主动脉夹层

主动脉夹层 -体内的“不定时炸弹”,心外科 李晓霞, 定义 病因 分型 临床表现 治疗 护理,主动脉,主动脉是人体内最粗的一根动脉，它从心脏发出后，在胸部称为胸主动脉，到达腹部后则称为腹主动脉。主动脉由紧贴在一起的三层组织构成，分别被称作内膜、中层和外膜。,定义,主动脉夹层 （aortic dissection AD）是由各种病理因素导致主动脉内膜撕裂，在血流的冲击下使主动脉形成“真腔”和“假腔”，血流通过内膜破口进入“假腔”，可以是环形、囊形或梭形。,发病机制,年长者多为中层肌肉的退行性变 年轻者以弹性纤维缺失为主。任何破坏中层弹性或肌肉成分完整性的疾病都能使主动脉易患夹层。,高危人群,高血压主动脉粥样硬化遗传性疾病其他,高血压、主动脉粥样硬化,最常见诱因， 8090发病时一般已有1015年的高血压病史。,遗传性疾病,遗传性结缔组织病中层胶原蛋白和纤维组织病变，内膜缺乏支撑Marfan综合征、埃-当Ehlers Danlos综合征,其他,外伤炎症（梅毒性动脉炎、系统性红斑狼疮）妊娠（内分泌改变）,病理分型,分类方法 对主动脉受累的部位及范围进行定义 、型和型解剖分类法根据病程分类,、型,型：升主动脉 累及主动脉弓或以远(最严重）型：升主动脉 型：降主动脉远端扩展,DeBakey,解剖示意图,型 型 型DeBakey,、分 型,和型型 ：不论起源，所有累及升主动脉的夹层 型 ：未累及升主动脉的夹层,stanford,解剖分类,近端和远端近端夹层包括和型或型 远端夹层包括 型或型,病程分类,急性期起病24-48h以内 亚急性期 发病数天到46周内慢性期起病超过4-6周以上,临床表现,特点：多样性,复杂性,易漏诊,易误诊 疼痛休克与血压异常心血管系统神经系统呼吸系统消化系统泌尿系统,疼 痛,首发症状，90%以上胸痛剧烈、难以忍受、“撕裂样”、“刀割样”、大汗淋漓、恶心、呕吐 持续不缓解 , 镇痛药物不明显有迁移的特征 ,提示夹层进展（区别心梗）,休克与血压异常,休克外貌血压不低或增高（外膜破裂除外）,心血管系统,急性左心衰：主动脉瓣关闭不全（型）急性心肌梗塞：冠状动脉开口受累（禁溶栓、抗凝）急性心包填塞：外膜破裂周围动脉阻塞：颈、肱、桡、股动脉减弱或消失,神经系统,累无名动脉及颈总动脉神志异常、昏迷、 偏瘫、截瘫及抽搐等,呼吸系统,咳嗽、呼吸困难（压迫气管、支气管)胸腔积血：破入胸腔 （左侧）大咯血、窒息(破入气管、支气管),消化系统,腹痛、恶心、呕吐(腹主动脉)吞咽困难（食管、迷走神经）急性肠坏死、便血（肠系膜动脉）,泌尿系统,肾动脉腰痛、血尿、肾性高血压、肾衰,辅助检查,ECG: 主动脉夹层本身无特异性心电图改变。 注意观察是否累及心包及冠脉,影像学诊断,主动脉造影术计算机体层摄影 (CTA)磁共振 (MRI)经胸或经食管的超声心动图(UCG)血管内超声,主动脉造影,优点首要、准确、可靠缺点创性检查 ,有潜在危险性,CT、MRI,诊断正确率90%,推选方法。,主动脉夹层的治疗,治疗原则：迅速终止血肿进展治疗方法：药物治疗、手术治疗和介入治疗。,主动脉夹层的治疗,内科药物治疗的相对适应症无并发症的降主动脉夹层无并发症慢性无明显增长的主动脉夹层能控制血压与扩展而原发撕裂部位未确定者,药物治疗：目的：缓解疼痛、降低血压、减轻血流搏动对主动脉壁的冲击、降低心室收缩力和心率药物治疗侧重：降低收缩压； 降低左室射血速度（dp/dt）主动脉夹层形成及扩展的重要因素,主动脉夹层的治疗,目前主张：受体 阻滞剂硝普钠静脉联合使用，前者降低 dp/dt，后者降低血压,主动脉夹层的治疗,受体阻滞剂：无论是否有收缩期高血压或疼痛都应使用。心率控制在6075次/分.