骨科大手术发生深静脉血栓的危险因素分析

1,骨科大手术发生深静脉血栓的危险因素分析,孙 永 强 河 南 省 中 医 院,2,概 念,深静脉血栓（deep vein thrombosis,DVT） 指血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉回流障碍性疾病。好发部位为下肢静脉，常见于骨科大手术后，是人工全髋关节置换术后的主要并发症之一,3,深静脉血栓发病情况,西方国家：48/10万人口，其中50+%伴有临床症状肺栓塞（PE）是世界死亡原因的前2-3位，美国每年有10万人因之而死亡在全部住院病人中，10%的死因是肺栓塞，肺栓塞中90%的死亡原因是深静脉血栓,4,据美国胸科医师协会报道，骨科大手术后深静脉血栓发生率： 髋关节置换术为4257 膝关节置换术为4185 髋部骨折手术为4660,肺栓塞发生率： 髋关节置换术为0.928.0 膝关节置换术为1.510.0 髋部骨折手术为3.011.0,5,肺栓塞产生机理,6,静脉血栓形成的后果,血管狭窄 血流受阻：静脉曲张，水肿，腹水、 感染、坏死截肢、脑梗塞死亡 预防：及时溶栓血栓脱落 进入肺动脉导致肺梗塞死亡 阻塞它处引起新的血栓 预防：放置下腔静脉过滤器,7,深静脉血栓的危害,致死：是围手术期最主要的死因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。常是医疗纠纷的原因，超出想象致残经济负担大,8,病 因,静脉血栓形成的三大因素：Virchow维柯氏三角理论,单一因素往往都不足以致病，必须是各种因素的组合，尤其是血流缓慢和高凝状态，破坏血液中凝血和抗凝因子间的平衡，触发瀑布式凝血连锁反应活性增高，才可能引起血栓形成,9,形 成 原 因,血液高凝状态：血液病、某些药物静脉回流不畅：长期卧床、制动、肿瘤压迫、怀孕静脉内膜损伤：静脉炎、插管损伤、外伤,10,XIa,XIIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,Va,纤维蛋白原,纤维蛋白,接触性血栓途径,凝 血 瀑 布,VIIa,组织因子,Renne T, et al. JEM. 2005 (202)2: 271-281Davie EW, et al. Biochemistry. 1991(30)43: 10363-10370,自身凝血途径,APTT,PT,凝血酶原酶复合物,X因子酶复合物,11,XIa,IXa,VIIa - III,IIa,纤维蛋白原,纤维蛋白,Xa,VIIIa,Va,内源性凝血系统,外源性凝血系统,XIIa,血小板激活,12,长期卧床,13,14,高龄,脑卒中,15,静脉血栓危险因素,16,骨科手术静脉血栓的危险分度,低度危险 手术时间1H ，年龄60岁，有危险因素 手术时间1H，年龄4060岁，有危险因素极高度危险 手术时间1H ，年龄40岁，有多项危险因素 骨科大手术，重度创伤，脊髓损伤 既往有血栓病史的,17,关节置换术自身危险因素,麻醉因素止血带的影响手术机械操作引起血管内膜损伤骨水泥的使用术中输血手术时间长，超过2小时术中、术后不适当使用止血药髓腔内组织凝血活酶、脂肪和空气栓子被挤入静脉血,18,骨科病人静脉血栓栓塞的临床危险分级,分级 年龄 手术分级 危险因素 低危 40岁 小手术 无 中危 40岁 大手术 无 高危 40岁 大手术 伴有一项原发或继发性 因素（如血小板异常或 糖尿病） 极高危 40岁 大手术 伴有多项原发或继发性 因素(如血高凝状态,应 用止血带，恶性肿瘤等) 髋、膝关节置换病人几乎均属于高危、极高危分级（状态）,19,VTE经常得不到及时诊断，预防非常重要,所有致死性肺栓塞病例在死亡前得到诊断的不足一半,致死性PE,约80%DVT病例无临床表现,DVT,无声的杀手,20,静脉血栓栓塞症,关键在 预 防 术前术中术后,21,术 前,围手术期的预防性治疗是必要的易患因素： 高龄、血栓史、肥胖、 下肢静脉曲张、糖尿病、 慢性静脉炎及心血管疾病,22,分类,远端DTV 腓静脉血栓近端DTV 腘静脉、股静脉、股深静脉和髂静脉近期并发症为PET肺栓塞,23,诊断,发病急，患肢涨痛或剧痛，股三角区或小腿有明显压痛肿胀、疼痛和浅静脉曲张：“三联”下肢及踝部水肿患肢皮肤呈暗红色，局部温度升高 患肢广泛静脉怒张 Homans征阳性,24,25,检 查,静脉造影-金标准 缺点：侵袭性手段 造影剂致血栓性 静脉内皮细胞的毒性彩色多普勒超声 优点：简洁、廉价的非侵袭性 准确率高：97%99% 特异性高：95%100% 敏感性高：89%100%放射核素静脉显像阻抗体积描记法,26,多普勒超声,27,关节置换术后左下肢股深静脉血栓,28,髂外静脉血栓形成,股总静脉血栓形成,股浅静脉血栓形成,29,腘静脉血栓形成,胫后静脉血栓形成,股浅静脉血栓形成,30,THA术后近端血栓,31,THA术后远端血栓,32,TKA术后远端血栓,33,麻醉的选择,全身麻醉？