围手术期患者安全转运

围手术期患者安全转运,手 麻 科 李艳,概念：是指围绕手术的一个全过程，从患者决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指确定手术治疗始时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前57天至术后712天,手术患者的围手术期转运是麻醉管理的重要部分，对患者安全至关重要。必要的监测和规范的交接是安全转运的关键，医务人员在其中肩负重任，而且随着手术量的不断增加和手术范畴的不断拓展，医务人员的这一压力日益增加。,手术室是为病人实施手术治疗、抢救危重病人的重要场所，其工作质量和安全管理特别重要，贯穿于手术室的一系列工作环节中，进行手术治疗的患者在术前、术后的转运过程中由于只有短暂的十几分钟，常被医护人员所忽略。,为促进手术室、术后恢复室（Post-anestheticcare unit,PACU)、重症监护病房（Intensive care unit,ICU)和病房医务人员间的协作和交流，增进患者围术期转运安全，避免对患者和转运人员造成伤害。这些包括避免对患者和人员身体的伤害，避免患者心理或精神上受到伤害，避免患者体温、呼吸和心血管系统发生严重问题，例如改变体位造成的低血压舌后坠造成的窒息。,一、围手术期转运的一般原则： 患者转运的安全是医务人员的首要职责。患者转运全程应有医务人员对患者进行观察。转运人员配备应充足。转运情况稳定的患者时转运人员推荐至少两人，对于不稳定的患者应至少4人。 1、针对患者的一般原则 2、针对设备的注意事项,1、针对患者的一般原则 转运前应确认患者的情况适合且能耐受转运 转运前确认患者所带医疗材料设备，如静脉通道、引流袋、监护设备等稳妥放置，应方便观察，避免意外受损。 转运中将患者稳妥固定。转运时应患者头部在后，入电梯时应头部向内。在患者头侧的转运人员负责观察患者的意识状态、呼吸等指征。注意患者的头、手、脚等不要伸出轮椅或推车外，避免推车速度过快、转弯过急，以防意外伤害。 注意防护、减轻患者心理和精神上的损害。转运人员应主动自我介绍，对于清醒患者，应对转运过程加以必要的说明，对减轻患者的紧张焦虑情绪。转运过程中将患者妥善覆盖，注意保护患者隐私。 转运前后应进行完善交接,2、针对设备的注意事项 转运前注意对转运设备包括轮椅和推车进行检查，确认无故障。转运设备应有必要的设置如围栏、束缚束缚带等以防患者掉落。理想的转运设施应满足如下条件： 转运床可被锁定或解锁 有安全束缚带 床垫不应滑动 床栏足够高，能防护患者避免跌落 能够悬挂液体 有放置氧气设备和监测设备的部分 转运床应足够大以容纳大体重患者 可以满足某些需特殊体位转运患者的需要，例如半卧位 转运人员接受过使用转运床的培训 转运设施需有专人定期检查和维护,二、转运中的安全问题 转运中的安全问题涉及人员、设备和患者三个方面 1、人为因素安全并发症 2、设备缺陷安全并发症 3、患者并发症,1、人为因素安全并发症 转运中的人为因素主要为核查不严格、沟通不良、交接不完善。建立和使用核查清单、交接清单，建立完善的检查和交接制度可减少此类因素导致的安全隐患。,2、设备缺陷安全并发症 设备缺陷包括转运设备准备不充分、检查不完善和突发故障。设备检查清单有助于减少此类故障。气源和电源的检查尤为重要。,3、患者并发症 心血管系统 包括低血压、高血压、心律失常，甚至心搏骤停。其中应特别注意的是改变体位引起的低血压。转运前应尽可能地改善患者的容量状态，搬运患者时应轻柔缓慢，监测血压的改变。 呼吸系统 低氧血症是最常见的转运中并发症。舌后坠引起的气道梗阻和一过性呼吸抑制是最常见的原因。其他并发症还包括气道痉挛、气管导管脱落或被意外拔出、气胸、呛咳等。严密的观察和携带必要的急救设备很重要。 