肝癌外科治疗

原发性肝癌的外科治疗,南医二附院普外科 雷亿群,肝癌的发病率将逐年升高，并预测于2015-2020年达到高峰,肝癌在全球所有 恶性肿瘤中发病率为第五位，死亡率为第三位，发病626,000 人/年，死亡598,000 人/年 全球每年新增的肝癌病例约55%在中国，是我国第二位的肿瘤死亡原因,东方肝胆外科医院不同时期肝癌肝切除术的疗效（1960.1-2007.12，n=19775）,肝癌的早期诊断,高危人群 男性,年龄40 乙肝患者，肝硬化,筛查：对高危人群，定期 行AFP+B超检查,Eastern hepatobiliary surgical hospital,早期肝癌外科手术治疗后的生存情况（1999-2003, EHBH, n=2367, 5cm）,早期肝癌手术治疗后的无瘤生存率（1999-2003, EHBH, n=2367）,早期肝癌不同方法治疗的效果,2.6,3.0,3-5,3,2.5,3-5,3,肿瘤直径（cm）,-,46.3,80.0,112,冷冻治疗,-,62.0,98.0,218,微波治疗,-,48.9,92.0,415,-,81.0,100,432,无水酒精注射,37.6,67.1,88.2,1709,射频治疗,58.2,72.3,90.0,1575,66.1,77.1,93.1,792,肝切除术,5y,3y,1y,n,生存率（%）,早期肝癌的射频治疗 (1999.12-2007.4, EHBH, n=1709),射频治疗后肿瘤坏死程度,T1W,T2W,TACE+RF,1 m after PRFA,F, 70 yrs2yr after TACE,Before PRFA,中晚期肝癌的处理,一期切除 二期切除,Eastern hepatobiliary surgical hospital,多种方法的综合治疗TACE、放射治疗、PEI、PRFA、免疫治疗、抗病毒治疗、中医中药 ,综合治疗（姑息性） 放射或超声介入 免疫治疗 中医中药 分子靶向治疗,带瘤生存，与癌症共生存,肝癌的一期切除,右肝巨大肿瘤伴下腔静脉癌栓，行扩大右半肝切除下腔静脉取栓，至今已存活个月,左半肝切除术,右半肝切除,右三叶切除,胆管取癌栓,目前常用的控制出血的 肝血流阻断方法,1.全肝入肝血流阻断(第一肝门阻断)2.全肝血流阻断3.半肝入肝血流阻断4.半肝入肝血流阻断同侧肝静脉阻断,全肝入肝血流阻断（第一肝门阻断）,肝静脉出血、空气栓塞,全肝血流阻断,胃肠道、肾脏淤血，血液动力学易被干扰,半肝入肝血流阻断,半肝入肝血流阻断+同侧肝静脉阻断,半肝完全阻断下无血切肝,半肝血流完全阻断,半肝完全阻断下无血切肝的优点,1.切肝时创面基本无出血2.保留了健侧半肝血供，肝功能损害轻3.阻断时间无需严格控制4.不需解剖显露肝外血管，简化操作5.胃肠道无瘀血，粘膜屏障功能不受破坏6.可避免气栓和可能降低医源性肿瘤转移7.循环稳定，对其他脏器功能影响小,低中心静脉压下切肝术,20例大部肝切除术前瞻性评估 150例肝细胞癌行肝切除术 2 CVP 2-4mmHg,术中失血量降低明显,1、JohnM,Mannar R,Wu AV(1998). Br J Surg 85:188-90.2、Wang W,Liang L,Huang X,et al.(2006).World J Gastroentrrol 12:935-9.,二期切除,门静脉栓塞术（PVE，portal vein embolization ）,肝癌降期后切除（salvage surgery after downstaging of hepatocellular carcinoma）,PVE,一侧肝叶巨大肿瘤而对侧较小不宜行一期手术 ；具体指征：无门静脉高压，ICG R1510%， 残肝体积40% 1 。,通过介入阻断肿瘤侧门静脉血流，使健侧肝叶代偿增生，以创造大肝癌二期切除条件 。,健侧肝叶代偿增生，残肝体积增加34 2,可切除率为55% 3 。,定义 ：,适应证 ：,效果 ：,1、Ribero D, Curley SA, Imamura H, et al. Ann Surg Oncol, 2008, 15(4):986-992. 2、Seo DD, Lee HC, Jang MK, et al. Ann Surg Oncol, 2007, 14(12):3501-3509.3、Mailey B, Truong C, Artinyan A, et al. J Surg Oncol, 2009 Jul 1.,PVE2周后,PVE联合TACE,单纯PVE可能反而使部分病人的肿瘤继续增大而残肝增生速度较慢（由于肝癌动脉供血或存在动静脉分流等因素 ）,TACEPVE与单纯PVE相比，残肝体积增大明显，肿瘤完全坏死机会更高1,原因 ：,效果 ：,1、Ogata S, Belghiti J, Farges O, et al. Br J Surg, 2006, 93(9):1091-1098.,肝癌降期后再切除,不可切除的肝癌通过TACE等多种非手术治疗后，肝癌缩小或者部分结节消失，使其变为可切除性后再行肝切除术,肝癌初诊,可切除性10%-30%,不可切除性70%-90%,可切除性8%-18%1,稳定或进展,肝切除术,TACE等非手术治疗,5年生存率为24.9%57%1,1、Lau WY, Lai EC. Ann Surg Oncol, 2007, 14(12):3301-3309.,其它,存在问题:,不可切除肝癌中仅一小部分病人能降期后切除；非手术治疗前无法预测哪些病人能降期切除；降期后肝切除，术后复发率高。