ICU·文爱东对菌下药—抗菌药物的合理使用

对菌下药-抗菌药物合理使用,西京医院 文爱东,多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。,对三类或以上抗菌药物同时耐药的细菌,多重耐药菌MDRO(multidrug resistant organisms),卫生部多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）的通知 2011,获得性耐药ACQUISITION,敏感菌,耐药菌,耐药菌,欧盟：大约每年2.5万人死于多药耐药， 花费15亿欧元美国：大约每年9万人死于多药耐药， 花费200亿美元,Bulletin of the World Health Organization 2011;89:390-392. doi: 10.2471/BLT.11.088435,Costs of Treating MDRO,Conference of Infectious disease哥本哈根, 2012-3-12,Antibiotic Resistance Could Bring End of Modern Medicine抗生素耐药将把现代医学带入终结,World Health Day 2011,Map 4,Source: ECDC, Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2009,大肠埃希菌在欧洲的高耐药率-氟喹诺酮类,Source: ECDC, Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2009,大肠埃希菌在欧洲的高耐药率-头孢三代,Source: Lancet ID, 2010,菌株分布在孟加拉国，印度，巴基斯坦和英国,超级细菌NDM1（新德里金属-内酰胺酶1）分布,International Journal of Antimicrobial Agents 37 (2011) 291295,新德里金属（-内酰胺酶1，NDM1）全球流行分布,多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）如产型新德里金属-内酰胺酶NDM-1或产碳青霉烯酶KPC的肠杆菌科细菌耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐药结核分枝杆菌,常见多重耐药菌包括:,磺 胺,1939年,链霉素,1952年,抗生素是人类医药史上的重大革命,Fleming,Domagk,S.A.Waksman,为什么抗生素的辉煌仅仅持续40年？为什么40年后感染致死率再次反弹？,为什么近40年耐药菌层出不穷？,青霉素挽救了数以千百万计的生命，使人类平均寿命从40岁提高到了65岁,294,75,36,感染性疾病卷土重来,1937,1952,1980,死亡率/10万/年,JAMA. 1999; 281(1):61-6.,63,1995,近60年间，耐药菌迅速产生蔓延耐青霉素肺炎链球菌：对青霉素、红霉素、磺胺等“刀枪不入”绿脓杆菌：对阿莫西林、头孢呋辛等8种抗生素耐药达100%1950年欧美发生耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染，并迅速席 卷全球，5000万人被感染,50多万人死亡,人均输液量,抗菌药物滥用严重,抗菌药物人均使用剂量,(bottle/per people),(g/per people),肖永红,北京大学临床药理研究所抗生素类药物滥用的公共安全问题研究(中国科协重大政策性课题),金黄色葡萄球菌的耐药率,国家卫生部细菌耐药监测网MOHNARIN 2010,国家卫生部细菌耐药监测网MOHNARIN 2010,铜绿假单胞菌的耐药率,国家卫生部细菌耐药监测网MOHNARIN 2010,大肠埃希菌的耐药率,部分医师不掌握“对菌下药”不重视病原学检查抗生素适应症掌握不严（感冒、腹泻）选用广谱抗菌药物偏多联合用药过多预防性用药时间过长（一类切口）错误的给药剂量、途径、间隔时间重症混合感染大包围医务部门对抗菌药物使用监管不利,细菌耐药产生和蔓延关键环节,常见发病率高致死率高的多重耐药菌,对 菌 用 