神经系统影响转运安全，最常见的神经系统并发症为躁动。必要的镇静和束缚很重要。转运设备应有保护围栏以防患者跌落。,3、患者并发症 内环境转运中最常见也容易被忽视的内环境问题是低体温。应注意患者的覆盖，必要时可使用保温毯等设备。 其他转运中应关注患者恶心呕吐的情况。由于原发病、紧张焦虑或者手术刺激、药物影响，需转运患者恶必呕吐的风险很高。一旦转运途中发生恶心呕吐，极有可能导致反流误吸、窒息等严重并发症。在转运患者前应对患者恶心呕吐风险进行评估。对于高风险者可采取预防措施，包括酌情胃肠减压、预防性使用5-HT3受体拮抗剂等药物、转运时头偏向一侧，转运时避免过快不定凶猛的动作、准备必要的吸引设备。一旦发生呕吐，应立即给予清理，避免气道路梗阻和误吸。,三、手术患者入手术转运 1、从病房至手术室 转运前准备，若为患者情况稳定的择期手术，转运前转运人员应与病房护士或医生确认患者信息，交接需带入手术室的物品。 若为患者情况不稳定的急诊手术，转运前病房医生应与麻醉医生和手术室人员沟通，对患者的基本情况做一说明。确认做好手术准备。 转运中情况稳定的患者由转运人员带入手术室 情况不稳定患者应进行必要的支持，如吸氧和液体治疗。 转运后交接患者进入术前准备室或手术间，转运人员和手术室人员确认患者。进行必要的监测，如心电、无创血压和血氧饱和度。,防止接错患者,我院建立“腕带”识别标识制度，要求所有手术病人术前带上蓝色腕带标识,腕带上附有病人相关资料，如姓名、科室、性别、年龄、住院号。,接病人途中 术前肌注镇静剂的病人不可让其自行走路，在途中因镇静剂发挥作用后病人跌倒，要按规范用平车运送。对躁动、意识不清的病人，途中加护栏，避免病人肢体伸出栏杆外，必要时加约束带，护士不得离开病人。,入手术室交接巡回护士接病人入手术室后，器械护士与巡回护士核对病人信息并在接手术患者核对表上签字。护工协助交换对接车，保证安全对接，严防轨道滑脱。,2、从ICU至手术室 转运前准备、转运前ICU医生应与麻醉医生和手术室人员沟通，对患者的基本情况、液体治疗、通气和其他必要情况做说明。准备转运所需的便携式监测设备和通气设备。准备需带入手术间的物品和药品。等待手术室做好准备的过程中患者情况有任何变化均应及时通知麻醉医师和手术室人员。 转运中根据患者情况进行便携式监测和呼吸支持。转运中应有专人对患者进行观察、监测和支持。特别是对有气管插管和需要机械通气的患者，需有专人负责患者的呼吸管理。 转运后交接、ICU医师将患者转运至手术室入口处交接给手术室人员或直接将患者转运入手术室。转运后就患者基本情况、液体治疗、通气和其他必要情况做交接。,3、从其他场所至手术室 对于从院内和院外其他场所直接转入手术室的患者，转运前负责医师均应与麻醉医生和手术室人员沟通，对患者的必要情况做说明。转运中应根据患者情况进行必要的监测和生命支持，包括吸氧、液体治疗和呼吸支持。转运手术室后应与手术室人员做患者信息和病情的交接。,四、手术患者出手术室的转运基本原则：患者出手术室的转运应由具备资质的麻醉工作人员和手术医师共同完成。转运时麻醉工作人员应在患者头侧，以便严密观察患者，及时发现呼吸、意识、呕吐等意外情况。应携带呼吸囊和面罩，做好急救准备。对情况不稳定或特殊、危重患者应使用便携式监测设备进行生命体征的监测。1、手术患者入PACU的转运2、手术患者入ICU的转运3、手术患者至病房的转运,1、手术患者入PACU的转运转运前准备手术室人员告知PACU人员必要的患者信息和预计到过时间。根据各医院PACU设置的不同，患者可为拔管后转运，也可为带管转运，根据患者情况准备便携监测 设备和通气设备，如便携式呼吸机和呼吸囊、氧气。转运中根据患者进行监测和必要的呼吸支持。转运后交接转运入PACU后麻醉医师应与PACU人员交接患者。交接内容包括：患者手术信息、麻醉信息、术中特殊情况、入PACU时情况、可能出现的问题和防治方法等。