区域麻醉？Sharrock 大样本研究TKA术后硬外麻醉DVT的发生率与全麻相比显著降低Williams-Russo 区域麻醉不仅能降低DVT的发生率而且能使患者的快速康复,34,麻醉的选择,低血压硬膜外麻醉（平均血压50-60mmhg） 能降低血栓栓塞性疾病的危险J Arthroplasty. 1999 Jun;14(4):456-63.脊髓麻醉,蛛网膜下腔麻醉能在关节置换术中防止血栓栓塞性疾病，年龄是危险因子 Rev Esp Anestesiol Reanim. 2001 Mar;48(3):113-6.,35,区域麻醉,促进下肢血管舒张增加下肢血流降低下肢静脉血栓的形成,36,下肢止血带的应用,用与不用止血带? Adlietti: 时机体处于相对高凝状态，不用止血带时较为明显，运用止血带反而会增加局部的纤溶特性,37,术中DTV预防,手术操作手法 手术时间伤口的冲洗引流输血 手术创伤组织因子释放激活外源性凝血途径 静脉血栓,38,术中DTV预防,股骨髓腔处理钻孔不要太深 超声髓内压力变化明显吸尽髓内脂肪 防止脂肪栓子进入静脉血管内 引起脂肪栓塞 Hofmanns 骨髓腔内静脉被它们的骨附着分开 进入相对容易脉冲冲洗,39,骨水泥,Clark TKR非骨水泥组DTV发病率高于骨水泥组 生物型假体植入冲击力骨组织床匹配髓内压增加髓腔内脂肪组织挤入血窦诱发凝血过程的活化高凝血栓形成骨水泥应用影响DTV发病过程 DTV的发病率？ 假体植入前的冲洗非常重要,40,术后,冰袋冷敷机械性加压膝关节主动屈伸股四头肌功能锻炼 早期离床行走,41,冰袋冷敷,减少术后创伤反应DVT减少术后滲血减少关节肿胀有助于ROM训练发挥止痛效果,42,主动锻炼？被动锻炼？,Lynch CPM并不能降低TKA术后DVT发生Kray MJ 早期离床负重锻炼降低DVT的发生率Rader 小腿肌肉的舒缩，促进小腿静脉回流可显著降低DTV的发病率Gardner 机械性对跖静脉间隙性的压迫将搏动波通过胫后静脉、腘静脉、股静脉 离床活动少的患者可以通过这种方法替代离床活动,43,主动屈伸股四头肌功能锻炼,术后主动屈伸锻炼辅以肌肉被动按摩 滑板锻炼、滑轮锻炼辅以膝关节支具早期离床行走术后镇痛,44,早期功能锻炼,45,DVT发生了怎么办?,DVT分型，PTK、PTT、FIB、DD二聚体、蛋白C怀疑有肺栓塞者或B超提示血栓末端有漂浮、股青肿、股白肿下腔静脉滤器置入手术系统溶栓、导管直接溶栓、超声消溶溶栓效果不明显手术取栓继续抗凝血、抗血小板治疗6个月以上,46,血栓的处理方法,血管外科处理： 切开血管取栓内科处理：溶栓药、甘露醇对症治疗介入处理,47,我院骨科抗凝防治方法,药物预防： 手术前12小时内不用西药抗凝剂，术后12-24小时（硬膜外腔导管拔除后2-4小时）皮下给予低分子肝素钙4000U，日一次，膝关节置换使用10-14天，髋关节置换使用3-4周，每周抽血检测凝血四项、D-2聚体及凝血活酶是否在正常值范围，如有出血倾向停止使用低分子肝素钙,48,药物预防: 利伐沙班10mg，口服，日一次，术后6-10小时（硬膜外腔导管拔除后6-10小时）开始使用，时间为2-4周，全髋关节置换时间长于膝关节置换。如有出血倾向停止使用（检测同低分子肝素钙,目前几乎没有发现出血患者）,我院骨科抗凝防治方法,49,药物预防: 口服中药汤剂：术后6-10小时使用，日一剂分两次，水煎服；服用2-4周。 中药方为：补阳还五汤加减 黄芪40g 茯苓15g 当归15g 赤芍15g 地龙15g 川芎15g 桃仁15g 红花15g 白术15g 益母草20g 川牛膝15g,我院骨科抗凝防治方法,50,病 例 分 享,杨秀珍 女 57岁住院号：891882009.10.11-10.26双膝关节骨性关节炎双膝关节表面置换术低分子肝素用4天，4000U，皮下注射，日一次,51,术后12小时：低分子肝素用4天，4000U，皮下