深静脉血栓的形成和护理-高思燕

深静脉血栓的形成和护理,2018,大理州人民医院骨二科高思燕,概述,深静脉血栓形成(DVT)：指血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生在下肢，血栓脱落可以起肺栓塞（PE）合称为静脉血栓栓塞症。DVT是常见的一种病症，后果主要是肺栓塞和DVT后综合征。,是指血液在静脉内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多。,指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。,是指血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多。,DVT形成到肺栓塞是一个需要整体理解的概念,DVT、PE是同一种疾病VET在不同部位、不同阶段两种临床表现形式。,在美国，栓塞疾病的死亡人数超过了ARDS、乳腺癌和高速公路意外事故导致死亡的总数。小腿静脉血栓：20%向心蔓延髂静脉血栓：50%肺栓塞10%致命肺栓塞住院患者大约1%死于PE90%PE患者血栓来自下肢静脉80%PE患者起病时无临床症状2/3PE患者死亡在2小时内发生骨科大手术患者需常规预防DVT,国外背景,国内背景,内科：肿瘤患者发生率为28脑血管疾病患者为67外科：膝髋关节手术患者发生率为484但死亡率高达9至50！,大家一起来了解一下DVT的形成和护理吧！,CONTENTS,01,深静脉血栓的形成,静脉壁的损伤,静脉血流滞缓,心脑血管疾病，长期卧床手术以及肢体长期制动,静脉留置导管检查和治疗、盆腔，下肢骨骼及软组织损伤,血液高凝状态,妊娠、产后、术后、创伤、肿瘤，长期服用避孕药等情况,静脉血流滞缓和血液髙凝状态是两个最主要的原因。常常是2个或3个因素的总和作用而造成DVT。,DVT的形成机制,主要形成原因,静脉血流滞缓：1、血流缓慢是造成下肢DVT的首要因素，但单一的静脉淤血常不致引起DVT；2、静脉血流淤滞，增加了血小板、凝血因子等与静脉壁接触的时间，如发生在受损的静脉内膜，血栓发生的几率将大大增加；3、静脉瓣膜是产生血栓的主要部位：瓣窝内血流缓慢且易产生涡流；4、左下肢DVT较右下肢DVT发病率高的原因：左髂静脉易受到右髂动脉的压迫（Cockett综合征），导致左下肢静脉血流较右下肢缓慢。,血管解剖（为什么左侧发病率高于右侧）,左下肢深静脉血栓发病率高于右侧，是由于左髂总静脉位于右髂总动脉和骶骨岬之间，易受右髂总动脉骑跨压迫，造成远侧静脉回流障碍而发生血栓所致。,主要形成原因,静脉壁的损伤：1、静脉内膜具有良好的抗凝和抑制血小板粘附和聚集的功能，完整的内膜是防止深静脉血栓的前提。2、静脉直接损伤时，内膜下层及胶原裸露，或创伤造成静脉内皮及其功能损害，均可引起具有生物活性物质释放，启动内源性凝血系统，同时静脉壁电荷改变，导致血小板聚集、粘附，形成血栓。,主要形成原因,血液髙凝状态：1、遗传性高凝状态：凝血酶缺乏、蛋白C和蛋白S缺乏、纤维溶解障碍、高胱氨酸血症、狼疮性抗凝因子缺乏等，统称为原发性血液高凝综合征（有深静脉家族史、不常见部位的血栓形成、青少年血栓形成应高度怀疑）。2、获得性高凝状态：手术、外伤、肿瘤等常见，妊娠、服用雌激素、DIC、肝素诱导的血小板减少症、骨髓及外骨髓增殖性疾病、Cushing病、糖尿病及肾病综合症等。,02,深静脉血栓的临床表现和分型,深静脉血栓的主要临床表现,1、下肢肿胀是最深静脉血栓形成最主要或唯一的症状；2、如血栓位于深部小静脉，肿胀较轻；如血栓位于主干静脉，肿胀明显；3、膝关节以下的肿胀提示血栓累及腘或股浅静脉，整个下肢的肿胀则表明髂股静脉血栓形成；4、双下肢周长的测量常有助于判断肿胀的程度，通常双下肢周长在同一水平面应小于1cm；5、皮肤多正常或轻度淤血，重症可呈青紫色，皮温降低。如影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱或消失。,临床表现下肢肿胀,测量部位：髌骨上缘15cm髌骨下缘10cm,如何测量双下肢周长？,临床表现下肢疼痛,1、Homans征：患肢伸直，踝关节背曲时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。2、Neuhofs征（腓肠肌压迫试验）：刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。,Homans征：将患者足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛，为Homans征阳性。,什么是Homans征？,临床表现浅静脉曲张,是DVT形成后的继发性代偿反应，尤其是血栓累及深静脉主干，可酿成明显的下肢、下腹部和腹股沟的浅静脉曲张。,DVT的特殊临床表现,股青肿：发病急骤，数小时内整个患肢出现疼痛、压痛及明显肿胀。在股静脉部位可摸到条索物，并压痛。严重者患肢皮色呈青紫。,股白肿：血栓形成迅速而广泛，数小时内就肿胀严重，张力高。下肢动脉痉挛发生早，表现为皮肤苍白及皮下小静脉的网状扩张。,临床上较少见，却是紧急情况，需紧急手术取栓，才能挽救生命。,全身反应1、体温增高，一般不超过38.5摄氏度；2、脉率增快；3、白细胞计数增多，一般不超过10*10。,DVT后综合征（PTS）：曾患过深静脉血栓形成的患者出现的一系列症状群，通常与慢性静脉功能不全有关，发生率约为20%-50%，主要的症状、体征有慢性体位性肿胀、疼痛或局部不适、色素沉着、静脉曲张，严重程度随时间的延长而变化，最严重的表现是踝部的静脉性溃疡。