,2、手术患者入ICU的转运转运前准备手术室人员告知ICU人员必要的患者信息，包括所行手术、血流动力学、管路和液体治疗、通气和其他关键信息。告知预计到达的时间。准备便携监测设备和通气设备。组织转运小组，明确分工。转运中进行便携式监测和呼吸支持。监测包括心率和血氧饱和度，必要时监测心电和血压。呼吸支持可使用便携式呼吸机或呼吸囊手控通气，注意供氧。转运中应有专人对患者进行观察、监测和支持。对于危重患者保暖尤其重要。转动后交接A、转运至ICU后，由一名主要负责人员向ICU医师详细交接患者信息，包括所行手术、血流动力学情况、所行处理措施及效果、呼吸情况。与此同时其他成员安置患者。B、交接应在10分钟完成，以免影响对患者的继续管理。C、如有有创血压监测，则应首先连接有创测压传感器。,3、手术患者至病房的转运从手术室至病房如患者情况稳定，允许从手术室转运至病房，应严格把握指征，确保患者安全。转运中注意严密观察患者，转运至病房后与病房医生和护士交接，告知患者手术麻醉的关键信息，并建立监护，确认患者情况稳定。从恢复室至病房的转运需遵循基本原则。转运时患者应恢复至情况稳定。包括定向力恢复、生命体征平稳等。可以使用改良Aldrete评分系统来辅助判断是否满足转运标准。Aldrete评分记录表 从ICU至病房对于情况稳定，可以从ICU转运回病房的患者，除必要的监测和生命支持设备外，应特别注意患者的静脉管道、引流管、尿管等设备的妥善安置和交接。,Steward苏醒评分,术后患者转运过程中的安全隐患,呼吸系统 常见有呼吸抑制、呼吸道梗阻等。呼吸抑制是麻醉剂残余作用对呼吸的影响而致，主要表现在：肌松剂的残余作用，可致患者呼吸频率减慢，呼吸幅度减小，甚至出现胸腹交替运动的呼吸；芬太尼麻醉后，虽患者意识状态逐渐好转，但呼吸中枢还处于抑制状态，呼吸极不规则，或无自主呼吸，表现为呼吸遗忘。呼吸道梗阻常见原因有：气管插管拔管后出现急性喉头水肿；术后意识尚未完全复苏，舌肌松弛易致舌后坠；颈部敷料包扎过紧也易致呼吸困难，导致呼吸道梗阻。,循环系统 患者术后从手术间被搬运到病房需经过一段路程，搬运时体位的变动可导致循环系统功能改变，正常人通过机体自身调节可以代偿，但麻醉后患者由于骨骼肌张力、心肌收缩力以及血管舒缩等代偿功能被抑制，因而改变体位所致的心脏功能变化更明显，突然改变体位，使血液在脑、心脏、动静脉及肺血管床异常分布，重要脏器短时间内得不到供氧，极易诱发循环虚脱，甚至循环停止，尤其易发生于手术后血容量不足的患者。,、,坠床 麻醉药物中枢性抑制作用消失后，患者意识虽已恢复，但部分麻醉药物的作用致使高级中枢的功能仍未完全复原，任何不良刺激均可引起躁动，尤其是使用了拮抗剂与催醒剂的患者可迅速引起躁动，或因其他不适而挣扎，在返回病房途中未将床档立起，对患者照顾不周极易造成患者坠床。,意外伤害较大手术后患者往往带较多的管路，手术后从手术床转到平车上或平车转到病区床单位可能造成脱管的意外伤害，如移动患者时不能协调一致，致使引流管牵拉造成脱落。,为预防麻醉术后意外及并发症的发生，我们规范了术后病人的交接程序。即离开手术室前15 min由巡回护士通知患者所要返回的病区，由病房护士为手术后患者准备床位、氧气、负压吸引装置、床边监护仪等，调整病房环境温度等。术后病人必须由巡回护士、麻醉师和手术医生共同从手术室护送至病房，运送时要密切观察患者情况。接班护士及时到位，麻醉师与接班护士交接生命体征、镇痛泵等，巡回护士交接液体、物品、皮肤情况，有不相符的及时反馈，以便及时对病人进行处理。,五、供参与的核查程序1、危重患者转运的核查2、非急重患者转运的核查3、交接参考清单,1、危重患者转运的核查危重患者转运前和转运后均可参与如下：A（Airways）:检查通气设备是否完善，是否有故障，连接是否正常，气管导管是否位置恰当，是否有氧源。