急外消化道穿孔的护理

急诊外科,消化道穿孔护理查房,一 消化道穿孔解剖及定义二 消化道穿孔病因、病理及治疗三 病历汇报及分析四 护理诊断及措施五 消化道穿孔的鉴别诊断,整个消化道图,胃的形态及分布,定义,消化道穿孔是由于不同诱因导致内容物外溢至腹膜腔而引起的化学性腹膜炎称消化道穿孔,小思考：,为什么十二指肠球部是上消化道穿孔的好发部位,十二指肠球部近幽门约2.5cm一段肠管，壁较薄，粘膜面较光 ，没有或甚少环状襞，所以是十二指肠穿孔的好发部位。,诱因,1长期胃十二指肠溃疡病史2饱餐、酗酒、进食刺激及粗糙性食物3情绪波动，过度劳累3服用某些药物（如类固醇，激素，阿司匹林等）,临床表现,症状1突发性上腹部刀割样剧痛，迅速波及全腹2面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降，四肢厥冷，伴恶心、呕吐体征急性痛苦面容，倦屈位，板状腹,辅助检查,1X线,2 CT,3 诊断性腹腔穿刺抽出液可含胆汁或食物残渣4 血常规检查：白细胞计数及中性粒细胞比例5 有关感染的检查项目？6针对年龄较大的患者我科还做哪些？,处理原则,1非手术治疗适应症：（1）一般情况良好，症状及体征较轻的空腹状态下溃疡穿孔（2）穿孔已超过24小时（3）胃十二指肠造影证实穿孔已封闭（4）无出血及恶变等并发症,治疗措施1）禁食、胃肠减压2）输液及营养支持3）控制感染4）严密观察病情变化：非手术治疗68小时后病情不见好转反而加重者，应立即改手术治疗,手术治疗,1穿孔修补术2胃大切3穿孔修补术+高选择性迷走神经切断术,术后并发症,1术后出血严密观察生命体征变化，腹腔内出血常为失血性休克表现，伴腹胀，压痛、反跳痛等腹膜刺激症，因此要严密观察腹部情况2感染：体温变化3吻合口梗阻：表现为拔胃管后或进食后腹胀或伴有呕吐4吻合口瘘或残端破裂：多发生于术后3天，出现上腹部突然或局部明显疼痛。腹肌紧张等急性弥漫性腹膜炎症状5倾倒综合症：进甜食20秒，出现剑突下不适，心悸，乏力，出汗，头晕，恶心，呕吐甚至虚脱，出现症状时让病人进食，尤其是糖，少量多餐防止发生,病史汇报及分析,一、现病史 患者某某 男，92岁 住院号 5778232患者于10天前出现上腹部持续性剧烈疼痛，呈刀割样，并蔓延至全腹伴腹胀，在当地小诊所予以输液治疗（具体不详），疗效不佳，症状渐加重，期间可少量进食、饮水。6天前患者腹胀加重，不能进食，仅可少量饮水。2天前症状明显加重，今晨至五河县医院诊治，予以输液等治疗（具体不详），该院医师建议转我院治疗，遂于2014.8.3.19:21急诊转我院，门诊拟“弥漫性腹膜炎消化道穿孔可能”收住我科,二、既往史 无肺炎、结核、菌痢等传染病史，否认药物、食物过敏史，否认外伤史，否认手术史。 入院时：神志清楚，呼吸平稳，营养差，消瘦明显，推入病房，痛苦病容应答尚切题，查体合作。皮肤、粘膜无黄染、出血点、水肿、瘀点、瘀斑，皮肤弹性差，带入胃管，尿管各一根,体格检查： T：37.0，P：88次/分，R：21次/分 BP92/60mmHg全身各系统体检：全身浅表淋巴结：未扪及肿大淋巴结。眼窝深陷，双瞳等圆等大，D=3mm，对光反射灵敏。口唇干燥，无发绀，胸部：胸廓对称无畸形，胸式呼吸存在，双肺呼吸活动对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；双下肢无静脉曲张及明显水肿，见肌肉萎缩。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。