2013年1月份呼吸内科抗生素的临床应用及其进展

呼吸内科抗生素的临床应用及其进展,抗生素的分类及特点,临床常用的抗生素包括：-内酰胺类氨基糖苷类大环内酯类林可霉素类多肽类喹诺酮类磺胺类抗结核药抗真菌药及其他抗生素。,一、-内酰胺类,此类属于繁殖期杀菌剂。其特点是:血药浓度高、抗菌谱广和毒性低。包括青霉素类头孢菌素类新型-内酰胺类-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂,青霉素类,不耐酸青霉素类：青霉素G、普鲁卡因青霉素G耐酸青霉素类：苯唑青霉素、氯唑青霉素、双氯青霉素及氟氯青霉素、青霉素V钾片广谱不抗假单胞菌类：氨苄青霉素、阿莫西林广谱抗假单胞菌类：羧苄西林、呋喃苄西林、替卡西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林抗G - 杆菌类（美洛西林、替莫西林）等,青霉素G 临床上主要用于:肺炎球菌、溶血性链球菌及厌氧菌感染金黄色葡萄球菌和流感杆菌多数对其耐药普鲁卡因青霉素G半衰期较青霉素长青霉素V钾片耐酸，可口服，使用方便。,阿莫西林 抗菌谱与氨苄青霉素相似，肺炎球菌、溶血性链球菌、肠球菌和流感杆菌对本药敏感，抗菌作用优于氨苄青霉素，但对假单胞菌无效。,广谱抗假单胞菌类（哌拉西林、美洛西林等）对G + 球菌的抗菌作用与青霉素G相似，对G - 杆菌（如大肠杆菌、变形杆菌、流感杆菌等）对假单胞菌有很强的抗菌作用，尤其哌拉西林、阿洛西林、美洛西林抗菌活性更强。 抗G - 杆菌类（美洛西林、替莫西林)只用于抗G - 杆菌，对G + 球菌及假单胞菌无效。,头孢菌素类,此类属广谱抗菌药物，分四代第一、二代对绿脓杆菌无效，第三代中部分品种及第四代对绿脓杆菌有效该类药物对支原体和军团菌无效,第一代头孢菌素,常用药物有：头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定。对产酸金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、溶血性链球菌等G + 球菌抗菌活性较第二、三代为强。对G - 杆菌的作用远不如第二、三代，仅对少数肠道杆菌有作用。对-内酰胺酶稳定性差，对肾有一定毒性。对绿脓杆菌、变形杆菌、不动杆菌等无效。其中头孢唑林、头孢拉定较常用。,第二代头孢菌素,常用药物有：头孢呋新、头孢克罗、头孢孟多、头孢替安、头孢美唑纳、头孢西丁等。对G + 球菌包括产酸金黄色葡萄球菌抗菌活性与第一代相似或略弱；对G - 杆菌较第一代强，但不如第三代，对流感杆菌有很强的抗菌活性，尤其是头孢呋新和头孢孟多酯，对绿脓杆菌、沙雷菌、阴沟杆菌、不动杆菌无效。,第三代头孢菌素,常用药物有：头孢他定、头孢三嗪、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢地嗪、头孢甲肟、头孢克肟等。对产酸金黄色葡萄球菌有一定活性，但较第一、二代为弱，对G - 杆菌包括沙雷菌、绿脓杆菌有强大的抗菌活性，其中头孢他定抗菌谱更广，抗绿脓杆菌作用最强，其次为头孢哌酮。头孢地嗪对绿脓杆菌、不动杆菌、类肠球菌无效。,第四代头孢菌素,常用药物有：头孢匹罗、头孢吡肟、头孢唑喃等。抗菌作用快，抗菌活力较第三代强，对G + 球菌包括产酸金黄色葡萄球菌有相当活性。对G - 杆菌包括绿脓杆菌与第三代相似。对耐药菌株的活性超过第三代。头孢匹罗对包括绿脓杆菌、沙雷菌、阴沟杆菌在内的G - 杆菌的作用优于头孢他定。头孢吡肟对G + 球菌的作用明显增强，除黄杆菌及厌氧菌外，对本品均敏感。,新型-内酰胺类,包括碳青霉烯类（亚胺培南、帕尼培南、美洛培南）和单环-内酰胺类（氨曲南、卡芦莫南）。泰能（亚胺培南/西司他定）抗菌谱极广，对G - 杆菌、G + 球菌及厌氧菌，包括对其他抗生素耐药的绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、粪链球菌、脆弱拟杆菌均有极强的抗菌活力。氨曲南对多数G - 杆菌包括肠杆菌科和绿脓杆菌均有良好的抗菌作用，但对G + 球菌及厌氧菌无效。