危重症患者的血糖管理

普内科 钟婉茜2014-10-14,危重症患者的血糖精细化管理,精细化管理,精细化管理思想源于泰勒的“科学管理”理论，是指通过各种有效的管理手段和方法将管理工作深入到每一个细节中，使每个环节都达到精确化和数据化，提高组织的执行力和效率精细化管理以“精、准、细、严”为基本原则：,2,精细化在血糖管理中的应用,对院内血糖实行精细化管理，能最大限度地避免诊疗操作中可能出现的缺陷，使血糖控制更安全、平稳和有效，同时血糖管理流程更顺畅“精、准、细、严”体现在精细化血糖管理中，即可引申为：仪器精准化、操作规范化、以及流程信息化,3,主要内容,4,ICU血糖控制现状,ICU血糖管理的重要性,ICU精细化血糖管理的实现,目录,5,ICU血糖控制现状,ICU血糖管理的重要性,ICU精细化血糖管理的实现,国外ICU血糖控制现状,ICU患者的高血糖（血糖10mmol/L）发生率为32.2%，低血糖（血糖3.9mmol/L）发生率为6.3%,Swanson CM, et al. Endocr Pract 2011, 17(6):853-861,6,对2009年1-12月，来自美国575家医院的348万例患者、4919万个床旁血糖监测数据进行统计分析,国内现状,随机血糖值范围,不同随机血糖值的急危重症患者所占比例(%),赵玲, 陶志敏. 中国实用医学, 2008;3(33):71-72,我国研究显示65%危重症患者存在血糖异常,目录,8,ICU血糖控制现状,ICU血糖管理的重要性,ICU精细化血糖管理的实现,ICU血糖管理的重要性,9,血糖控制欠佳,高血糖,低血糖,血糖波动,感染风险增加,死亡风险增加,住院时间的延长,Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798807,应激性高血糖可引起多种并发症,ICU高血糖常见患者类型,11,Dungan KM, et al. Lancet 2009, 373(9677):1798-1807 赵学英, 等. ICU患者的血糖控制及护理进展. 中华护理杂志 2008,43(1):62-64,应激性高血糖的概念,有糖尿病病史的患者出现高血糖状态 世界卫生组织将空腹血糖浓度范围定在6.17.0 mmol/L和 餐后为8.111.1 mmol/L，超越此上限者为糖尿病性高血糖。无糖尿病患者在应激状态下出现的高血糖 入院后随机2次以上的测量，其空腹血糖6.9mmol/L或 随机血糖11.1mmol/L，即可诊断为应激性高血糖,应 激,下丘脑一垂体一肾上腺轴(HPA)过度兴奋促分解激素,胰岛素分泌相对胰升糖素/胰岛素比例失调,糖异生肝糖原分解 糖的生成速率肌糖原分解,升糖激素的影响,应激性高血糖的原因及发生机制,外周组织对糖的利用障碍，糖的清除速率明显下降,细胞因子的影响,胰岛素激活信号传导通路的各种分子的磷酸化过程障碍,不同组织的细胞因子通过调节胰岛素受体后信号的传导,葡萄糖转运体功能下降葡萄糖转运障碍,肝脏对胰岛素耐受,应激性高血糖的原因及发生机制,其他因素的影响,长期卧床 同骨骼肌胰岛素的敏感性下降有关 年龄60岁以上高血糖的发生率38%医源性因素,肠内营养肠外营养床边血液净化治疗,糖摄入,血糖明显,应激性高血糖的原因及发生机制,危重症患者的高血糖发生因素,Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798807,营养治疗如何选择？,多种因素能引起应激性高血糖的发生,最常见：对住院患者血糖控制的重视不足其次：治疗不充分，主要由于害怕发生低血糖,Giangola J, et al. Endocr Pract 2008, 14(7):813819,17,危重症患者的高血糖发生因素,高血糖导致ICU非糖尿病患者死亡风险更高,Falciglia M, et al. Crit Care Med 2009;37(12):30013009,对20022005年美国173个ICU（内科、外科和心脏ICU）的259040例患者，进行高血糖与死亡风险、糖尿病类型及LOS（住院时间）关系的分析,ICU患者死亡率随血糖升高而增加与血糖正常（3.9-6.1mmol/L）者相比， ICU患者死亡率随血糖升高而显著增加（P0.0001）发生高血糖的ICU患者中，非糖尿病患者死亡率显著高于糖尿病患者（P10.0mmol/L的患者发生感染的比例约为血糖在6.1-10.0mmol/L患者的2倍,21,李秋宇.