,肝癌非手术治疗后，必须通过影像学检查严密观察，选择好合适病例，在恰当时机，完成肝癌降期后二期切除。,评价：,采用TACE降期后再切除中存在的问题:,1、碘油完全充填表示肿瘤完全坏死？2、TACE后病情稳定的病例，肝切除后 容易复发,若肿瘤明确有活性，应果断切除；若活性不明确，且位置不佳、风险较大者， 选择手术切除应慎重。,对TACE后肿瘤缩小有机会手术切除者的处理：,二次TACE后，肿瘤较前缩小，左外叶较前增大,手术后二月,大肝癌肝切除术后影响预后的因素1-5,血管侵犯或肉眼癌栓术中大量出血 输血合并肝硬化肿瘤多发,1、Ruiz E, Sanchez J, Celis J, et al. Rev Gastroenterol Peru, 2007, 27(3):223-237.2、Zhou L, Rui JA, Wang SB, et al. World J Surg, 2007, 31(9):1782-1787. .3、Poon RT, Fan ST, Ng IO, et al. Ann-Surg, 2003, 237(3): 376-383.4、Lee SG, Hwang S,Jung JP, et al. et al. Br J Surg, 2007, 94(3):320-326.5、Liau KH, Ruo L, Shia J, et al. Cancer, 2005, 104(9):1948-1955.,肿瘤直径与血管侵犯的关系1,1、Pawlik TM, Delman KA, Vauthey JN, et al. Liver Transpl, 2005, 11(9):1086-1092.,肝癌切除治疗围手术期处理 对提高疗效的价值,术前TACE ：多数反对 甚至有研究：术前TACE降低生存期3,术后TACE ：改善预后1,2,1、Zhong C, Guo RP, Li JQ, et al. J Cancer Res Clin Oncol. 2009 May 1. 2、Ren ZG, Lin ZY, Xia JL, et al. World-J-Gastroenterol. 2004, 10(19): 2791-2794.3、Sasaki A, Iwashita Y, Shibata K, et al. Eur J Surg Oncol, 2006, 32(7):773-779.,二期切除的术后疗效,(一)复发和转移的来源,单中心 (39%): 由原发病灶播散而来，伴有血管侵犯的进展期HCC术后复发的主要原因多中心 (61%): 在肝硬化的基础上出现新的癌灶,二者的区分主要根据术后肿瘤的组织病理学特征，临床上尚难将各个体肝癌“复发、转移”的来源加以准确鉴别,影响肝癌复发的主要因素,TNM分期 恶性侵袭性的遗传因素 手术操作的规范化 肝病背景,根治切除后 3年复发率50% 5年复发率70%,TNM分期与DFS,门脉癌栓与DFS,肿瘤大小与DFS,肝癌术后转移复发的处理,贯穿于外科治疗的全过程,术后预防性TACE的作用,术后免疫治疗的作用,p0.05,p0.05,复发转移途径,血行转移,淋巴转移,种植转移,肝内转移：最多见，可形 成门静脉癌栓,肝外转移：肺转移最常见,淋巴转移：多为区域淋巴结转 移，如肝门淋巴结,可种植至邻近器官，如膈肌,肝内转移,种植转移（膈肌）,肝外转移（肺）,(四)肝癌转移、复发的临床诊断,原则与原发瘤的诊断基本相似，主要根 据以下证据: 明确的肝癌诊断史 肿瘤血清学标志物的动态变化 动态影像学检查提示新生的肝内外病灶,灵敏；微创；经济；联合,女性，35岁，AFP(+)， 因右肝巨大占位行手术 切除，术后AFP转阴 术后1年半，AFP升高， CT发现左外叶复发，再 次手术切除,术后动态CT早期诊断,诊断的难点,非技术性原因,缺乏定期复查意识 费用,技术性原因,微小复发灶 (lcm) “无占位”时AFP轻度升高 AFP阴性时的 “占位”,肝癌术后复发监测及治疗,监测：B-US、AFP 一次/月（第一年） 以后为二次/月 治疗原则 ：同原发肿瘤,2.抗HBV治疗的抗复发作用,HBV滴度与患者的无瘤生存率呈反向关系,Cancer 2007;110:1060,拉米夫定可提高无瘤生存率,Hepatology Res, 2007;374:94,n=14,n=10,32.5,43.3,64.4,1933,positive,34.1,46.6,68.1,325,negative,5y,3y,1y,DFS（%）,n,HBsAg,乙肝病毒感染状态对早期肝癌术后无瘤生存的影响 (1999-2003, EHBH, 5cm, n=2258),HBV 病毒感染状态影响肝癌病人术后的无瘤生存，拉米夫定和胸腺肽治疗可显著延长病人术后的无瘤生存（P 0.05）,抗乙肝病毒治疗能减少肝组织的损伤，维持肝脏局部免疫的稳定，从而减少复发和转移应与其它措施联合应用,总体生存率 （ %）手术次数 n 1y 3y 5y 10y 一次 205 98.1 72.0 46.4 17.7 二次 205 81.7 42.2 20.0 10.0 三次 19 78.3 30.4 13.3 8.7,肝癌复发的再次肝切除术（n=205）,行右半肝切除术后32年, 左外叶肝癌复发再次手术，存活41年,左肝癌切除术后12年肿瘤复发，因肝功能不佳先于我院行TACE及抗病毒治疗，术后2月肝功能好转，再行二次手术切除，目前存活22个月,原手术疤痕,患者外科手术治疗后的生存情况