下肢静脉曲张系统诊治

下肢静脉曲张的系统诊治,外一杨立风2017.10.25,下肢静脉疾病,1、下肢静脉逆流性疾病（1）原发性下肢静脉曲张（2）原发性深静脉瓣膜功能不全2、下肢静脉回流障碍性疾病（1）下肢深静脉血栓形成（2）cokett综合症,下肢静脉解剖,1、浅静脉：（1）大隐静脉（阴部外股内侧股外侧旋髂浅腹壁浅）（2）小隐静脉2、深静脉：胫前静脉胫后静脉腓静脉腘静脉股浅静脉股深静脉股总静脉3、小腿肌肉静脉：腓肠肌静脉、比目鱼肌静脉4、交通静脉：小腿内侧（距离足底13、18、24cm）小腿外侧中段、大腿内侧中下三分之一处5、静脉瓣膜：双叶瓣膜，具有向心开放能力，关闭时可忍受200mmHg以上的逆向压力。瓣膜结构异常先天性如缺如小瓣膜；继发性如血栓形成；原发性，长期逆向血流冲击。,血流动力学,下肢浅静脉回心血量15%、深静脉85%。下肢静脉血流对抗重力作用:1-静脉瓣膜单向开放；2-肌泵作用促使血液回流，降低静脉压力下肢静脉压力踝部平均静脉压静息仰卧位12-18坐位时56立位85,病理生理,主干静脉压力高-浅静脉曲张毛细血管压力增高-皮肤微循环障碍毛细血管炎症：通透性增加，纤维蛋白原、红细胞渗入组织间隙及毛细血管微血栓形成。纤溶活性降低，渗出的纤维蛋白原在毛细血管周围沉积。阻碍皮肤及皮下组织摄取氧气和其他营养物质。最终导致皮肤色素沉着，纤维化，皮下脂质硬化，皮肤萎缩，导致静脉性溃疡。小腿中下部位静脉一部分经过隐静脉回流，大部分血液经过交通静脉流入深静脉。深静脉压力大，交通静脉在肌泵下方。肌泵收缩时承受的反向压力最高，容易发生瓣膜关闭不全。静脉性溃疡的好发部位。,原发性下肢静脉功能不全,1、临床表现：轻度：下肢沉重不适，浅静脉扩张、踝部轻度浮肿中度：浅静脉明显曲张，轻度皮肤色素沉着，踝关节处中度肿胀。重度：以上症状明显加重，溃疡形成，影响活动。,2、诊断（1）典型临床表现（2）检查-下肢静脉造影根据造影剂反流分5级：0级无反流、1级不超过大腿近端、2级不超过膝关节平面、3级超过膝关节平面、4级到达踝关节。（3）下肢静脉彩超,3、治疗(1)非手术治疗，病情较轻，不能耐受手术，手术禁忌症者，弹力袜，弹力绷带，迈之灵提高静脉张力等。(2)手术治疗，诊断明确，造影示2级以上，结合典型临床表现的严重程度，选择手术方式。深静脉瓣膜重建术。腔内瓣膜成型术，直接修补，间接修补。直接修补效果不肯定，并发症较多，容易形成血栓。目前大部分采用间接修补。股静脉带戒术，腘静脉环缩术，半腱肌-股二头肌袢腘静脉瓣膜代替术。远期效果需要进一步追踪，回访。,原发性下肢静脉曲张,1、临床表现大隐静脉曲张多见，静脉迂曲扩张，下肢肿胀，皮肤色素沉着，溃疡形成，皮肤脂质硬化等。2、诊断典型的临床表现，大隐静脉瓣膜功能试验；深静脉通畅试验；交通静脉瓣膜功能试验；下肢静脉造影，彩超检查等。,3、治疗（1）非手术治疗：弹力袜，迈之灵提高静脉张力。避免长时间站立，穿高跟鞋，间歇抬高患肢体。适用于病变轻微，不愿意手术患者，妊娠期发病，分娩后症状消失后可非手术治疗，全身情况差，不能耐受手术，手术禁忌症者、手术后的后续治疗措施。（2）手术治疗：传统大隐静脉高结扎+曲张静脉剥脱术。交通静脉功能不全者可行交通静脉结扎术或辅助内镜下离断术。特别适用于皮肤溃疡不适合切口者。其他重要方法包括泡沫硬化注射（聚桂醇），适用于少量，局限的病变及手术后处理残留的曲张静脉。,激光闭锁术,1、原理腔内激光通过光纤传送至组织，通过调节激光的输出功率及发射模式来取得最佳的且可高度控制的组织效果，对于软组织切除、气化、凝固，可以使裸光纤来接触组织，当光纤接触组织时，其末端发射的激光在组织内产生热效应，具有最小穿透性和最小损伤的特点，从而达到治疗目的。治疗的作用机理是通过间接热损伤静脉内壁实现的。静脉腔内血液沸腾产生蒸汽泡，可能与静脉内壁表面广泛热损伤有关。内皮细胞和内膜广泛的热损伤，可诱导静脉全程血栓形成，最终导致静脉闭塞。,2、优点与其他微创手术如经导管硬化剂注射治疗、电凝治疗或射频治疗相比，EVLT经手术穿刺，通过小口径、可弯曲的光纤输送能量；激光能量穿透深度较浅，与完全依赖热能的能量来源相比，对周围组织损伤较小；已安装起搏器的患者也可应用EVLT治疗。