,-内酰胺酶抑制剂与-内酰胺类组成的复合制剂,-内酰胺酶抑制剂有：克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦。它们与-内酰胺类组成复合制剂，对耐药菌株可增强杀菌效果，并可使抗菌谱扩大常用的品种有安灭菌（阿莫西林+克拉维酸）、特美汀 （替卡西林+克拉维酸）、优立新（氨苄青霉素+舒巴坦）、舒普深（头孢哌酮+舒巴坦）、他唑西林（哌拉西林+他唑巴坦）、特治星（哌拉西林+ 三唑巴坦）。,二、氨基糖苷类,此类属静止期杀菌剂。常用的有：阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素、奈替米星、依替米星、西索米星及链霉素。主要抗G - 杆菌，包括绿脓杆菌、肠杆菌科细菌、沙雷菌、不动杆菌等。阿米卡星作用最强。抗G + 球菌也有一定活性，但不如第一、二代头孢菌素。对葡萄球菌的抗菌活性以奈替米星作用最强，对结核杆菌以链霉素最好。对厌氧菌无效。此类药物对听神经和肾有毒性作用，使用受到一定的限制。,三、大环内酯类,属窄谱速效抑菌剂，抗菌谱与青霉素G相似，主要为需氧的G + 球菌、G - 杆菌及厌氧球菌。军团菌、支原体、衣原体及部分流感杆菌对此类药物敏感。对绿脓杆菌、大多数肠杆菌科细菌无效。新大环内酯类包括罗红霉素、克拉霉素和阿奇霉素，与红霉素相比，抗菌谱没有明显扩大，但药物代谢动力学改善和副作用减少是其明显进步。,阿奇霉素对G + 球菌作用比红霉素差，对G - 杆菌比红霉素强，尤其对社区获得性肺炎（CAP）(1、典型肺炎：常见细菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌等；2、非典型肺炎：肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌)的常见致病菌、流感杆菌、支原体、衣原体和军团菌均有很好的抗菌活性。可作为CAP治疗的第一选择。,四、 四环素类,属广谱抗生素。常用药物有多西环素和米诺环素。因常见致病菌多已耐药，现在仅用于支原体、衣原体、立克次体及军团菌感染，多西环素和米诺环素抗菌谱同四环素，但抗菌作用比四环素强5倍。,五、林可霉素和克林霉素,抗菌谱与大环内脂相似。林可霉素与克林霉素抗菌谱相同，但克林霉素的抗菌作用较林可霉素强4.8倍，主要用于金黄色葡萄球菌和厌氧菌感染。但克林霉素并不用于对MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)的治疗。不良反应：胃肠道反应、肝病者慎用、新生儿孕妇禁用。,六、多肽类,包括多粘菌素B、多粘菌素E、万古霉素、去甲万古霉素、壁霉素、利奈唑胺。多粘菌素B和E，肾毒性大，疗效差，只用于严重耐药的G - 杆菌感染。万古霉素和去甲万古霉素属于繁殖期杀菌剂，对包括多重耐药的金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌、粪链球菌等G + 球菌有高度抗菌活性。,对G - 杆菌多数耐药。壁霉素抗菌谱与抗菌作用与万古霉素相似，但对表皮葡萄球菌稍差，对肠球菌和难辩梭菌强于万古霉素。主要不良反应：胃肠道刺激作用、血管刺激作用、肝脏毒副作用。,万古霉素属妊娠期用药C类，妊娠期患者应避免应用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。,妊娠期用药的FDA 分类及其标准对妊娠期孕妇用药的药品安全性分类有好几种办法，其中美国食品和药物管理局( F D A ) 制订的标准，涵义明确、科学客观，所以广为各国医生所接受。F D A 将药品的安全性分为A 、B 、C 、D 、X 五类，有些药物有两个不同的危险度等级，一个是常用剂量的等级，另一个是超常剂量等级。现将F D A 5 个等级分类标准叙述如下。2.1 分类A ：在有对照组的早期妊娠妇女中未显示对胎儿有危险( 并在中、晚期妊娠中亦无危险的证据) ，可能对胎儿的伤害极小。2.2分类B：在动物生殖试验中并未显示对胎儿的危险，但无孕妇的对照组，或对动物生殖试验显示有副反应( 较不育为轻) ，但在早孕妇女的对照组中并不能肯定其副反应( 并在中、晚期妊娠亦无危险的证据) 。