胰高血糖素瘤综合征

胰高血糖素瘤综合征内分泌科武晓泓、刘超、何戎华,Glucagonoma（GCGN）,Case One,患者，女性，35岁。因躯干、四肢红斑反复发生4月余入院。4个月前开始自觉背部痒，出现米粒大红斑，渐融合成片。皮疹延及前胸、腰腹、四肢，间断应用地塞米松及赛庚啶治疗近20天，部分红斑脱屑消退。此后躯干、四肢仍有新皮疹出现，以双下肢为著，色暗红，境界清，表面部分渗出、糜烂、结痂。遂至我院门诊，查尿糖+，拟“坏死松解性游走性红斑”收住皮肤科。病程中伴有舌炎，体重下降10kg。,体 检 体重53kg，BP110/80mmHg，轻度贫血貌，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无异常触及，舌面有裂纹。心肺无特殊。腹平软，未及包块，肝脾肋下未触及。胸背部、腰腹及四肢散在米粒至手掌大小红斑、淤斑及淡褐色色素沉着斑，部分表面糜烂、结痂，上覆鳞屑，以双下肢为著。双下肢可凹陷性水肿。,实 验 室 检 查 RBC 3.311012/L，Hb 104g/L，ALT 46.8 IU/L，TC 1.83mM，TP 58.2g/L，尿糖-+，ESR、CRP、CEA、AFP、CA-50、CA-199、空腹Ins及C肽均正常。OGTT血糖0 5.2mM、30 3.4mM、60 11.1mM、120 8.7mM，空腹Glucagon 245.6pg/ml（正常值5cm。 GCGN常为孤立性，但也可多发性，尤其伴发于MEN-1 综合征。60 80% GCGN为恶性，50%以上诊断时已转移，肝转移最常见。确证需电镜发现A细胞分泌颗粒或免疫组化胰高血糖素染色阳性。,临 床 表 现,糖耐量受损： DM 较轻，急、慢性并发症少见。 特征性皮疹： 坏死游走性红斑见于大部分病人。 好发于躯 干或摩擦部位。红斑 水疱 中心坏死、渗 出 产生痂皮。 当边缘向外扩散时，中心开 始愈合，痂皮 脱落，遗留色素沉着。整个发 展过程12周。,消瘦 90%患者体重下降超过5kg，伴营养不良、 低蛋白血症、血浆氨基酸浓度严重减少。 血栓塞性疾病 2030%患者发生，深静脉血栓和肺栓塞常 见并可致死，脑及肾动脉栓塞也有报道。 与胰岛A细胞产生因子X增加有关。常需 预防性抗凝治疗。,间歇性腹泻 20%患者可见，与胰高血糖素瘤分泌其 它肽类激素增加肠动力有关。 精神异常 可出现抑郁、定向障碍、紧张和失眠。 其它 如胃炎、舌炎、贫血、眼部不 适、肌无 力等。,诊 断,典型临床表现，空腹血清Glucagon增高即可诊断GCGN。Glucagon的正常范围25250pg/ml，GCGN时一般超过5001000pg/ml。肾衰、烧伤、菌血症、Cushing综合征、低血糖、肝衰竭、严重应激及使用类固醇激素danazol时，胰高血糖素也可升高，但极少超过500pg/ml。,血清素和精氨酸可增加 GCGN患者分泌Glucagon ；口服葡萄糖可抑制某些病人的Glucagon分泌。GCGN的相关实验室检查结果包括：血糖增高，血氨基酸含量降低，低胆固醇血症，血沉增快，正细胞、正色素性贫血。定位检查包括：B超、CT、血管造影、核素扫描。,临 床 分 型,I 型即GCGN综合征型II 型即无皮炎型III 型即多发内分泌瘤型,治 疗,一、手术治疗 切除肿瘤是唯一治愈方法。术前应控制血糖，改善皮疹，加强营养支持治疗，肝素预防深静脉血栓。生长抑素类似物奥曲肽可（150ug皮下tid）降低Glucagon水平，改善皮疹，降低血栓栓塞性疾病的发生。皮疹无好转的病人可静脉输入氨基酸，口服锌亦有效。,二、药物治疗 适用于不能手术或合并转移者。 1、化疗：并未证实可延长生存时间。链脲霉素的缓解率35%，合用5-氟尿嘧啶可增至60%，阿霉素的缓解率25%。最近用DTIC缓解率可达75%。广泛肝转移者可用肝动脉栓