复合伤的护理查房

复合伤的护理查房,外二科 韦雅薪2014年5月23日,患者信息,床号：27床姓名：常兵团性别：男年龄：28岁住院号：109494入院诊断：1、右侧股骨下段、右胫腓骨上段粉碎性骨折 2、全身多处软组织损伤,病情报告,患者因“车祸右下肢外伤并活动障碍4小时”于2014年5月19日40分急诊由平车送入院，行X检查示：1、右侧股骨下段、髌骨、胫腓骨上段多发粉碎性骨折，急诊拟“1、右侧股骨下段、右胫腓骨上段粉碎性骨折 2、全身多处软组织损伤”收入我科。,入院时身体评估,T36.3，P106次分 R20次分，BP8040mmhg，查体：患者意识清稍有烦躁，右侧额部及枕部均可及3*4cm头皮血肿，软，左侧眉弓见长约2.5cm挫裂伤口，深达皮下，活动性出血，边缘齐，内见较多泥沙，左眼睑轻度水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，口角无歪斜，颈软，无抵抗，右侧上臂内侧见一纵向3.5*1.5cm伤口，深达肌层，无明显活动性出血，见肌肉少许断裂，未见明显血管神经损伤，双上肢无明显感觉及活动障碍，腹部皮肤见15*4cm皮肤擦伤，少许渗血，见较多泥沙残留，腹部压痛，以右上腹明显，肝肾未及，肝区轻微叩痛，肠鸣音活跃。右侧膝部明显肿胀，膝部见5*4cm皮肤擦伤，少许渗血，见较多泥沙残留，右膝活动障碍，y右大腿下段及右小腿上段可及骨摩擦感，稍被活动即剧烈疼痛，双侧踝关节轻度肿胀及皮下淤血，无明显活动障碍，左下肢活动及感觉好,初步诊断,1、创伤性休克2、右侧股骨下段、右胫腓骨上段粉碎性骨折 3、髌骨骨折4、肝挫裂伤5、脑震荡6、全身多处软组织损伤,辅助检查,颅脑CT：1、颅脑CT平扫未见明显异常，建议必要时复查。2、额部及枕、顶部头皮血肿。DR：1、右侧股骨下段、髌骨、胫腓骨上段多发粉碎性骨折。2、胸部摄片未见明显异常。3、腰椎、骨盆结构未见异常。4、右肩关节、肘关节、腕关节、踝关节及左侧膝关节、踝关节骨质结构未见明显异常。B超：肝右叶实质回声增强、增粗并肝右叶表面低回声带（考虑肝脏挫裂伤，建议复查）。胆、脾、双肾、双输尿管、膀胱、前列腺声像图未见异常。,辅助检查,全血细胞计数+五分类（静脉血）：*WBC 9.06 1012/L *RBC 1.94 1012/L全血细胞计数+五分类（静脉血）：RBC 1.61 1012/L 复查血红蛋白逐渐下降，检查未见胸腔、腹腔大出血，无明显外出血，考虑为右侧下肢骨折及补液后稀释引起。,诊疗计划,1、完善相关检查：如血生化、凝血、乙肝、输血前五项、心电图、肺部CT等。2、补液稳定血压，多功能心电监护监测生命征。3、予七叶皂苷钠活血化瘀改善微循环，骨胍提取物促进骨质生长治疗，复合辅酶护肝，脑蛋白水解物营养脑细胞、头孢呋辛钠抗炎，抗破、奥美拉唑护胃、甘露醇及地塞米松消肿，右下肢石膏固定，术口清创缝合。4、做好健康教育。,护理诊断,疼痛躯体移动障碍自理能力缺陷皮肤完整性受损有废用综合症的危险有便秘的危险潜在并发症：肺部感染（坠积性肺炎） 静脉血栓,疼痛的护理措施,尊重并接受病人对疼痛的反应，多与病人交流感觉，给予适度的关怀，鼓励病人述说疼痛的感觉给患者提供安静舒适的休息环境，通过与家人交谈、深呼吸、放松按摩等方法分散病人对疼痛的注意力，以减轻疼痛。必要时遵医嘱适当应用镇痛药尽可能地满足病人对舒适的需要，如帮助变换体位，减少压迫；做好各项清洁卫生护理；保持室内环境舒适等。,躯体移动障碍,协助患者进食、排便及个人卫生移动患者躯体时，动作应稳，准，轻，以免加重肢体损伤指导并协助患者进行适当的功能锻炼，预防关节僵硬或强直,自理能力缺陷的护理措施,加强巡视，从生活上关心体贴病人，以理解宽容的态度主动与病人交往，了解生活所需，尽量满足病人的要求。协助病人床上大小便，进餐等，满足日常生活所需为病人做好口腔、皮肤清洁护理，使病人身心舒畅，保持乐观情绪。安慰患者不要急于活动，所有动作要慢而稳，循序渐进,皮肤完整性受损的护理措施,加强巡视，每两小时翻身一次，翻身时切忌拖、拉、推，以防擦破皮肤。翻身后应在身体着力空隙处垫软枕，以增大身体着力面积。保持床单位清洁干燥，平整无皱褶。加强营养，保持破损处皮肤清洁干燥，避免受压及时更换潮湿、脏污的被褥、衣裤。注意保持病人皮肤清洁、干燥，避免大小便污染皮肤和伤口，定时用热毛巾擦身，洗手洗脚，促进皮肤血液循环。