,三、专科情况： 腹部膨隆，全腹鼓音，未见脐疝，未见肠型及蠕动波未见腹壁静脉曲张，全腹腹肌紧张，呈板状腹，全腹压痛、反跳痛阳性，上腹为甚，肝脾未扪及，墨菲氏征（-），移动性浊音阳性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音未闻及，未闻及血管杂音。1、初步诊断：弥漫性腹膜炎消化道穿孔可能 诊疗计划：1.完善相关检查2.急诊手术,四、辅助检查： 2014-08-03我院腹部立位平片：腹腔内可见大量气体。2014-08-14床边胸片示：两肺纹理增粗，左侧胸腔积液可能,五、血实验室检查： 08-03WBC示;12.5109/L，中性9.89109/L 生化示：白蛋白27.8/l, CRP:90/L，降钙素原1.42/L，电解质：均低 08-03血气分析:ph7.45 po2 58.2 ,氧饱和度93.3，PCO2 33.8,乳酸1.30正常范围 D二聚体:0.645（0-0.243）08-14：血气分析 PCO2 33 po2 80氧饱和度96 乳酸1.30正常范围,六、护理体检： 三风险 Braden 15分 管路滑脱 28分 Morse45分 深,简要病情演变,2014-08-0402:27:急诊在全麻下胃穿孔修补+腹腔冲洗引流术，于右肝上、文氏孔、右结肠旁沟各置引流管一根，盆腔留置引流管两根，胃管、营养管、尿管各一根，各管引流均通畅无异常术后于抗感染、抑酸、营养支持等处理,08-0713:04，患者出现氧饱和度持续偏低，予以更换为面罩吸氧后，氧饱和度仍维持在70%-80%，急查血气分析示：PCO2:41mmHg，PO2:41mmHg，患者血氧饱和度持续偏低，行气管插管术。后妥善固定导管，接呼吸机，模式为：P-SIMV+PSV，氧浓度80%，频率15次/分，潮气量450ml。,8.6日患者术后第二天医嘱于5%GS500鼻肠营养管滴入，患者腹胀腹痛明显肛门未排气，生化示：白蛋白27.8/l，电解质：均低 医嘱于输白蛋白同时补充电解质，嘱测膀胱压(10mmHg),08-08复查血气分析示：PH:7.50PCO2：31mmHg，PO2：84mmHgLac:1.1：mmol/L，患者氧分压较前明显上升，予以吸痰、地塞米松应用后拔除气管插管，并予以雾化应用。08-12拔除引流管.现患者一般情况可,于08-15出院,现存护理诊断,1.疼痛：与消化道穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激有关。2.体液不足：与消化道穿孔后消化液大量丢失以及禁食水胃肠减压有关。3.焦虑和恐惧：与病人对疾病的恐惧、担心治疗效果和预后有关。4.清理呼吸道无效 与气管插管有关5.活动无耐力 与长期卧床有关,潜在的护理诊断,1.有管路滑脱的危险 管道较多风险大有关2.有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床皮肤受压有关3.有感染的危险 与放置多处侵入性导管及机体免疫力低下有关4.潜在并发症：呼吸机相关性肺炎、血栓形成,疼痛,评估患者的疼痛强度，并连续记录遵医嘱使用止痛剂，观察药物效果指导患者正确使用非药物疗法如心理疗法并教会患者缓解疼痛的技巧如松弛、节律呼吸、分散注意力、取舒适体位提供良好的睡眠环境如柔和的灯光以及减少关闭门窗的噪音等操作动作轻柔,体液不足,保证输液通畅，监测CVP正确指导补液，保证有效循环血量严密观察生命体征变化，随时掌握病情，重症监护每515min准确记录血压、心率的变化，定时测量并记录24小时出入量保暖：术后回病房体温降低，予以保暖，室内温度以20C左右为宜,焦虑 恐惧,创造安静的环境理解病人，耐心倾听病人的诉讼，适时与患者沟通抢救其他危重患者时用布帘隔开对患者的有效配合给予肯定和鼓励重视家属的探视，有医务人员陪同,清理呼吸道无效,保持病室的空气湿润，维持合适的室温（18-20）和湿度（50-60）适时吸痰 鼓励其主动咳痰掌握正确的吸痰技巧采用深度吸痰法，吸痰管深入遇阻力后上提2cm，使吸痰管顶口游离。