不同血糖水平对ICU危重症患者预后及感染的影响. 中外医疗 2014,33(1): 81-82,对2009年1月-2012年1月国内某医院ICU的308例患者进行研究，将患者根据不同血糖水平进行分组，分析血糖水平与感染风险之间的关系,不同血糖水平的感染率（%）,血糖水平（mmol/L),P0.05,P0.05,P0.05,ICU血糖管理的重要性,22,血糖控制欠佳,高血糖,低血糖,血糖波动,感染风险增加,死亡风险增加,住院时间的延长,低血糖严重程度与ICU患者死亡风险密切相关,与未发生过低血糖的患者相比，住院期间至少发生过一次低血糖（4.5mmol/L）的患者死亡风险明显增加死亡风险与低血糖的严重程度相关：低血糖越严重，死亡风险越高,不同血糖范围死亡率（%）,Egi M, et al. Mayo Clin Proc 2010,85(3):217-224,Egi等人对2000-2004年墨尔本和悉尼的2家教学医院的4946例ICU患者进行研究，分析低血糖与死亡率之间的关系,23,低血糖导致ICU患者住院时间延长,与未发生低血糖的患者相比，发生过低血糖的患者住院时间延长ICU患者住院时间随低血糖严重程度的增加而延长：血糖2.8mmol/L的患者住院时间约为血糖在2.8-3.9mmol/L的1.4倍,Krinsley J, et al. Ann Intensive Care 2011,1:49,对来自美国的斯坦福德医院、荷兰的3家大学附属医院、西欧及以色列的19家医院，共6240例的ICU患者，进行低血糖（3.9mmol/L)与住院时间关系的研究,不同血糖水平的住院时间（天）,24,ICU血糖管理的重要性,25,血糖控制欠佳,高血糖,低血糖,血糖波动,感染风险增加,死亡风险增加,住院时间的延长,血糖波动增加ICU患者死亡风险,ICU患者血糖波动越大，死亡风险越高,26,Todi S, et al. Indian J Crit Care Med 2014,18(5):285-290,对来自内科/外科/神经/外伤ICU的2208例患者、11335个血糖监测数据（通过POCT监测，必要时采用中心实验室测定）进行分析，并以血糖平均标准差（SD）和血糖不稳定指数（GLI）为血糖波动的评价指标，研究血糖波动与死亡率的关系,P0.001,P0.001,*注：GLI=(连续2次血糖监测值的差值)2/两次监测值的间隔时间；由于低血糖是死亡率的独立影像因素，故未纳入发生低血糖（3.3mmol/L）的患者,血糖较低的ICU患者死亡率受血糖波动影响更大,比较不同血糖范围患者死亡率与血糖波动之间的关系，结果显示：血糖3.3mmol/L且5.5mmol/L时，死亡率最高在血糖波动最大（SD最高四分位数）的患者中，当血糖3.3mmol/L且5.5mmol/L时，患者死亡率高达54%，而血糖5.5mmol/L的患者死亡率仅为24%,27,Todi S, et al. Indian J Crit Care Med 2014,18(5):285-290,54%,血糖与ICU患者死亡率呈U型曲线,ICU患者血糖与死亡率呈U型曲线：与平均血糖为5.6-8.69mmol/L的患者相比，血糖11.79mmol/L的ICU患者死亡率均更高,28,Bagshaw SM, et al. Crit Care Med 2009, 37(2):463-470,对2000-2005年间澳大利亚21家医院的66184例ICU患者、共132368个血糖数据进行分析，将患者按平均血糖值分为4组，研究ICU患者的血糖水平与死亡率的关系,对于ICU危重症患者的血糖水平应给与特别关注,小结,高血糖增加了危重症患者的死亡风险高血糖使患者的转归和预后恶化低血糖和血糖波动也会增加ICU死亡率血糖水平为预测死亡率提供了一个有力工具,目录,30,ICU血糖控制现状,ICU血糖管理的重要性,ICU精细化血糖管理的实现,ICU需建立标准化血糖管理方案,每个ICU都应该制定并实施血糖控制的标准方案,31,ICU需制定标准化流程对血糖控制进行管理，包括有效的胰岛素治疗方案合理的人力资源配置精准的监测技术强大的数据平台,成人非糖尿病危重患者血糖控制国际指南,Ichai C, et al. Crit