腹部损伤

腹部损伤,目的要求掌握腹部损伤的早期诊断和处理原则。熟悉脾破裂、肝破裂和肠破裂的鉴别诊断和处理原则。了解腹部损伤的分类、病因、临床表现；胰腺损伤、十二指肠损伤、腹膜后血肿的诊断和处理原则。学会诊断性腹腔穿刺的方法。,腹部损伤,包括腹壁、腹腔内脏器和腹膜后脏器损伤。1）腹壁损伤2）腹内损伤3）腹膜后损伤,概述,平时占各种损伤的0.41.8战时大于50死亡率显著下降，但仍不令人满意,损伤分类,开放性损伤 穿透伤、非穿透伤；贯通伤、盲管伤闭合性损伤 医源性损伤,闭合性损伤,开放性损伤,损伤的病因,战时 弹片.刀刺平时 交通事故.工伤.打架斗殴损伤的范围及程度 作用力 内脏的解剖特点,临床表现,轻者无症状 重者危及生命实质性脏器损伤 腹腔内出血 失血性休克空腔脏器损伤 腹膜炎表现 感染性休克合并伤、多发伤表现,诊 断,病史体检 望.触.叩.听同时维护呼吸道通畅 暂时控制出血 输血.补液.抗休克,诊断思路,有无内脏损伤什么脏器损伤是否为多发伤,内脏损伤的诊断,详细询问受伤情况注意生命体征的变化全面而有重点的体格检查必要的实验室检查,内脏损伤的征像,1.早期出现休克表现，尤其是失血性休克2.有持续性甚至进行性加重的腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状3.有明显的腹膜刺激征者4.有气腹表现者，肝浊音界缩小或消失5.腹部出现移动性浊音6.有便血、呕血或尿血7.直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套有染血者,什么脏器损伤,首先确定哪种脏器损伤：实质性脏器损伤还是空腔脏器损伤，然后考虑具体脏器及损伤程度。,单纯性实质性脏器损伤：腹痛及腹膜炎体征一般不重，出血致移动性浊音单纯性空腔脏器损伤：以腹膜炎体征为主要表现，但具体严重程度不一。,有重要价值的线索,1.有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，再结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度，可确定损伤在胃、上段小肠、下段小肠或结肠2.有排尿困难、血尿、外阴或会阴牵涉痛者，提示泌尿系脏器损伤3.有膈面腹膜刺激表现同侧肩部牵涉痛者，提示上腹脏器损伤，其中以肝和脾的破裂多见4.有下位肋骨骨折者，注意肝或脾破裂的可能5.有骨盆骨折者，提示有直肠、膀胱、尿道损伤的可能,是否有多发损伤,腹内某一脏器的多处损伤腹内有一个以上脏器受到损伤除腹部损伤以外，尚有腹部以外的合并损伤。腹部以外损伤累及腹内脏器,诊断有困难怎么办,实验检查 影像学检查 X线、B超、CT、MRI等诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术必要时重复穿刺或灌洗腹腔镜严密观察剖腹探查,治 疗,非手术治疗手术治疗,非手术治疗,适应症 不能确定有无内脏损伤 有轻度内脏损伤生命体征基本稳定观察内容 生命体征监测 定期检查腹部情况 定期化验影像学检查,治疗措施,禁食 胃肠减压输血补液 防治休克应用广谱抗生素营养支持,手术治疗,急症剖腹手术探查的适应症血流动力学不稳定的腹部损伤病人，如经积极治疗血压不升或收缩压持续在90mmHg以下，或血压一度上升，随后有下降者；有明显的腹膜刺激征，并有进行性加重趋势；诊断性腹腔穿刺抽出不凝血液、胃肠道内容物，或腹腔灌洗阳性者；非手术治疗难以控制的消化道出血；腹部开放性损伤腹部X片示膈下游离气体、腹内有金属异物存留红细胞计数进行性下降。有明显的腹内脏器破裂者。,手 术,术前准备 抗休克术中麻醉 气管插管全麻手术探查 打开腹膜至全面探查手术方式 修补、切除 冲洗引流,常见内脏损伤的特征和处理原则,脾脏破裂 腹内最易损伤的脏器 中央型破裂、被膜下破裂、真性破裂 真性破裂原则上应紧急手术 手术方式 脾切除、部分切除、修补,肝破裂,可能伴有胆管损伤至胆汁性腹膜炎 中央型破裂易继发肝脓肿暂时控制出血、尽快查明伤情手术方式 修补、段叶切除、纱布填塞非手术治疗成为一种趋势,胰腺损伤,多有合并伤特别是十二指肠手术方式 主胰管损伤的部位和程度术后易引发胰瘘 术中充分引流术后营养支持,十二指肠损伤,位置较深，损伤机会较少，但处理复杂多发生于第二或第三部且常有合并伤治疗成败的关键在于是否能早期手