GIOP诊治

糖皮质激素性骨质疏松症（GIOP）的诊治,十堰市人民医院风湿免疫科 陶洪,内 容,概述GIOP发生机制GIOP的临床特征GIOP的诊断GIOP GIOP预防与治疗,概 述,发病率仅次于绝经后和老年性骨质疏松症。发病早，骨量丢失快，与使用时间和使用剂量呈正相关。与原发性骨质疏松相比较,在相同骨量的情况下,GIOP较前者更易发生骨折。与绝经后骨质疏松症比较，GIOP发生骨折的BMD阈值明显提高。长期应用GC骨折风险增加。,发生机制,抑制骨形成长期应用糖皮质激素（GC）可抑制成骨细胞增殖、与基质结合及其I型胶原和非胶原蛋白质的合成。促进成骨细胞和骨细胞的凋亡。 影响钙稳态GC抑制小肠对钙、磷的吸收，增加尿钙排泄，引起继发性甲状旁腺功能亢进，持续的甲状旁腺素(PTH)水平增高可促进骨吸收。,发生机制,对性激素的作用GC可降低内源性垂体促性腺激素水平并抑制肾上腺雄激素合成，促黄体激素(LH)水平的降低引起雌激素及睾丸酮合成减少，引起骨质疏松 其他作用:GC引起的肌病及肌力下降也可导致骨丢失。此外，患者本身的炎性疾病及合并用药(如环孢素)也可导致骨质疏松。,GlOP的临床特征,骨量丢失特点,发病早，骨量丢失快，且与GC剂量呈正相关。骨量丢失在用药之初612月即出现，且以代谢活跃的小梁骨为著。1999年一项研究显示，平均服用泼尼松21mg/d，第一年内患者腰椎骨量减少高达27%。随后研究显示，GIOP骨量减少在用药第一年最为突出,随后每年减少约3%。大剂量GC骨量丢失更为显著 中国医学论坛报.2009.9.24 李光韬 张卓莉,骨量丢失特点,一项前瞻性的研究表明，经过20周平均每日7.5 mg强的松治疗的患者，腰椎骨小梁密度减低8。最明显的骨丢失通常发生在7.5 mg/d剂量，并且治疗时间至少3个月以上。骨量流失的程度与GC使用的平均剂量有关，也与 GC使用的持续时间有关。目前还没有研究证实GC对于不同性别的骨量流失效应存在差异。Lama RF,van Riel PL,van de PuRe LB。et a1Low-dose prednisone induces rapid reversible axiM bone loss in patients with rheumatoid arthritisa randomized controlled studyAnn Intern Med，1993。119(10)：963-968叶凡，吴小涛糖皮质激素性骨质疏松症的发病机制研究进展东南大学学报(医学版)，2005，24(3)：210-212叶凡，吴小涛糖皮质激素性骨质疏松症的发病机制研究进展东南大学学报(医学版)，2005，24(3)：210-212Reid IR，and Heap SWDeterminants of vertedral mineral density in patients receiving chronic glucoeonicoid therapyArch Intern Med，1990，150：2545-2548,骨量丢失特点,GC的用药途径不同，对于骨量的影响也不同。长期口服激GC(7.5 mgd)对骨代谢明显不利。吸入GC引起骨丢失的危险要小。没有证据证实吸入小剂量GC对骨代谢有副作用，有些研究表明，吸入较高剂量的GC有可能增加骨量流失发生的风险。Hodsman AB，Toogood JH，Jennings B，et a1Differential effects of inhaled budesonide and oral prednisolone on serumosteocalcinJ ClinEndocrinol Metab，199172(3)：530-540Reid IR，and Heap SWDeterminants of vertedral mineral density in patients receiving chronic glucoeonicoid therapyArch Intern Med，1990，150：2545-2548,GC与骨折,在口服GC3-6个月内，骨折危险性即增加，且与基础病、年龄及性别无关。当泼尼松5mg/d，椎体和髋部骨折危险性约为20%，20mg/d时，椎体和髋部骨折危险性升至60%。随着剂量的增加，其它部位的骨折亦显著增加， 中国医学论坛报.2009.9.24 李光韬 张卓莉,GIOP较原发性骨质疏松更易发生骨折,在骨量相等的情况下，GIOP患者较原发性骨质疏松更易发生骨折。中国医学论坛报.2009.9.24 李光韬 张卓莉,好发部位,超生理剂量的GC在人体内主要抑制骨形成，在富含松质骨部位，如椎体、髋、腕部更加明显，椎体压缩性骨折的发生率显著升高。 服用GC的患者发生髋关节骨折及桡骨远端骨折的危险性是非服用GC患者的2倍，而椎体骨折的危险性则增加4倍。Eastell R，Reid DM，Comp stun J，et a1AUK consensus group on management of ghcocorticoidinduced osteoporosis：an updateReview J InternMed。1998。244(4)：271-292,GIOP-GC无安全剂量,研究表明，泼尼松2.5mg/d，累及18年，椎体及非椎体骨折风险均较对照组明显升高。1995年的一项针对吸入GC治疗哮喘及口服GC患者的研究显示，19例吸入GC患者骨量虽然较全身用GC高，但较正常人显著下降。骨质疏松的发生与GC累及剂量有关。就发生GIOP来说，多数研究把泼尼松7.5mg/d作为引起GIOP的阈值，但未达成共识针对GIOP而言，GC无安全剂量。 