静脉血栓栓塞的预防医院讲课

院内静脉血栓栓塞的预防,南昌大学第一附属医院心内科 郑泽琪,内容,前言VTE的危险因素围手术期与DVT外科住院患者危险分层内科、癌症、ICU病人危险分层肺栓塞的诊断及临床表现静脉血栓的预防,前言,静脉血栓栓塞性疾病（）包括深静脉血栓（）和肺栓塞（），由于两者在发病机制上存在相互联系，目前已将两者作为统一的疾病在美国，DVT的发病率仅次于冠心病和高血压居第三位和的早期死亡率分别为3.8%和38.9%中国没有关于和发病率的大规模调查，国内的预防和治疗与国际指南存在很大的差距,流行病学资料,不同生理或病理状态下的静脉血栓发生率为:手术2530%,泌尿道手术27%,股骨颈骨折50%,妇科22%,产科3%,老年人30%,心肌梗塞17%外科手术中,不同种类手术时静脉血栓的发生率为:腹部1419%,胸部2665%,妇产科1419%,前列腺2451%,髋关节置换术为5070%;脊髓损伤引起瘫痪者为7580%,心瓣膜1.52.5%在亚洲，骨科大手术后DVT的发生率为31%,Slipman C W, LipetzJ S , Jackson H B, et al. Diagnosing acute venous thrombosisJInternational journal of trauma nursing, 2000; 6 （1）: 30,PE-沉寂的“杀手”,住院患者大约 1% 死于PE90% PE患者血栓来自下肢静脉80% PE患者起病时无临床症状2/3 PE患者死亡在2小时内发生,肺栓塞,VTE Silent Killer,大约80的VTE没有明显的症状 （无症状型）,1. Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826.2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.,VTE,致死性PE,怀疑DVT的病例用客观检查得到证实的比例65岁，男性75岁 肿瘤 出血病史 肾功能不全 转移性肿瘤 血栓性血小板减少 肝功能衰竭 糖尿病 卒中病史 抗血小板治疗 贫血 合并疾病或功能减退 抗凝控制差 经常摔倒 近期手术 酗酒,重症监护病人静脉血栓预防,大多数患者应该接受血栓预防治疗(证据级别1A)。对于出血风险较高的患者，建议采取机械性预防措施，直到出血风险降低(证据级别1C+)。对于有中度VTE风险的患者(合并内科疾病或术后患者)，建议使用低剂量UFH或LMWH进行预防(证据级别1A)。对于高危患者，例如大创伤或骨科手术后患者，建议使用LMWH预防性抗凝(证据级别1A)。,静脉血栓其他预防措施,活动腔静脉滤器机械性预防方法 逐段加压袜（GCS）或弹力袜 间断气囊压迫装置(IPC) 下肢静脉泵（VFP）,何时开始预防性抗凝合适？,由于静脉血栓栓塞性疾病始于围手术期，故多数评价机械性或药物性抗凝措施的临床研究均在术前开始抗凝梯度压力袜或间断加压装置均应在术前开始，并持续应用至患者能完全自由活动外科医师常常疑虑，术前使用低剂量肝素或低分子肝素会导致术中或术后出血增多。然而，大多数情况是伤口血肿，而严重的危及生命的大出血并未增加,ACOG临床指南深静脉血栓和肺栓塞的预防 2007年8月,LMWH应何时开始?,术前：一项包括10,000例择期普外科、妇科、泌尿外科手术患者的前瞻性研究显示，术前12小时和术前2小时应用20mg依诺肝素钠预防性抗凝，两组患者在发生静脉血栓栓塞性疾病和出血并发症方面无差异。但该实验使用的LMWH剂量小于目前临床预防性抗凝通常使用的30-40mg，多数研究都在术前12小时开始预防性抗凝术后：最近一项关于骨科手术患者的研究报道LMWH开始的最佳窗口时间为术后6小时至12小时。术后6小时内开始LMWH与出血增加相关，而延迟抗凝至术后12小时以后，可能降低对静脉血栓栓塞性疾病的保护作用,梯度压力弹力袜（GCS）,间歇充气加压装置（I