2.3 分类C：在动物的研究中证实对胎儿有副反应(致畸或使胚胎致死或其他)，但在妇女中无对照组或在妇女和动物研究中无可以利用的资料。药物仅在权衡对胎儿的利大于弊时给予。2.4 分类D：对人类胎儿的危险有肯定的证据，但尽管有害，对孕妇需肯定其有利，方予应用( 如对生命垂危或疾病严重而无法应用较安全的药物或药物无效) 。2.5 分类X：动物或人的研究中已证实可使胎儿异常，或基于人类的经验知其对胎儿有危险，对人或对两者均有害，而且该药物对孕妇的应用，其危险明显地大于任何有益之处。该药禁用于已妊娠或将妊娠的妇女。应避免将本类药物与各种肾毒性药物合用。,七、喹诺酮类,属广谱抗菌药，属杀菌药，分为四代。第一代：代表药物有萘啶酸、吡哌酸，抗菌谱为G - 杆菌，用于尿路和肠道感染；第二代：代表药物有氧氟沙星、环丙沙星、氟罗沙星、依诺沙星等。抗菌谱为G - 杆菌为主，用于各系统感染；,第三代：是在第二代的基础上增加了抗G + 球菌的活性，抗菌谱包括G - 杆菌和G + 球菌，尤其是对肺炎链球菌作用更强。代表药物有左氧氟沙星、司帕沙星、格帕沙星等，用于各系统感染，尤其是呼吸系统感染的治疗；第四代：是在第三代的基础上增加了抗厌氧菌的活性，抗菌谱更广，可称为超广谱抗菌药物。抗菌谱包括G - 杆菌、G + 球菌和厌氧菌，用于各系统感染。代表药物有加替沙星、莫西沙星、曲伐沙星。第三、四代喹诺酮类药物，即所谓新氟喹诺酮类，主要是增加了对G+球菌、厌氧菌、支原体、结核杆菌、军团菌的抗菌活性，故又称为呼吸喹诺酮可作为CAP的第一线治疗用药。,注意事项：,近年来，细菌耐药率日益增加，尤其以肠杆菌、MRSA和绿脓杆菌最为显著。本类药物可使细菌在各品种间产生交叉耐药，并对其它抗生素，如-内酰胺类药物产生耐药。故选用时应注意选择适应证。禁用于18岁以下儿童和青少年、孕妇和哺乳期妇女。原有中枢神经系统疾病患者，例如癫痫及癫痫病史者避免应用。有肝肾功能损害者需权衡利弊后使用，并调整剂量。,八、磺胺类,常用的有复方新诺明，多用于轻中度细菌感染和衣原体感染是卡氏肺孢子虫病的首选药物。,九、抗结核药,常用的有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素等。异烟肼是抗结核首选药物，是一个细胞内外结核菌的全效杀菌剂，对繁殖期细菌效果较好，对静止期细菌效果差。利福平对结核菌有很强的抗菌活性，作用在繁殖期和静止期细胞内和细胞外，为全效杀菌剂。,吡嗪酰胺为细胞内及酸性环境中的强效杀菌剂。乙胺丁醇对繁殖期细菌有抑菌作用。异烟肼、利福平和吡嗪酰胺是组成初始短程化疗方案的最主要药物，乙胺丁醇（或链霉素）可参与短程化疗方案的组成。以上药物联合应用，可增加疗效，延缓耐药性产生。,包括两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑及5-氟胞嘧啶等。两性霉素B是最强的广谱抗真菌药，尽管其毒副作用大，但仍是深部真菌感染的首选药物之一，对新型隐球菌、组织胞浆菌、球孢子菌、念珠菌及曲霉菌等有较强的抗菌活性。氟康唑是广谱抗真菌药，对大部分念珠菌属、隐球菌屈和孢子菌属等有高效，但对曲霉菌无效。伊曲康唑口服吸收好，抗菌谱广，对曲霉菌也有明显活性，毒副作用小。5-氟胞嘧啶抗菌谱窄，对新型隐球菌、白色念珠菌有较强抗菌活性，对某些曲霉菌也有一定作用，与两性霉素B或氟康唑合用，可以提高疗效，防止耐药性产生。,十、抗真菌药,常用抗真菌药：两性霉素B氟康唑伏立康唑伊曲康唑5-氟胞嘧啶卡泊芬净等。,两性霉素B去氧胆酸盐及其含脂制剂,适应证：可用于曲霉菌、念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌等引起的感染。两性霉素B是最强的广谱抗真菌药，尽管其毒副作用大，但仍是深部真菌感染的首选药物之一。,氟康唑,属三唑类抗真菌剂，氟康唑是广谱抗真菌药，抗真菌谱包括念珠菌属（主要为白念珠菌，对光滑念珠菌的活性逐步降低，对克柔念珠菌几乎无活性）和隐球菌属，对曲霉菌感染无效。适应证：非粒细胞减少者的深部念珠菌病。艾滋病患者的急性隐球菌性脑膜炎。