禁忌证：心动过缓、房室传导阻滞、心力衰竭.,主动脉夹层的治疗,主动脉夹层的治疗,AD患者药物治疗病情稳定后：口服受体 阻滞剂其他降压药物长期使用外科手术治疗介入治疗,急性主动脉夹层的处理原则,一经诊断应立即进入监护病房予解除疼痛、降低血压和减低心肌收缩力的药物治疗一旦生命体征稳定，则应进行最后的检查，明确类型和范围，确定进一步治疗方案出现威胁生命的并发症，应立即考虑手术治疗,外科手术治疗：A型AD，B型AD伴主动脉破裂、扩张、动脉瘤形成、重要脏器或肢体缺血及持续性疼痛药物不缓解时要立即行手术治疗手术死亡率：221手术治疗的目的 封闭内膜破口，阻止血流进入假腔,主动脉夹层的治疗,介入治疗适用于B型AD患者。介入治疗方法：经皮血管内球囊开窗术 (人为开一个出口，减轻假腔内的压力，缓解血肿对血管分支的压迫。)经皮血管内支架植入术（主动脉腔内隔 绝术）介入治疗30天死亡率：10,主动脉夹层的治疗,右图弓处网状物是支架,支架放置前后对比,预后,本病发展极其凶险。有报告未行内、外科治疗者，其24小时、4天、2周及6个月的死亡率分别为21%、49%、74%、93%。 升主动脉夹层内科治疗存活率： 24H 1周 2周 1月 1年 5年 10年 72% 45% 43% 41% 37% 34% 28% 降主动脉夹层内科治疗存活率： 24H 1周 2周 1月 1年 5年 10年 100% 94% 92% 92% 89% 76% 56% 接受内科治疗的降主动脉夹层的病人，即使存活，仍有大约20%50%的病人在15年内形成主动脉夹层的瘤样病变。,临床护理,专科护理心理护理一般护理,专科护理,重症监护血压检测药物：硝普钠、倍他洛克疼痛,1、重症监护,收住监护病房，卧床休息（急性期是主动脉夹层死亡的好发时间，在此期避免患者活动，减少了心肌耗氧量，同时也减少了心肌做功）吸氧（增加血液中氧的含量，缓解心肌缺氧及应用血管扩张剂后循环血量减少导致的氧供给不足） 心电监护：心率、心律、血氧饱和度变化建立保持静脉通道通畅生命体征：神志、呼吸、血压、尿量病情变化观察,2、监测血压,血压升高可增加主动脉负担,易引起血管瘤破裂发病早期加强肢体血压监测，q1/2h,3、硝普钠的应用,一种速效和短时作用的血管扩张剂(动脉和静脉平滑肌)水溶液放置不稳定，不宜与其他药品合用，光照下加速分解滴注时应避光新配溶液为淡棕色，每6-8小时更换一次,如变为暗棕色、橙色或蓝色，应弃去大剂量或使用时间长时应注意有无恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、嗜睡、昏迷、甲床口唇颜色变紫等不良反应,3、硝普钠的应用,持续泵入硝普钠，从12.5-25 g/min），开始泵入(50mlNS+25mg硝普钠，3ml/min)开始用药时每15分钟监测血压一次（敏感性）血压维持在90110/5070 mmHg左右(降至能足够维持诸如心、脑、肾等重要器官灌注量的低水平)出现血压低于8090/5060 mmHg，HR 4050次/min，及时报告医生，适当调整硝普钠的剂量和倍他乐克的剂量，以防低血压状态和房室传导阻滞。,4、解除疼痛,一般使用度冷丁50100mg肌肉注射，或吗啡510mg静注，可达到镇静、安神作用，对于疼痛较重者可以间断46 h重复使用。,二、心理护理,给患者提供情感支持，以启发患者乐观期待，淡化患者对预后的忧虑，消除其恐惧心理给予患者信息支持，使他们获得本疾病治疗及护理知识，从被动接受治疗、护理转为主动参与治疗、护理,三、一般护理,饮食指导出院指导,3、1饮食指导,饮食以清淡、易消化、富含维生素的流质或半流质食物为宜鼓励饮水，指导患者多食用新鲜水果蔬菜及及粗纤维食物 常规使用缓泻剂，如果导片、芦荟胶囊、液体石蜡、开塞露等，保持大便通畅。,3、2出院指导,（1）指导患者出院后以休息为主，活动量要循序渐进，注意劳逸结合；（2）嘱低盐低脂饮食，并戒烟、酒，多食新鲜水果、蔬菜及富含粗纤维的食物，以保持大便通畅；（3）指导患者学会自我调整