认真做好六勤：勤观察，勤翻身，勤擦洗，勤按摩，勤整理，勤更换,有废用综合症的危险,纠正不良的舒适体位，维持并固定功能位经常翻身并检查受压部位，预防长期卧床易发生的几种畸形，如：足下垂、屈髋，屈膝畸形与患者及其家属共同制定康复计划，指导并鼓励患者坚持活动关节及肌肉，防止关节僵硬，制定并实施功能锻炼计划告知患者及其家属要求患肢（右下肢）保持外展中立位，脚尖要朝上。,有便秘的危险护理措施,鼓励患者多食新鲜的蔬菜和水果，多食富含维生素、纤维素和果胶成分的易消化食物，多饮水，每天饮水量大于2000ml给患者创造合适的环境，鼓励患者床上大小便，并用屏风遮挡，注意保护患者隐私指导并教会患者定时按摩腹部，促进肠蠕动，按摩时右下腹 至右上腹至左上腹至左下腹督促患者养成定时排便的习惯，必要时遵医嘱适当应用缓泻剂，如：开塞露,预防肺部感染的护理措施,置空调房间，保持适宜的温湿度，每天开窗通风30分钟，避免对流风指导病人做有效的咳痰，鼓励其定时做深呼吸或拍背部以助分泌物咳出。做好患者的清洁卫生，保持口腔清洁严格执行无菌操作，防止感染谢绝有上呼吸道感染的家属探视病人,预防血栓形成的护理措施,严格交接班，密切观察患肢远端血运，温度，颜色，肿胀程度，感觉及运动情况。发现异常及时报告医生抬高患肢15-30度，以利于静脉回流。经常询问患者有无肢体疼痛麻木，一旦发现血液循环障碍，及时报告医生并做相应的处理鼓励病人的足和趾经常主动活动，并嘱多做深呼吸及咳嗽动作。病情允许的情况下，尽早进行功能锻炼,相关知识,1、复合伤复合伤：是指两种或两种以上致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤，所致机体病理生理紊乱常较多发伤和多部位伤更加严重而复杂，是引起死亡的重要原因。常见的原因是工矿事故、交通事故、火药爆炸事故、严重核事故等各种意外事故。临床上多依其主要损伤的特征来命名，如创伤复合伤、烧伤复合伤等。2、创伤性休克创伤性休克严重创伤特别是在伴有一定量出血时常引起休克,复合伤的特点,创伤复合伤的基本特点是有两种致伤因素，其中一种主要致伤因素在伤害的发生、发展中起着主导作用。在机体遭受两种或两种以上致伤因素的作用后，创伤不是单处伤的简单相加，而是相互影响，使伤情变得更为复杂棘手。主要致死原因：要害部位大出血；休克（失血性休克、感染性休克、创伤性休克和烧伤引起的休克）；有害气体急性中毒或窒息；急性肺水肿、肺出血；急性心力衰竭；多器官功能衰竭等。,临床特征及诊断,1、致伤因素 有两种以上致伤因素受伤史，如冲击伤、 烧伤、创伤。2、创面或伤口 能间接地推测可能发生的伤情，如烧伤、冲击伤体表面为轻伤，但内脏损伤多较重。3、症状与体征 临床根据损伤的部位体征可出现相应的症状。如肺冲击伤可伴有胸闷、咳嗽或呼吸困难等。4、全身性反应 可有不同程度的休克，严重低氧血症，全身免疫能力低下，伤后感染发生较早，而且姣严重。5、实验室检查及影像学检查 有助于确诊，如各项化验、X线、超声及CT检查等，根据病情需要适当选择。,判断休克的观察要点,1、精神状态 能够反映脑组织灌流的情况，病人神志清楚，反应良好，表示循环血量已够，神志淡漠或烦躁，头晕，眼花，或从卧位改为坐位时出现晕厥，常表示循环血量不足，休克依然存在。2、肢体温度，色泽 反映体表灌流的情况，四肢温暖，皮肤干燥，轻压指甲或口唇时，局部暂时缺血呈苍白，松压后迅速转红润，表明休克好转，休克时，四肢皮肤常苍白，湿冷；轻压指甲或口唇时颜色变苍白，在松压后恢复红润缓慢。,判断休克的观察要点,3、血压 休克代偿期时，剧烈的血管收缩，可 使血压保持或接近正常，故应定期测量血压和进行比较，血压逐渐下降，收缩压低于90mmHg，脉压小于20mmHg，是休克存在的证据，血压回升，脉压增大，表明休克有好转。4、脉率 脉搏细速常出现在血压下降之前，有时血压虽然仍低，但脉搏清楚，手足温暖，往往表示休克趋于好转，休克指数（脉率/收缩期血压以mmHg计算）可以帮助判定有无休克及其程度，指数为0.5，一般表示无休克；超过1.01.5，表示存在休克；在2.0以上，表示休克严重。,判断休克的观察要点,5、尿量 是反映肾血液灌流情况的指标，也可反映生命器官血液灌流的情况，安放留置导尿管，观察每小时尿量，尿量每小时少于25ml，比重增加，表明肾血管收缩仍存在或血容量仍不足；血压正常，但尿量仍少，比重降低，则可能已发生急性肾功能衰竭，尿量稳定在每小时30ml以上时，表示休克纠正。,救治原则,1、迅速而安全地使伤