,DVT的分型,DVT的分型,A,B,C,03,DVT的评估和预防,预防DVT首先正确评估病人,正确评估病人,哪些人有发生DVT的危险？,危险的程度如何？,评估对象,大手术后,各种卧床病人,询问患者的健康史，既往有无疾病、手术等诱因。评估测量双下肢大、小腿同一部位周径，了解患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度，了解有无肺栓塞症状。询问患者已卧床时间，如入院时已卧床一段时间，需经相关检查确诊是否已发生DVT，无DVT者，采取预防措施，已形成深静脉血栓者，执行DVT护理措。,评估内容,DVT的辅助检查,血浆D二聚体测定彩色多普勒超声探查（可作为ICU患者DVT的常规检查方法）静脉造影：是DVT诊断的“金标准”放射性核素血管扫描检查螺旋CT静脉造影血栓弹力图应用（目前本科室使用的较新的全过程评估法）,填写DVT风险评估表,高危风险,低危风险,中危风险,基本措施+物理措施+药物措施,基本措施+物理措施,基本措施,DVT的预防（根据评分制定相应的措施）,指南推荐的DVT预防措施,基本预防,抬高患肢，禁止腘窝及小腿下单独垫枕，可行踝泵运动；避免下肢静脉穿刺，特别是反复穿刺；术后适度补多饮水，避免脱水；戒烟戒酒控制血糖血脂；多作深呼吸及咳嗽动作；常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者主动活动尽早下床。,基本预防措施,禁止吸烟,禁止饮酒,监测血糖,早期功能锻炼,早期下床活动,有效抬高患肢,操作轻柔,基本预防措施,基本预防措施,踝泵运动,物理预防,足底静脉泵间歇充气加压装置梯度压力弹力袜下列情况禁用：充血性心力衰竭，肺水肿和下肢严重水肿下肢深静脉血栓症，血栓性静脉炎或肺栓塞下肢局部情况异常，血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等,指南推荐的DVT预防措施,物理预防措施,梯度压力弹力袜,足底静脉泵,间歇充气加压装置,药物预防,指南推荐的DVT预防措施,药物预防,指南推荐的DVT预防措施,药物预防,指南推荐的DVT预防措施,药物预防,指南推荐的DVT预防措施,药物预防,指南推荐的DVT预防措施,深静脉血栓预防和护理流程,患者入院,评估,危险病人宣教观察,未发生DVT患者,DVT患者,DVT预防措施,DVT治疗护理措施,发生肺栓塞,治愈、未发生肺栓塞,肺栓塞紧急处理,04,DVT治疗和护理,治疗措施,A抗凝,B溶栓,C手术,A抗凝,低分子肝素钠低分子肝素钙华法林钠片,B溶栓,溶栓药物首选尿激酶。急性期血栓起效快、效果好、过敏反应少、常见的不良反应是出血。,治疗措施,C手术取栓,D其他（下肢静脉滤器）,治疗措施,护理观察要点,1、患肢有无肿胀：最常见的最主要临床表现是一侧肢体突然肿胀。患肢肿胀对深静脉血栓确诊具有较高的价值，观察患肢肿胀和浅静脉扩张的程度、远端动脉搏动情况、皮肤温度、色泽和感觉等。每日测量比较记录患肢不同平面周径。2、观察患肢疼痛：发生时间、部位、程度，如患者感觉肿痛感或胀痛加重，周径明显增大，皮肤发绀、潮红，皮温升高，可能发生静脉血栓。3、每日做1次小腿腓肠肌的扪诊，如有压痛，Homans征阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成。4、行溶栓病人观察：穿刺处、皮肤、粘膜、牙龈、脏器、消化道及颅内出血征象。5、肺栓塞(PE)症状：观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞症状。,护理措施,1绝对卧床休息10一14天，抬高患肢20一30，肢体制动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞。,2观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的周径，以判断疗效。,3给予低脂、高蛋白、高维生素、易消化饮食，有心力衰竭者，给予低盐饮食，协助床上大小便，保持大便通畅，防止用力大便导致血栓脱落及重心脏负荷。,护理措施,4抗凝溶栓治疗：用药前了解患者有无出血性疾病，在抗凝溶栓期间要密切观察患者的穿刺点、鼻腔、牙龈、皮肤有无出血，有无黑便，咖啡样或血性呕吐物，有无意识模糊、偏瘫、失语等，并密切注意凝血机制。,5出血的护理：最常见的并发症，加强巡视，记录用药的时间、剂量、给药途径，患者的凝血时间、凝血酶原时间及相应的检查化验结果。,6心理护理：DVT患者因疼痛较重、患肢肿胀而担心预后，患者长期卧床，接触的人少，讲话的机会少，护士要主动与患者交谈，态度诚恳，让患者发泄内心的抑郁，运用科学理论讲解疾病相关知识，增加其自信心，使之能积极配合治疗，与患者建立良好的护患关系。,护理措施,并发症护理,出血（最常见）,肺栓塞（最严重）,肺栓塞一沉寂的“杀手”,住院患者大约1死于PE90PE患者血栓来自下肢静脉80PE患者起病时无临床症状2/3PE患者死亡在2小时内发生,肺栓塞,发病率高：在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压。易漏诊及误诊：国内对肺栓塞的警惕性不高，正确诊断率低，漏诊率达80以上，不经治疗死亡率可高达20至30，仅次于肿瘤及心肌梗死，诊断明确并经过积极治疗者死亡率可下降至2至8。,肺栓塞,肺栓塞典型症状：呼吸困难、胸痛、咳嗽