B（Breath）：双肺听诊，确认Spo2 ETCO2情况。C（Circulation）:确认心电监护和血压值，妥善安置动脉管道 。D（Disconnect）:将气源和电源接头从移动或固定接口断开，转换至固定或移动接口。E（Eyes）：确认转运人员可以看到监护仪显示情况。F（Fulerum）：确认有无应急预案。,2、非急重患者转运的核查 非危重患者转运的安全问题一直是麻醉安全管理的焦点，危险往往会在未预料到的时候发生。为确保转运安全，很多机构都建立了核查清单，但现在尚无能适用于所有患者的清单。可参考如下几项内容进行核查： 患者基本信息和设备 A、患者腕带信息； B、转运设备的配备和检查； C、给药设备的配备和检查； D、通气设备的配备和检查； E、氧源、电源的配备和检查； F、静脉通路放置妥当，给药途径通畅； G、便携监测设备的配备和检查； H、所有线路和管道放置妥当,、转运人员到位、对患者情况熟悉、转运过程组织A、转运时间明确B、转运路线明确C、转入部门已做必要准备、患者病情A、呼吸情况B、循环情况C、意识状态D、当前用药E、制动情况F、特殊体位,3、交接参考清单交接是患者转运中的重要环节，对于转运安全至关重要。交接的基本原则：不应该影响到对患者的紧急处理，应在完成患者的紧急处理后或与紧急处理同时进行应由熟悉患者情况的主管医师进行交接，交接应为1对1进行管理小组成员均应在场，交接后应有管理小组成员的疑问和反馈环节交接应有交接记录目前临床交接大多无视规范和标准程序，如能按清单进行，则安全性和效率都将大大提高。如下清单可供参考：,危重病人的转运危重患者常因诊断和治疗的需要而进行医院院前、院内、院外的转运，而这种转运需要持续药物和生命体征的维持，所以危重患者的转运是一件大事。 对危重患者安全转运关键在于掌握转运的指征及风险评估，转运人员的组成，转运的急救器械、 药品的准备，转运前的预防处理，途中的观察与抢救。,转运指征： 1.众多的转运患者中那些属危重患者？ （1）有单个或多个重要脏器功能障碍的病人，此类病人在病房或转运途中都有可能随时发生病情恶化。 （2）有循环、呼吸或中枢神经系统疾病的病人，此类病人在搬运过程中有可能随时发生意外，甚至立即死亡。,为何需要转运？ （1）院际转运 院前转运：交通事故、院外紧急发病等 向上级医院转运：更多更好的资源 向专科医院转运：特殊的治疗,院内转运 特殊检查：CT、MRI、血管造影等 介入治疗或手术： 专科治疗：,.禁止转运：心跳、呼吸停止；有紧急插管指征，但未插管；血液动力学极其不稳定者,转运风险评估： 1.危重病人的转运其收益和风险是并存的，无论是医生的需要还是面对家属，我们都要在转运前和转运中进行风险评估。风险评估来自于医务人员的经验和病人的生理学参数。 2.转运风险： 转运风险较大的科室是急诊科，急诊的病人伤情未知成分多，需要迫切的检查和治疗。 转运风险较小的科室是ICU， ICU的病人得到高级监护，病情为医生基本掌握，容易 把握和选择转运时机。 转运风险较大的病人主要涉及呼吸、中枢神经和心血管系统功能障碍的疾病。 3.温馨提示：危重病人转运需要签同意书，你们准备好了吗？,转运的危险因素： 1.转运过程中的并发症： 心率改变（41%） Spo2改变（31%） 导管脱落（19%） 输液通路堵塞或滑脱（5%） 人工气道移位或滑脱（2%） 窒息（2%）,2.危险因素：转运计划不周：路线选择、辅助部门或科室的准备。转运陪送人员组成不合理：低年资护士、护理员、实习生甚至无医务人员。转运设备及基本药品准备不足：尤其是紧急转运或院际转运（路途远、时间长）。交接不完善：交接病情（包括路途中特殊的病情变化和处理）、治疗方案、心理状况等,转出单位的患者主管医生与接送患者的医生以及接收医院的医生之间关于患者情况的良好交接是转运关键之一。