侵袭性念珠菌病的预防。,伏立康唑,属三唑类抗真菌剂抗真菌谱包括：念珠菌属、隐球菌属、曲霉属、镰刀霉属和荚膜组织胞浆菌，对接合菌(毛霉、根霉)无活性。适应证：免疫抑制患者的严重真菌感染，如侵袭性曲霉病、氟康唑耐药念珠菌引起的侵袭性感染、镰刀霉感染等。,伊曲康唑,抗真菌谱：曲霉菌、念珠菌属、隐球菌属和组织胞浆菌等。对镰刀霉活性较低，对接合菌感染无效。伊曲康唑口服吸收好。适应证：曲霉菌、念珠菌属、隐球菌属和组织胞浆菌等引起的确诊、临床诊断及拟诊IFI(侵袭性真菌感染)的治疗（静脉注射剂和口服液序贯使用）。曲霉和念珠菌感染的预防治疗（口服液）。,氟胞嘧啶,属氟孢嘧啶类化合物，属抑菌剂。对隐球菌和念珠菌包括非白念珠菌有良好抗菌作用，其他真菌则多耐药。适应证：敏感念珠菌和隐球菌所致的严重感染。单独应用易导致耐药，多与两性霉素B联合使用。,卡泊芬净,属棘白菌素类抗真菌剂，抗真菌谱包括多种致病性曲霉菌属和念珠菌属，对肺孢子菌有抗菌活性，但目前临床资料尚少。对新生隐球菌和镰刀霉属、毛霉等无活性。适应证:侵袭性曲霉病,十一、其他抗菌药物,如磷霉素，抗菌谱广，但抗菌作用不强，毒性低。甲硝唑、替硝唑、奥硝唑，对各种专性厌氧菌有强大的杀菌作用可与其它抗生素联合应用治疗混合感染。,抗菌药物治疗性应用的基本原则,一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用 抗菌药物二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。 选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验 (以下简称药敏)的结果而定。,三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性) 人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同因此各有不同的临床适应证 。,四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病 原菌种类及抗菌药物特点制订,（一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结 果选用抗菌药物。（二）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂 量范围给药。 （三）给药途径： 1.轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收 完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给 药。 2. 抗菌药物的局部应用宜尽量避免,（四）给药次数：应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。 时间依赖性抗菌药如内酰胺类，体内血药浓度超过MIC(最低抑菌浓度)的时间越长，则疗效越佳，因此一日剂量分为24次给药可充分发挥疗效。 浓度依赖性抗菌药如氟喹诺酮类和氨基糖甙类，其疗效取决于单位时间内的高浓度，所以一日量一次用疗效好，不必分次给药(但重症者例外)。 （PAE ）称抗菌药物后效应：指抗菌药物与细菌短暂接触后，当药物清除后，细菌生长仍然受到持续抑制的效应。 时间依赖性（短PAE）：青霉素类 头孢菌素类 氨曲南 碳青霉烯类 大环内酯类 复方磺胺甲恶唑 克林霉素类 时间依赖性（长PAE）：四环素 万古霉素 替考拉宁 氟康唑 新型大环内酯类(阿奇霉素) 浓度依赖性 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 甲硝唑 两性霉素（五）疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异,（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征在下列情况时有指征联合用药 ： 1. 