注意翻身拍背，每2h一次，拍背时由下而上、由外向内，每次2-3min气道湿化，呼吸机持续湿化，拔管前雾化吸入，鼓励患者咳嗽,活动无耐力,鼓励患者主动活动协助患者床上活动，病情允许的情况下尽早下床活动评估活动无耐力的相关因素，并尽量消除和减少相关因素活动后卧床休息，必要时吸氧，缓慢增加活动量 耐心向病人解释，消除紧张、不安、顾虑心理，使之配合治疗保证病人充足的休息和睡眠，减少不必要的体力活动 做好基础护理和生活护理，满足病人基本需要,有管路滑脱的危险,妥善固定管道 ，避免引流管扭曲、打折、受压 观察引流液的量颜色、性状，发现引流量突然减少或增多、颜色性状改变，应及时报告医生 告之患者及家属保持管道的功能位置，避免导管受压，翻身时注意勿牵拉患者躁动时，应有专人看护或进行肢体约束，以免患者自行拔出进行各种护理操作时，避免导管牵拉脱出,有皮肤完整性受损的危险,保持床铺平整，清洁干燥无渣屑保持皮肤清洁干燥：对易出汗的部位，及时擦干；大小便污染后要随时更换，防止汗、尿、粪浸渍避免局部长期受压：1-2小时翻身一次，使用翻身床或气垫床及R形垫防止摩擦力和剪切力损伤皮肤：1、患者平卧时如需抬高床头时，一般应高于30度，2、为患者更换床单和内衣时一定要抬高患者躯体避免拖、拉、拽等动作。 定时为患者按摩受压处部位,有感染的危险,各种操作严格无菌及时更换引流装置定时翻身、叩背、震颤、咳嗽、充分清理呼吸道分泌物；严格进行呼吸机消毒与维护，做好呼吸机的终末消毒，防止交叉感染。呼吸机管路一星期更换一次，污染的随时更换，气管插管吸痰时严格无菌医务人员手卫生,呼吸机相关性肺炎,严格限制人员流动，实行无陪护按规定时间探视制度保持室内通风，室温18-22，湿度在50-60，每天空气消毒机定时消毒口腔护理掌握正确的吸痰技巧，严格无菌半卧位严格进行呼吸机消毒与维护预防胃内容物误吸,血栓形成,提高医护人员的防范意识，加强入院时及整个住院过程中的评估，预防加强翻身拍背，术后协助患者定时活动，足泵使用(每次30分Bid)术后六小时后及时给饮少量水监测CVP正确指导补液，术后保证有效循环观察D二聚体，遵医嘱定期复查,小讨论： 急性胰腺炎，急性胆囊炎，急性阑尾炎与消化道穿孔的鉴别,消化道穿孔的鉴别,1.急性胰腺炎：发病也较突然，但不如溃疡穿孔者急剧，腹痛多位于上腹部中部或偏左，腹肌紧张程度也较轻，血、尿淀粉酶多显著升高，CT检查多可明确。 2.急性胆囊炎：表现为右上腹绞痛，持续性痛，阵发性加剧，伴畏寒发热。右上腹压痛、反跳痛，可触及肿大的胆囊，Murphy征阳性。B超多可明确 3.急性阑尾炎：表现为转移性右下腹痛，而不以上腹症状为主，McBurney点压痛，结合B超、CT多可明确。,出院宣教,11.告之病人及家属有关消化道溃疡和穿孔的知识，使之能更好的配合术后自我护理。2.消化道疾病的预防：少吃油炸、腌制、生冷食刺激性食物。规律饮食：研究表明，有规律地进餐，定时定量，可形成条件反射，有助于消化腺的分泌，更利于消化;定时定量：要做到每餐食量适度，每日3餐定时，到了规定时间，不管肚子饿不饿，都应主动