手术室标本管理CQI

2013.11.5,手术标本管理CQI项目汇报,手术麻醉科 孙艳霞,活体组织病理标本是外科疾病的第一诊断, 具有不可替代和无法重复性，对病人的疾病治疗及病情预后有着非常重要的意义。手术标本安全管理是手术室护理工作中一项非常重要的内容。,标本管理不当,引发医疗纠纷,遗失,混淆,保管不佳,接收出错,影响医疗质量,规范手术标本管理，降低手术标本错误率，提高手术室护理质量。,不容懈怠！,CQI项目实施方案,搜集资料,实施、检查,总结评价,第一阶段（计划),1、成立团队 CQI小组,组长：孙艳霞 协调员：徐美燕 秘书：王惠玲 苏颖颖 成员：刘晓艳 路长俊 司玉梅 胡业荣 刘汉花 孙媛媛 张姿 周云华,发动大家一起找原因，想办法,头脑风暴法,2013.9.17,2、确立目标,护 士,送 检 人 员,手 术 医 生,熟练掌握手术标本管理制度和正确的处置流程,3、 现状调查,手术标本处理过程中存在的主要问题： 信息填写不全或错误 标本固定不及时 标本漏登 甲醛渗漏 快速病理送检不及时 送检容器欠规范,调查问卷,2013.9.17,4、分析原因（绘制鱼骨图）,信息不全或错误,标签,病理单,登记本,甲醛渗漏,挤压,甲醛过多,标本过大,未捏紧,左右不符,填写不全,字迹模糊,标本固定不及时,护士不按制度执行,医生阻拦,甲醛气味大,标本漏登,快速病理送检不及时,工人不在 护士站,左右不符,有缺项,工人送检,巡回护士遗忘,质量欠佳,未检查,封口不严,手术标本处理过程中存在的薄弱环节,工人忙碌,快速病理多,2013.9.23,5、制定计划,加强岗位培训,1,解决标本固定不及时,解决标本漏登,规范送检容器,2013.9.30,培训重点,掌握标本管理制度、处理流程、差错处置流程。手术医生填写病理申请单无漏项，巡回护士把关检查。书写标本袋标签勿用圆珠笔，一律采用中性笔，待干后触摸。标本及时浸泡及送检的意义。标本袋密封的重要性。,第二阶段（执行）,2013.10.4-31,1、加强岗位培训,2013.10.7,1、加强岗位培训,2013.10.11,1、加强岗位培训,2013.10.17-29,洗手护士保存术中标本,30分钟内用10%的甲醛中性液固定标本,洗手护士、巡回护士、手术医师核对,装入贴好标签的标本袋中,手术医师填写病理单,巡回护士与手术医师核对,登记于送验登记本,听班、中午班专人核对签字,送验人员与病理科人员交接签字,手术标本送验流程,2013.10.30,巡回护士提前备好倒有甲醛中性固定液的标本袋，标本取下后，及时放入标本袋。,2、解决标本固定不及时,3、解决标本漏登,增加病理标本登记本，分上午（8:00-13:30）和下午（13:30-8:00）两本，交替使用，能够解决无本登记的困难。,以往送检人员采用普通的黄色塑料垃圾袋运送标本，容易挤压标本，存在一定的渗漏危险，欠规范。现改为密闭的标本专用运送箱，使用安全方便，符合要求。,4、规范送检容器,原来,现在,第三阶段（检查）,自查,督导,反馈,2013.10.4-31,巡回护士仔细核对病理单、标本袋、登记本，确保三者信息统一、准确无误。,1、自查,每日听班及中午班（现改为器械）人员核对标本，将发现问题及时记录于手术标本错误登记本。 CQI小组成员每天检查并记录于病理标本送验检查督导本。,2、督导,组长每周收集汇总标本管理存在问题，科内反馈。检查分析不良事件，及时找出薄弱环节，总结经验教训。,3、反馈,总结处理是对以上三个阶段的总结，同时也贯穿于三个阶段之中，及时对出现的问题进行处理，使其不断完善。,第四阶段（总结或处理）,2013.11.5,1、效果评价,按照培训计划表，各岗位积极参与，有问题及时调整，掌握标本管理制度和标本处置流程，完成率达到 100%。10月份常规病理标本每周信息错误率呈逐步下降趋势（见图表）。甲醛外漏现象有所下降。标本漏登现象未出现。,常规病理标本检查,医护人员均已明确标本及时固定的重要意义，所有标本均能够做到及时固定。快速病理标本送检及时。送检容器使用安全、方便、规范。,1、效果评价,2、完善标本管理制度和流程,明确工作程序利于执行，规范了标本的登记和核查，层层把关，责任到人。,快速病理送检及接收,及时,对每次事件存在问题进行总结分析整改，典型案例讨论，吸取经验教训，强化了医疗法律意识。,3、总结经验教训,将手术标本管理制度及处置流程纳入培训计划，并及时质控、评价、反馈，优点继续发扬，不足之处找出原因，提出改进措施将它转移到下一个PDCA循环中。,3、总结经验教训,持续改进,如病理送检单字迹潦草无法辨认、签字环节过多等问题，我们可以争取采用条形码技术在病理标本流程中的运用及管理，实现标本采集、登记、保存、传递和确认过程的计算机化管理，使病理标本整个流程条码化。,护理质量永远是护理管理的主题，我们把规范手术标本管理作为质量关注点，通过资料的收集、分析，找