见,大体表现较为相似,均表现为灰白实性或鱼肉样肿块,质地较硬,可见坏死、出血。肿瘤多呈膨胀性生长 , 界限较清楚 , 可形成假包膜 , 也可呈浸润性生长而边界不清。,其他类型乳癌超声表现,梭形细胞肉瘤,其他类型乳癌超声表现,肿块内血流信号丰富，PW流速高,恶性叶状肿瘤,其他类型乳癌超声表现,BI-RADS，即美国放射学会（American College of Radiology，ACR）推荐的“乳腺影像报告与数据系统”。（Breast Imaging Repaoting And Data System BI-RADS)主要目的是： 乳腺作为一个整体器官，对 其所有检查的影像学正常与 异常诊断报告进行规范，使 用统一的专业术语和标准的 诊断归类以及检查程序。,BI-RADS,乳腺超声BI-RADS分级标准,0级：资料不全，需结合其他检查再评估（临床有体征， 超声检查无征象者）；1级：未见异常。常规体