中国医学论坛报.2009.9.24 李光韬 张卓莉,GC停用后骨量可以恢复,对GIOP患者研究显示:当停止摄入GC后,在最初6个月内骨量恢复不显著6个月后骨量明显恢复但已经发生的GIOP骨折无法恢复正常.中国医学论坛报.2009.9.24 李光韬 张卓莉,GIOP的诊断,长期超生理剂量的GC用药史BMD双能x线吸收测量法(DXA)定量计算机体层摄影(QCT)生物化学指标的检测血清碱性磷酸酶(ALP)，骨钙素(OC)、骨源性碱性磷酸酶(BALP)，I型前胶原C端肽(PICP)、N端肽(PINP);空腹2小时的尿钙肌酐比值；脱氧吡啶酚(DPD)及I型胶原交联N末端肽(NTX)等骨组织活检,GIOP预防与治疗,GIOP治疗方法,治疗现状使用大剂量GC的患者做过骨质疏松方面检查的不足一半，针对其进行治疗的不足四分之一。,GIOP预防和治疗指南,*等于或相当于强的松使用剂量,GIOP患者的管理策略,治 疗,第一时机无论骨密度少,一开始用GC就实施预防性干预.美国风湿病学会推荐所有使用GC患者同时需每天补充元素钙1500mg,普通维生素D800IU或活性维生素D，绝经妇女可用HRT，不适合用者可用二膦酸盐。第二时机GC治疗前就发现骨密度低时或治疗后出现骨密度降低，酌情选用激素替代治疗，活性维生素D治疗，如果骨密度过低，可着重选择作用较强的二膦酸盐药物，并可联合用药第三时机在GC治疗过程中发生骨折才干预,多采用联合用药,糖皮质激素性骨质疏松症诊治指南(2006) -中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会,基础用药：钙制剂和VitD（活性VitD更具优越性）一线用药 双膦酸盐二线用药 降钙素（应用双膦酸盐有禁忌时可作为二线用药） 雌激素（HRT） 甲状旁腺素（PTH）。,糖皮质激素性骨质疏松症诊治指南(2006) -中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会,对于年龄65岁的男女病人、曾有脆性骨折史、GC预计治疗3个月者,在GC开始时就可给予药物治疗 对长期应用GC有快速骨量丢失或骨折发生危险者也应药物干预 GIOP其骨密度的骨折阈值高于绝经后妇女骨质疏松症,一般措施,科学的生活方式：不吸烟、不饮酒、少喝咖啡、浓茶；合理的膳食营养，合理的体育锻炼（负重锻炼）GC用药原则：最低有效GC剂量、最低疗程改变给药方式:吸入,局部给药GC治疗开始2年中，应定期（每隔6个月） 检查BMD并随访,治 疗,钙制剂和VitD（活性VitD更具优越性）所有计划应用GC治疗时间达3个月的患者(无论是否出现骨量下降或骨质疏松)，每天需要口服补充10001500mg元素钙和800IU维生素D。维生素D和钙剂联合使用对GC使用引起的腰椎BMD减少有预防性作用。但有研究认为，钙剂和维生素D虽然能够维持甚至是提高BMD，但不能降低髋部骨折的风险。Curtis R，Saag KPrevention and treatment of ghcecorti-coid-induced osteoporosis【J】Current Osteoporusis Reports，20075：1421,治 疗,双膦酸盐类:有很多开放性且随机对照临床研究表明双磷酸盐药物可以增加或保持腰椎、股骨的骨密度，减少骨折发生的风险针对个体而言，并非所有应用双磷酸盐药物的患者骨密度都可以上升。回顾性分析表明，即使骨密度没有显著加骨折的风险依然有所下降，但停用双磷酸盐药物后会很快出现骨量的丢失没有长时间持续保护作用。Sebba ISignifieanee of a decline in bone mineral density while receiving oral isphosphonate treatmentJClin Ther，200830：443-452,治 疗,阿仑磷酸钠一项包括201名风湿病患者的随机对照研究证明阿仑磷酸钠可以有效提高腰椎BMD、减少腰椎新发骨折的风险。201例患者口服醋酸泼尼松7.5mgd，随机分组服用阿仑磷酸钠10mg/d或阿法骨化醇1ugd。患者的平均年龄为6l岁，在GC研究开始时BMD正常(DXA测量腰椎及全髋T值一1.0)。在18个月后，阿仑磷酸钠组腰椎BMD增加2.13例患者出现新发生的脊椎骨折；阿法骨化醇组腰椎BMD减少1.913例患者出现新发生的脊椎骨折. Nijs N，Jacobs W，Lems F，et a1Alendronate or alfacaleidol in glucocorticoid-induced osteoporosis【J】N Zngl JMed。2006。355：675684,治 疗,唑来膦酸钠研究对象均为接受GC治疗的患者无论是治疗时间3m的患者，每年静脉注射5mg唑来膦酸钠对比每日应用阿仑磷酸钠在保护脊柱和股骨骨密度方面没有显著差异。在完成1年治疗后771例患者仅8例出现新发骨折，与对照组没有明显差异。而且在其它实验中得到了能够有效地减少髋部骨折的风险。应用此药对于无法耐受口服双磷酸盐药物，或患有胃肠道疾病的患者中可以推荐使用。Reid M，Devogelaer P，Sang K，et a1Zoledronic acid and risedrenate in the prevention and treatment of hcocortlcoid-indueed osteopomsis(HORIZON)：a muhicentre，double-blind，double-dummy，randomised controlled trial叨Lancet，20019，373：12531263,治 疗,伊班膦酸钠非GIOP患者的首选药物但有证据证实其对于长期GC治疗患者BMD的良好作用。115例骨质疏松(T 值5mg/d，预期治疗时间3月的患者，应积极采取GIOP的预