妊娠合并糖尿病

妊娠期糖尿病,目的要求（P75）,熟悉糖尿病孕妇的处理原则熟悉新生儿的处理原则了解妊娠与糖尿病之间的相互影响及诊断依据,糖尿病合并妊娠 妊娠前已有糖尿病妊娠期糖尿病GDM 妊娠期才出现/发现的糖尿病,糖尿病孕妇中，80%以上为GDM,妊娠期糖代谢特点,随妊娠进展，妊娠早中期孕妇血糖水平逐渐降低妊娠中晚期孕妇对胰岛素的敏感性下降，若胰岛素代偿性分泌不足，易发生妊娠期糖尿病,妊娠早期,胎儿获取增加,E、P 增加母体对糖的利用,肾血流增加，排糖增加,肾血流增加，排糖增加,肾血流增加，排糖增加,肾血流增加，排糖增加,肾血流增加，排糖增加,空腹血糖,孕妇空腹易发生低血糖,妊娠中晚期,拮抗胰岛素样物质,机体对胰岛素的敏感性,胰岛素需求,胰岛素分泌受限的孕妇,正常血糖,原有糖尿病加重出现GDM,失代偿,血糖升高,妊娠对糖尿病的影响,妊娠促进DM发展 ,隐性糖尿病呈显性 原有糖尿病加重孕早期血糖降低，DM病人 INS 用量减少孕中晚期抗INS激素分泌增多，母体对INS 的需要量增加产褥期胎盘排出，INS的需要量减少，应及 时调整用量，防低血糖发生,糖尿病对妊娠的影响,流产 15%-30% 控制血糖后妊娠妊娠高血压疾病 2-4倍 病情 较难控制感染 主要并发症羊水过多 10倍 巨大儿难产、损伤、手术产 、产后出血酮症酸中毒GDM再次妊娠，复发率33-69%,对孕妇的影响,巨大儿 高血糖促进蛋白、脂肪合成， 抑制脂解作用 躯体过度发育 2542%胎儿生长受限 早期高血糖抑制胚胎发育21%流产、早产 早期高血糖致胚胎发育异常1025%畸形儿 严重畸形为正常7-10倍，心血管、神经畸形多见，孕前糖尿病加强畸形筛查,对胎儿影响,新生儿呼吸窘迫综合症RDS 胎儿肺成熟延迟新生儿低血糖 高胰岛血症仍存在， 未及时补充,对新生儿的影响,临床表现与诊断,妊娠期三多（多饮、多食、多尿）反复发作外阴阴道假丝酵母菌感染孕妇体重90Kg羊水过多/巨大胎儿,合并糖尿病可能,多数无明显症状,糖尿病合并妊娠的诊断,孕前已确认为糖尿病存在糖尿病高危因素,肥胖一级亲属II型糖尿病GDM史多囊卵巢孕早期空腹尿糖反复阳性,任一项即可诊断为糖尿病合并妊娠,空腹血糖7.0mmol/L,糖化血红蛋白6.5%,典型高血糖/高血糖危象任意血糖11.1mmol/L,妊娠期糖尿病（GDM）诊断,妊娠24-28周后，对未诊断为糖尿病的孕妇行75g OGTT方法：禁食12h 服75gGS+300ml水,0h1h 2h血糖,5.1 10.0 8.5mmol/L,任一血糖值达标即为GDM,OGTT要求 前1日晚餐后禁食至少8小时至次日凌晨 连续3日正常活动、进食、禁烟 5分钟内服下75g葡萄糖水,GDM高危因素 孕妇35岁，超重/肥胖，糖耐量异 常、多囊卵巢综合征 家庭史 妊娠分娩史不明原因死胎、死产、 流产、巨大儿、畸形及羊水过多史 本次妊娠因素胎儿大于孕周、羊水 过多、反复阴道假丝酵母菌感染,妊娠合并糖尿病的分期,A级：妊娠期出现或发现的糖尿病 A1：FBG5.8mmol/L, PG2hr6.7mmol/L A2：FBG5.8mmol/L, PG2hr 6.7mmol/L B级C级D级F级R级H级 T级,无微血管病变,有微血管病变,处 理,原则 积极控制孕妇血糖 预防母儿合并症的发生,糖尿病患者妊娠指标,D、F、R级DM不宜妊娠，如妊娠应尽早终止妊娠器质性病变较轻，血糖控制良好者，严密监护下妊娠自妊娠前开始，严格监测血糖 受孕前、妊娠期、分娩期血糖在正常范围,糖尿病孕妇的管理,孕期血糖控制标准 时间 血糖(mmol/L) 空腹 3.35.3 餐前30分 3.35.3 餐后2h 4.46.7 夜间 4.46.7,无明显饥饿感,营养治疗 饮食调理,保证母亲和胎儿营养维持正常血糖水平预防酮症保持正常的体重增加,目标,胰岛素应用小剂量开始，及时调整，控制血糖在正常水平,GDM,孕早期：易发生低血糖,INS用量高峰32-36W,妊娠晚期减量,随孕周增加，INS用量不断增加,分娩时血糖波动大，应INS ivgtt,酮症酸中毒：排酮+INS ivgtt,孕期母儿监护,母亲监测: 监测血糖：空腹、三餐前半小时及三餐后2h血糖，调整INS用量 其他：肾功、眼底、血压、尿蛋白、酮体胎儿监测：胎动、胎心、胎儿发育 、超声、胎盘功能,分娩时机,不需要INS治疗，无并发症，严密监测至预产期，未临产者终止妊娠血糖控制满意，孕晚期无合并症，胎儿宫内安全，3839W 终止妊娠血糖控制不满意，有严重合并症，应测胎肺成熟，促胎肺成熟后，立即终止妊娠,终止妊娠指征 严重子痫前期 伴有血管病变 严重感染 胎儿宫内发育迟缓 胎儿窘迫,分娩方式 GDM本身不是剖宫产指征，有产科指征的应行剖宫产，但GDM可放宽剖宫产指征,分娩期处理,一般处理 注意休息、监测血阴道分娩 监测血糖，INS iv.gtt 尽量缩短产程，避免酮症酸中毒、胎儿缺氧、感染危险,剖宫产 手术日停胰岛素IH改iv.gtt 防止 胎儿低血糖 术中血糖控制 6.67-10.0mmol/L 术后测血糖/2-4h 恢复饮食,产后 胰岛素减量（1/2-1/3） 监测血糖 产后6-12周行OGTT，异常提