信息化建设与医疗管理

信息化建设与医疗质量管理,上海交通大学医学院附属瑞金医院,医务处 计算机中心,医疗信息化建设进程,第一阶段：为临床医疗服务,HIS系统、PACS系统、EMR系统、RIS系统、LIS系统、病理系统、手麻系统、ICU监护系统、输液系统等等,第二阶段：为医疗管理服务,门诊一站式服务系统、病历质量管理系统、手术分级管理系统、药品管理系统、耗材管理系统等等,信息化与医疗质量控制,信息化质量控,制平台,终末控制,事后控制,文书记录控制,全程控制,实时控制,深层医疗控制,信息化与医疗质量控制全面的药品管理控制体系医技检查中的质量控制,贯穿全程的病历质量控制临床路径对医疗质量持续改进医师资质管理,医疗质量控制,药品管理,门诊药品使用控制抗菌药物使用管理药品配伍禁忌管理处方点评反馈机制药物不良反应上报,门诊药品使用控制,门诊药品控制管理多种控制手段和步骤药品流通控制：药品流通管理，药房可发控制药品药理控制：人群及病种用药控制,药品性质控制：毒麻精贵药品，皮试药品控制用药行为控制：药品剂量、次数、个数、重复开药控制,医生权限控制：医师职级控制，特批及专用药控制药品金额控制：医保处方金额、均次处方金额控制,药品用量限制,药品用量限制,重复开药限制,门诊用药控制示例,病人就医类型药品使用范围医生资质权限处方金额数量,围手术期抗生素管理,抗生素分级管理,“非限制使用”药物：疗效好，副作用小，细菌耐药性小，价格低廉的抗菌药物，临床各级医师可根据需要选用。,“限制使用”药物：疗效好但价格昂贵或毒副作用和细菌耐药性都具有一定局限性的药物，使用需经主治及以上医师同意并签字方可使用。,“特殊使用药物” ：疗效好，价格昂贵，针对特殊耐药菌，使用应有严格的指征或确凿依据，需经有关专家会诊或本科主任同意，其处方须由副主任、主任医师签名方可使用。,特殊使用类抗生素管理,明确特殊使用类抗菌药物；,副高以上开具，由HIS权限限定；,在线填写“特殊使用类抗菌药物电子申请单”；由本科室专家或临床药师在线审核，完成审核后,处方生效；,审核通过可使用14天，第1周提示，第2周自动停。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，只能1,日用量，并做好相关病历记录。,如果24小时后未完成审核，将自动停药,抗生素分级管理,录入特殊使用类抗生素,系统提示写申请单,特殊使用类抗生素申请单,处方点评反馈机制,药剂科指定或随机抽取处方药剂师对处方用药进行点评临床科室讨论反馈点评意见,处方点评反馈示例,药物不良反应在线上报,合理用药实时监控,要点提示功能兴奋剂提示药物相互作用审查注射药物配伍审查药物过敏史审查老年人用药审查儿童用药审查,妊娠期妇女用药审查哺乳期妇女用药审查肝、肾功能不全患者的用药审查药品超极量审查给药途径审查对同种、同类、同成份的药品进行审查对抗菌谱相同的抗菌药品进行审查,药事信息管理的要点, 程序控制与文件精神相一致 程序控制与药典知识相一致 信息的及时维护和更新 提示与限制的有效运用 信息化管理与智库互补,信息化与医疗质量控制全面的药品管理控制体系医技检查中的质量控制,贯穿全程的病历质量控制临床路径对医疗质量持续改进医师资质管理,医疗质量控制,公共学科信息化管理要点, 公共学科是全院信息化程度最高的学科群 基础数据采集和分析是管理的基础与重点 大数据时代对公共学科管理机遇与挑战并存 从临床需求出发的质控管理与控制体系是公共学,科信息化管理的终极目标,2001年以前,2009.8,电子病历的发展2009.82001.1-,闭环的医嘱系统word文书,非结构化基于关系表的EMR系统,全结构化基于XML的EMR系统,电子病历的发展,目前，全院70个病区医疗文书共51种护理文书共9种,自由文本区,智能感知精确定位,结构化数据项,提供丰富便利的文书读写支持,自然语言的输入方式,图文并茂的书写区,支持医学图例的处理和引用,提供常用医学符号、上下标、指标运算表达式等多种工具,结构化的模版机制,提供院级规范模板和科室病种模板，支持模板嵌套,支持各份模板之间的依赖性引用,支持DPC多层次嵌套逻辑,结构化数据的信息共享和利用,从PACS、LIS、体检等应用系统获取病人的检查检验报告,引用内容,一体化病人综合视图,生理指标的变化情,况,化验指标的变化情,况,一体化病人综合视图,病人的本次及历次住院,方便医生全面了解和分,析,有效的临床知识库整合,诊疗常规整合,病历书写规范嵌入检验危机值,药品配伍禁忌,各类医疗评估单,诊疗常规知识库支持,按照上海市卫生局颁布的医疗护理常规,丛书。,诊疗常规知识库目前共完成整理了2173个诊疗条目，涵盖临床评估、检验检查、药物治疗、处置、饮食和护理等要求。,提示规范的、常规的首诊计划，并列出应,执行医嘱，供医生修改确认后下达。,诊疗常规的支持,疾病临床表现,描述,常规首诊检查,医嘱,鉴别诊断的提示,病历书写规范嵌入,病历书写规范,事前及过程提示,检验危急值知识库,提示患者可能正处于危险边缘状态检验结,果。,举例：血液ph值高于7.6，给予有效干预可挽救患者生命，否则就失去最佳抢救机会。