病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺 陷者的严重感染。 2. 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧 菌混合感染，2种或2种以上病原菌感 染。 3. 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心 内膜炎或败血症等重症感染。,4. 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。5. 由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。,肺部感染抗菌药物的合理使用,一、抗菌药物使用的目的及原则：肺部感染时抗菌药物的合理使用，是指在有明确抗感染治疗指征的情况下，选择适当的、并针对性的抗菌药物，使用适宜的剂量、途径及疗程，以达到控制肺部感染和/或杀灭致病菌的目的，治疗中应尽可能防止药物所致的不良反应及细菌耐药性的产生。,二、不正确使用、滥用抗生素有：,1、选用无效的抗菌药物 2、抗菌药物剂量不足或过量 3、未能严格掌握抗菌药物的适应症 4、临床用药途径不适当 5、在细菌发生耐药后仍继续使用该种抗生素 6、在出现严重药物毒性反应或过敏反应后仍继续 使用此种或同类抗菌药物 7、过早停用抗菌药物或过长使用抗菌药物 8、临床不重视病原学检查 9、不合理联合用药 10、忽视患者全身状况。,三、如何合理使用抗菌药物？,（一）明确病原学诊断,正确的病原学诊断是合理使用抗菌药物的重要条件。就必须采取各种可靠手段取得病原学依据。尽早争取在抗菌药物治疗之前或更改抗菌药物之前留取标本做细菌培养及药敏试验。痰培养是最简便的病原学诊断方法,合格的痰标本：中性粒细胞25个/每低培视野；鳞状上皮细胞10个/每低培视野。对病原菌明确的肺部感染，应根据病原菌种类针对性选择用药，并结合药敏试验结果，从中选择敏感性高、抗菌谱窄、毒副反应小的药。,已知病原菌的肺部感染的处理,革兰阴性菌硝酸盐阴性杆菌：特美汀+氨基甙类，头孢他啶+妥布霉素，亚胺陪南/西司他汀肠杆菌/沙雷菌: 第三代头孢菌素+庆大或妥布霉素大肠杆菌: 首选：广谱青霉素、头孢一代 其他选择：氟喹诺酮类、头孢二、三代、 氨基甙类阿莫西林/克拉维酸钾,流感杆菌: 首选：氨苄西林、头孢一代 其他选择：凯复隆、头孢三嗪、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸钾、新一代大环内酯类、头孢二、三代、氟喹诺酮类。克雷伯杆菌：首选：氟喹诺酮类 其他选择：氨基苄青霉素、第三代头 孢菌素、氨基甙类绿脓杆菌: 首选：哌拉西林+妥布霉素或奈替米星,其他选择：头孢他啶或头孢哌酮+氨基甙类；泰能、美洛培南+氨基甙类；抗绿脓杆菌的青霉素类+氨基甙类；头孢吡肟+氨基甙类；特美汀+氨基甙类；头孢哌酮/舒巴坦（舒普深）、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸钾；氟喹诺酮类,革兰阳性球菌,葡萄球菌（金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌） 青霉素敏感株：首选：青霉素G 其他选择：广谱青霉素、大环 内酯类、林可霉素类、头孢一代产青霉素酶株： 首选：耐酶青霉素、头孢一代。 其他选择：头孢二代+氨基甙类；氨苄西林/舒巴坦；阿莫西林/克拉维酸钾；克林霉素；万古霉素。,MRSA： 首选：万古霉素 其他选择：利福平、磷霉素、米诺环素肺炎链球菌： 首选：青霉素G 其他选择：广谱青霉素、大环内酯类 头孢一代、林可霉素、万古霉素。肠球菌： 首选：青霉素G或氨苄西林+氨基甙类 其他选择：氟喹诺酮类、万古霉素、泰能,肺炎军团菌：首选：大环内酯类、利福平 其他选择：氟喹诺酮类、复方新诺明其他厌氧菌： 首选：青霉素G 其他选择：甲硝唑、氯林可霉素支原体、衣原体：首选：大环内酯类、四环素 其他选择：氟喹诺酮类,（二）经验性治疗前病原学判断仔细收集,病人患病的一切临床资料，包括起病原因、症状、胸部体征、胸部X线表现、周围