与超声引导的硬化剂治疗相比，避免了硬化剂误注射入动脉内及过敏反应等副作用，可精确控制对静脉壁的损伤，降低再通率。激光联合手术治疗，可扩大手术治疗的适应症，并取得良好的疗效。以后在一定条件下，选择适当患者，还可以在门诊开展治疗。,3、EVLT术后注意事项（1）术后第一天鼓励病人下床活动。（2）可肌肉注射或静脉滴注预防性应用抗生素。（3）弹力绷带加压包扎至少14天。（4）也可3天后改穿减压弹力袜14天2个月。（5）可进行正常的体育运动，避免患肢洗热水澡，避免剧烈的体育运动。（6）如有术后的疼痛等不适，可服用止痛药。,大隐静脉高位结扎剥脱术后并发症,1、下肢静脉曲张手术不会直接导致深静脉血栓，但是手术导致的高凝状态和术后卧床时间过长都有可能诱发深静脉血栓。用手捏双侧小腿肚子进行对比，如果一侧有深部压痛的话，可提示，查D-2聚体和深静脉B超予以证实。早期发现预后良好。2、隐神经支配皮肤感觉，在膝下开始逐渐和大隐静脉伴行，在踝部两者几乎粘连。有些病人为了处理此处病变静脉，而不得不牺牲部分神经。内踝或足背区域皮肤感觉迟钝或缺失。不影响功能。感觉恢复较慢，但无严重后果。,3、临床症状：大腿内侧长条索状硬块，表面皮肤颜色变深，有时有压痛。走路有牵拉感。预后尚好。一般在数周后逐渐消退。浅静脉炎往往发生在保留大隐静脉主干的激光（EVLT）或射频闭合手术。预防措施一般术后绷带压迫要保持紧度，包扎时间适当延长。4、高热、寒战、小腿大片皮肤发红、触痛，水肿；手指轻碰发红皮肤，感觉疼痛。血常规提示白细胞升高。一般高热在12天后消退。其他症状在两周左右消退。急性网状淋巴管炎又称“丹毒”，足癣和糖尿病是主要诱因。严重静脉曲张引起皮肤营养障碍，也可以造成淋巴回流受阻，导致炎症。主要致病菌为金黄色葡萄球菌和链球菌，治疗上青霉素有效。,5、皮下血肿往往是因为绷带包扎过松，病人肥胖等因素。手术后较为常见，没有不良后果；皮肤呈片状淤青（大腿内侧多见），可有疼痛。一般数天或数数周后消退，没有后遗症。6、一般发生于肥胖病人绷带过紧的情况。部分病人对消毒药水或辅料的过敏所造成。拆除绷带后发现皮肤出现水泡，皮肤有绷带过紧的勒痕。一般消毒后包扎，一周后痊愈。,7、大部分静脉曲张手术属于无菌手术类别，无需使用预防性抗生素，术后感染率很低。出现皮肤营养障碍或溃疡的病人，则容易出现该部位切口感染。术后数天后出现切口红肿疼痛，流脓，发高热，仅仅局部发红则往往是切口组织反应，逐步消退。拆线引流，应用抗生素，一般积极治疗后预后好。,激光闭锁术后并发症,如皮下淤斑、隐静脉损伤、下肢深静脉血栓形成、感染等同剥脱术后并发症。1、血栓性静脉炎样组织反应主要表现为沿大隐静脉走向条索状病变或曲张静脉治疗处团块状硬结，会造成牵拉样的刺激性疼痛。此种组织反应于术后12周最为明显，此后逐渐减轻，46周后消失。通常无需特殊处理。其原因可能是静脉内血流过多。遇到静脉较粗时，应抬高患肢，适当挤压血管减少管腔中血流量后再治疗。,2、皮肤灼伤一般在术后12h内发生，都发生在小腿，多为I度灼伤，主要原因是小腿皮下脂肪少，曲张静脉位于皮下，一旦激光脉冲能量过大，或者光纤头端紧贴皮肤，导致皮肤灼伤，多数患者在2周内自愈。对于此并发症，可以通过在皮下注射少量生理盐水减少热传导的办法加以解决。,可以减少或预防激光术后并发症等措施:保证激光光纤位于血管中；看清激光部位，保证治疗准确性，可将灯光关闭，治疗部位可见红外光闪烁；静脉浅表处，调整脉冲能量为10W，可减少皮肤灼伤通过膝关节时激光不要过久停留，否则损伤隐神经；术后均匀加压包扎，可促进局部病变静脉的纤维化，有利于患肢的康复。,术后出院注意事项（出院医嘱）,1、加强体育锻炼，增强体质，每天适度温和的运动。多散步，2、避免长时间站立或坐位，避免重体力劳动；3、需要久站时，需要穿医用弹力袜，每天晨起穿好后再下床；4、避免穿塑形紧身衣，不要穿紧紧包裹腰部、腹股沟、大腿等衣物，5、站立时不要转换站立的重心，6、休息时把腿抬高至心脏高处，7、维持适当的体重，8、清淡高纤维饮食，保持大便通畅，避免长时间便秘，9、坐时不能盘腿而坐；,10，长期从事站立工作者，应经常走动，多