Care 2010,14(5):R166Jacobi J, et al. Crit Care Med 2012,40(12):3251-3276,危重症患者静脉使用胰岛素控制高血糖指南,ICU精细化血糖管理,32,根据“精、准、细、严”的管理原则并结合ICU临床特点，建立ICU精细化血糖管理，主要表现为以下几方面：,血糖控制目标,ADA建议：胰岛素治疗一旦启动，建议大多数危重症患者的血糖控制在7.8-10mmol/L；个别患者适合更严格的控制目标，如6.1-7.8mmol/L，前提是能实现且无显著低血糖 中华医学会内分泌学会建议：ICU患者（包括SICU和MICU)采用宽松的血糖控制目标，即：空腹血糖或餐前血糖：8-10mmol/L；餐后2h血糖或不能进食时任意时点血糖：8-12mmol/L,ADA. Diabetes Care 2014, 37(S1):S14-S80中华医学会内分泌学分会.中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识.中华内分泌代谢杂志 2013,29(3):189-195,33,不同医院可设置不同血糖控制目标,不同医院的ICU可根据自身情况，设置不同的血糖控制目标，如：,34,/sites/all/files/Yale_IIP_MICU120-160_2011.pdf/portlandprotocol/DownloadProtocol.aspx/sites/all/files/UPMC_140-180_IV_Insulin_Protocol.pdfPattan V, et al. J Diabetes Sci Technol 2011, 5(6):1420-1426/Inpatient_Guideline_10-02-09.pdf,耶鲁-纽黑文医院6.7-8.9mmol/L,美国波特兰 St Vincent医院3.9-6.1、4.4-6.7、5.6-8.3、6.9-9.7mmol/L,匹兹堡大学医学中心6.1-7.8 、7.8-10mmol/L,梅奥诊所 6.1-8.3mmol/L,Joslin糖尿病中心7.8-10mmol/L,血糖监测技术,35,Finfer S, et al. Crit Care 2013,17(3):229Jacobi J, et al. Crit Care Med 2012, 40(12):3251-3276,患者,血样,监测方式,建议对于休克、应用升压药、严重外周组织水肿和长期静脉输注胰岛素的患者，选用动脉或静脉的全血标本而不是指尖毛细血管的标本检测血糖不推荐或反对在危重症患者中使用血糖传感器持续监测血糖,血糖监测设备,ICU患者病情复杂，常伴有贫血、血氧分压异常等情况；静注人免疫球蛋白（PH4）、维生素C等也是ICU科室的常用药物HCT、血氧分压、麦芽糖、维生素C等均会影响血糖仪的准确性；血糖监测的准确性将直接影响血糖控制方案的严格执行，错误的血糖结果很可能误导治疗，降低安全性和有效性一款医院专用、优异精密度和准确性的血糖仪对于ICU患者相当重要,36,Retter A, et al. Br J Haematol 2013, 160(4):445-464Pitkin AD, et al. J Diabetes Sci Technol 2009,3(6):1270-1281,当血糖浓度4.2mmol/L时，至少95%的检测结果误差在0.83mmol/L的范围内当血糖浓度4.2mmol/L时，至少95%的检测结果误差在20%范围内,当血糖浓度30 mmol/L，先皮下注射 5 u，再静脉泵入,静脉注射胰岛素剂量与速率,患者的血糖水平比前一次降低大于1.2mmol/L小于5.5mmol/L时，不改变速度血糖下降速度小于1.2mmol/L，或比以前更高时，应当提高胰岛素的输注速度（0.54u/h）；血糖下降速度大于6.5mmol/L时，重新调整胰岛素泵入速度，用量是先前的一半，达到目标血糖范围的低限时，以0.51u/h维持若此过程中有含葡萄糖液体运用，可按36g增加1u胰岛素来控制,胰岛素治疗的不良反应,低血糖反应 胰岛素性水肿 眼屈光不正皮下脂肪萎缩或肥大 胰岛素过敏 胰岛素耐药,正常空腹血糖3.3mmol/L(60mg/dl)可疑低血糖空腹血糖2.53.3mmol/L低血糖空腹血糖2.5mmo