“危急值”处理流程是医疗事故处理条例举例中的重要部分，也是临床实验室认可和体现临床医疗反应能力的重要条件之一。,检验危机值警示,指标危机值达标判断,电脑屏幕和外设警示灯,示警,点开该灯，出现如下界面,临检中心自动生成汇总表,危机值处理,在完成危急值确认后，负责医师应在患者病程录中记录危急值收到时间、治疗经过和危急值纠正情况。,当班护士在病区危急值记录中进行登,记。,药品知识库,配伍提示和药品说明,在门急诊、住院、静脉输,液配置中心全面使用,用惊叹号、红、黄、橙表示禁用、配伍、相互作用和其他问题,提示药品详细说明书,疾病诊断知识库,一级索引,二级索引 + 对应一级索引代码三级索引 + 对应二级索引代码,ICD10名称 + 对应三级索引代码13303个ICD10对应肿瘤形态学分类代码951个ICD10对应损伤、中毒和外因代码320个,疾病诊断知识库,疾病诊断知识库,病历质量控制的内容,时限控制按时按成依赖控制顺序正确数量控制防止遗漏逻辑控制内涵质量资质管理医疗安全,时限控制入院录,在入院后24小时内完成,入院时间为病区入院床位确认时间,保存入院录时，计算“间隔时间”=“记录,时间”-“入院时间”,if “间隔时间”20小时，系统提示：“入院录应在入院后24小时完成，即将超时”，请及时完成。,时限控制抢救记录,在抢救结束后6小时内据实补记保存抢救记录时，计算“间隔时,间”=“抢救记录书写时间”-“抢救时间”If“间隔时间”4小时，系统提示：“抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，请及时完成。,时限控制的医疗文书,入院录再次或多次入院记录24小时内入出院记录24小时内入院死亡记录首次病程录主治医师首次查房录抢救记录,接班记录转入记录术后首次病程记录阶段小结死亡记录死亡病例讨论记录手术记录,文书时限控制后台监控,文书时限控制超时文书,依赖控制首病,首次病程录系统自动提示：入院告知和委,托书签字了吗？,依赖控制主治医师首次查房记录,住院志+首病主治医师首次查房记录主治医师首次查房记录系统自动判断住院志：,入院记录或再次或多次入院记录或24小时内入出院记录或24小时入院死亡记录+首病。,If 缺，系统提示：请先完成“住院志”和“首次,病程记录”,依赖控制转科记录,转出科记录转入科记录,转出科记录要在转出前完成，特殊情况下必,须在转出后2小时内完成。,如果转出科记录未完成，转入科电脑系统自动提示：“转出科记录未完成，请尽量不要打印。”,保存转入科记录，系统自动判定转出科记录是否存在，if 不存在，系统提示：“转出科记录未书写，请保存为草稿”,依赖控制防止遗漏,数量控制生成首页前清点,24小时内入出院记录或24小时内入院死亡记录可以为唯一记录，系统不再判定其他项目。住院志内容1次,住院天数48小时，则主治医师首次查房录1次住院天数7天，则科主任或副主任医师首次查房记录1次,接班记录次数=交班记录次数,转出科记录次数=转入科记录次数,数量控制生成首页前清点,入院后每720小时，阶段小结1次，720小时内如果有交班记录、接班记录、转出科记录、转入科记录，不判断阶段小结领血单完成的，输血医嘱、输血申请单（血库系统发出）1次输血医嘱=输血反应记录次数手术患者：判断是否进入手术室术前小结1次,术后8小时，判断未出院、未死亡，术后首次病程录=1次术后48小时，判断未出院、未死亡，术后次日记录=1次术后72小时，判断未出院、未死亡，术后第三日记录=1次,病历文书清点,逻辑控制,CT、MRI、DSA、核素检查等提示：“大型检查需写明指征，请确认。”大型检查医嘱代码写明指征提示,入院录等医疗文书可以性别、年龄等因素显,示或屏蔽不同的段落。,危重病例报告单后连续三天提示：“请书写：,主任医师查房记录，请确认。”,医疗过程信息化控制,电子病历copy逻辑,电子病历基本规范第十二条 电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。,为保证病案质量，同一患者每次最多只可,COPY 15个字符,电子病历copy逻辑,电子病历雷同率比较复制粘贴率比较图1：平均粘帖次数对比,实施前实施后,20%0%,100%80%60%40%,图2：病历复制粘帖比例对比,实施前实施后,病历质量控制信息化,病区病历质控指标组,病历质量终末管理,病区病历质控评分和分级,病历质量终末管理,病区未达标病历缺陷分析,丙,历,病历的管理,级,乙病,病历信息化管理的难点, 如何提高病历的内涵质量？, 临床路径、单病种管理记录要求与电子化,病历如何衔接？, 临床数据采集的规范要求和病历记录的随,意性如何协调？,手术及有创操作资质管理,手术及有创操作依据其技术难度、复杂性和风险,度，将手术分为四级：, 一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度,较小的各种手术。, 二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