药,染色体,核糖体,THFA,DHFA,青霉素类头孢菌素类-内酰胺酶抑制剂糖肽类磷霉素,多肽类,氯霉素类林可霉素类大环内酯类四环素类氨基糖苷类硝基咪唑类利奈唑胺,喹诺酮类利福平利福喷丁利福布丁乙胺丁醇,磺胺类,按作用机制分类,抗菌药物疗效的PK/PD参数,0,Time(hours),Concentration,MIC,%TMIC= Time above MIC/给药间隔时间（A/B）,B,时间依赖性抗菌药物PK/PD特点,TMIC值40%以上，目标病原菌清除率达到90%以上,0,Cmax/MIC8倍以上，浓度依赖型抗菌药物达到杀菌效果,Time(hours),Concentration,MIC,AUC:MIC,TMIC,Cmax:MIC,浓度依赖性抗菌药物PK/PD特点,部分医师不掌握“对菌下药”不重视病原学检查抗生素适应症掌握不严（感冒、腹泻）选用广谱抗菌药物偏多联合用药过多预防性用药时间过长（一类切口）错误的给药剂量、途径、间隔时间重症混合感染大包围医务部门对抗菌药物使用监管不利,细菌耐药产生和蔓延关键环节,细菌培养结果假阳性,正确理解药敏结果 有的放矢选择药物,不是所有检出细菌都需要治疗,污染？定植？条件致病,是否达到致病数量（ 105 ）,正确理解药敏结果 有的放矢选择药物,不是所有敏感药物都可以选择,能否高浓度达到靶部位,有无禁忌症，肝肾功是否正常,部分医师不掌握“对菌下药”不重视病原学检查抗生素适应症掌握不严选用广谱抗菌药物偏多联合用药过多预防性用药时间过长（一类切口）错误的给药剂量、途径、间隔时间重症混合感染大包围医务部门对抗菌药物使用监管不利,细菌耐药产生和蔓延关键环节,“普通感冒”“非感染腹泻”使用抗菌药物,部分医师不掌握“对菌下药”不重视病原学检查抗生素适应症掌握不严选用广谱抗菌药物偏多联合用药过多预防性用药时间过长（一类切口）错误的给药剂量、途径、间隔时间重症混合感染大包围医务部门对抗菌药物使用监管不利,细菌耐药产生和蔓延关键环节,（全国抗菌药物临床应用监测网）,选用广谱抗菌药物偏多,中国抗菌药物联合使用率36%美国抗菌药物联合使用率12%,（全国抗菌药物临床应用监测网）,是欧美发达国家的3倍,联合用药过多,使用强度高,部分医师不掌握“对菌下药”不重视病原学检查抗生素适应症掌握不严选用广谱抗菌药物偏多联合用药过多预防性用药时间过长错误的给药剂量、途径、间隔时间重症混合感染大包围医务部门对抗菌药物使用监管不利,细菌耐药产生和蔓延关键环节,预防使用七要素,哪些情况需要预防 手术部位高危细菌 选择抗菌药物品种 预防用药使用时机 预防用药使用剂量 预防用药停药时机 是否需要联合用药,部分医师不掌握“对菌下药”不重视病原学检查抗生素适应症掌握不严选用广谱抗菌药物偏多联合用药过多预防性用药时间过长错误的给药剂量、途径、间隔时间重症混合感染大包围医务部门对抗菌药物使用监管不利,细菌耐药产生和蔓延关键环节,时间依赖型抗生素： 如头孢唑啉钠：4g/次，t.i.d 浓度依赖性抗生素： 如左氧氟沙星：0.2g/次，b.i.d 儿童“感冒”滥用输液治疗，药物使用成人量 WHO：能口服就不注射，能肌注就不静脉 注射，能单用不建议联用。,错误的给药剂量、途径、间隔时间,部分医师不掌握“对菌下药”不重视病原学检查抗生素适应症掌握不严选用广谱抗菌药物偏多联合用药过多预防性用药时间过长错误的给药剂量、途径、间隔时间重症混合感染大包围医务部门对抗菌药物使用监管不利,细菌耐药产生和蔓延关键环节,“大氟康 万古 泰能” “大 包 围”,精 确 制 导 针 对 治 疗,重症混合感染大包围-抓主要矛盾,部分医师不掌握“对菌下药”不重视病原学检查抗生素适应症掌握不严选用广谱抗菌药物偏多联合用药过多预防性用药时间过长错误的给药剂量、途径、间隔时间重症混合感染大包围医务部门对抗菌药物使用监管不利,细菌耐药产生和蔓延关键环节,医务部门对抗菌药物使用监管不利,深圳多家医院抗菌药使用率超标,门诊无菌手术抗菌药物超标133不该用抗生素介入诊断，个别医院达70I类切口手术预防使用抗生素超过70。住院及门诊抗菌药物使用率均超标,抗菌药物应用专项治理行动2011-2013年列为第一轮整治年,抗感染治疗原则,有效控制去除感染源 提高患者免疫力 选对药物用对剂量和疗程,部分医师不掌握“对菌下药”不重视病原学检查抗生素适应症掌握不严（感冒、腹泻）选用广谱抗菌药物偏多联合用药过多预防性用药时间过长（一类切口）错误的给药剂量、途