妊娠期糖尿病风险管理更新版

2013.8,妊娠期糖尿病的风险管理,妊娠期糖尿病的流行病学妊娠期糖尿病风险管理中的预测、预防和营养干预妊娠期糖尿病风险管理中的过程管理,主要内容,妊娠期糖尿病的流行病学妊娠期糖尿病风险管理中的预测、预防和营养干预妊娠期糖尿病风险管理中的过程管理,主要内容,中国糖尿病人群不断攀升且呈现发病年轻化的趋势,美国2011年1月报告，美国目前有2580万人患糖尿病，占全国人口的8.3%。 2030年对世界经济将造成天文数字4900亿美元损失！中国2011年11月,中国糖尿病的患病率在近10年翻了近两倍，达9.7%，已经成为世界第一糖尿病大国，高过世界平均水平的6.4%。同时，中国糖尿病高危人群也在扩大，约有1.5亿人。上海最新的调查表明：2002-2009是糖尿病患者增长最快的阶段。根据新英格兰医学期刊 2012年3月25日发表的中国国家糖尿病与代谢紊乱研究组2010年完成的研究报告，中国有超过9200万成年人患有糖尿病！呈现发病年轻化的趋势。,妊娠期糖尿病发生率极高1、2、3,随着糖尿病和高龄产妇越来越多，全球妊娠期糖尿病发生率也在不断增加:,5,杨慧霞.妊娠糖尿病诊断新标准及其启示.中国糖尿病杂志.2011,19(9):711-713. Karcaaltincaba D, et al. Prevalence of gestational diabetes mellitus and gestational impaired glucose tolerance in pregnant women evaluated by National Diabetes Data Group and Carpenter and Coustan criteria.Int J Gynaecol Obstet. 2009;106(3):246-9.Buckley BS,et al. Gestational diabetes mellitus in Europe: prevalence, current screening practice and barriers to screening. A review. Diabet Med. 2012, 29:844-854,7.3%,3.17%4.48%,2%6%,妊娠期糖尿病较血糖正常的孕妇面临更高风险1、4、5,妊娠期糖尿病与血糖正常的孕妇相比结局更差,6,产后糖尿病风险7.34倍,1.杨慧霞.妊娠糖尿病诊断新标准及其启示.中国糖尿病杂志.2011,19(9):711-713.4.Bellamy L. Type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet.2009;373(9677):1773-9.5.Gonzlez-Quintero VH, et al. The impact of glycemic control on neonatal outcome in singleton pregnancies complicated by gestational diabetes. DiabetesCare. 2007 ;30(3):467-70.,新生儿低血糖风险31%,妊娠期糖尿病妇女vs.血糖正常孕妇,巨大儿风险68.8%,子代糖尿病风险6-19倍,妊娠期糖尿病导致母亲和子代严重不良结局,妊娠期糖尿病导致母亲和子代严重不良结局6,7,6.Wang Z, et al. Incidence of adverse outcomes associated with gestational diabetes mellitus in low- and middle-income countries. Int J Gynaecol Obstet. 2013 ;121(1):14-9.,众多危险因素与妊娠期糖尿病发生风险增高相关7、8、9,既往糖尿病史既往妊娠期糖尿病或葡萄糖不耐受既往不良妊娠结局属于高危种族（例如：美籍西班牙裔、南亚人、 太平洋岛民等）既往不良孕产史（巨大儿体重4.5kg、畸形儿、死胎）,8,7.Teh WT, et al. Risk factors for gestational diabetes mellitus: implications for the application of screening guidelines. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2011; 51: 26308.Poel YH, et al. Vitamin D and gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. Eur J Intern Med. 2012 Jul;23(5):465-9. 9.蒲杰,李蓉,王浩等.成都市妊娠期糖尿病相关危险因素分析. 四川医学.2010,31(7):873-875,既往糖尿病史既往妊娠期糖尿病或葡萄糖不耐受既往不良妊娠结局属于高危种族（例如：美籍西班牙裔、南亚人、 太平洋岛民等）既往不良孕产史（巨大儿体重4.5kg、畸形儿、死胎）,年龄30岁BMI30kg/m2肥胖维生素D缺乏尿糖高血红蛋白血症高脂血症,肥胖人群妊娠期糖尿病发生风险最高,随着BMI增高（尤其是30kg/m2），妊娠期糖尿病发生概率增高10,9,10.Kim SY, et al. Racial/ethnic differences in the percentage of gestational diabetes mellitus cases attributable to overweight and obesity, Florida, 2004-2007. Prev Chronic Dis. 2012; 9: E88.,分析2004-2007年佛罗里达州的出生证明和产妇出院数据，评估超重和肥胖对各种族/人种GDM发生风险的影响GDM：妊娠期糖尿病,高龄孕妇更易发生妊娠期糖尿病,与非糖尿病孕妇相比，妊娠期糖尿病患者的年龄更高11,10,11.Oldfield MD, et al. Long term prognosis of women with gestational diabetes in a multiethnic population. Postgrad Med J.2007 Jun;83(980):426-30.,在1995-2001年间诊断为GDM的189例孕妇中进行回顾性随访研究，评估其长期预后。,P0.05,糖尿病患者存在多种维生素矿物质缺乏12,12.Walker AF, Marakis G, Simpson E, et al. Hypotensive effects of hawthorn for patients with diabetes taking prescription drugs: a randomised controlled trial. Br J Gen Pract. 2006; 56(527): 437443.,国外一项随机、对照研究中对79例2型糖尿病伴高血压患者营养素摄入状况的调查结果显示：研究人群中维生素D摄入量未达RNI的患者百分比为71% 、钾为48%、硒为46%、铜为35%、碘为29%、维生素A和E均为 27%、镁为16%、叶酸为8%,未达RNI的患者百分比(%),调查对象=79例2型糖尿病伴高血压患者,71,48,46,35,29,27,27,16,8,0,20,40,60,80,维生素D,钾,硒,铜,碘,维生素A,维生素E,镁,叶酸,糖尿病患者体内多种矿物质水平明显下降13,60.5,54.7,10.4,*49.9,*43.4,*6.9,0,10,20,30,40,50,60,70,铬(g/L),锰(g/L),锌(mg/L),对照组(n=43),糖尿病组(n=72),男性(46-60岁),* 与对照组相比, P0.001,58.9,51.3,8.9,*44.6,*41.9,0,10,20,30,40,50,60,70,铬(g/L),锰(g/L),锌(mg/L),对照组(n=37),糖尿病组(n=65),男性(61-75岁),* 与对照组相比, P0.001,一项横断面流行病学研究，比较2型糖尿病患者和正常人群全血中铬、铁、锰、锌、镍等必须微量元素的水平。结果显示：糖尿病患者全血中锌、铬和锰水平明显低于对照组非糖尿病患者,13.Kazi TG, Afridi HI, Kazi N, et al. Copper, chromium, manganese, iron, nickel, and zinc levels in biological samples of diabetes mellitus patients. Biol Trace Elem Res. 2008 Apr;122(1):1-18.,59.2,58.2,10.9,*44.2,*47.2,0,10,20,30,40,50,60,70,铬(g/L),锰(g/L),锌(mg/L),对照组(n=47),糖尿病组(n=63),*7.2,* 与对照组相比, P0.001,女性(46-60岁),54.2,52.9,9.2,*44.7,*43.3,0,10,20,30,40,50,60,铬(g/L),锰(g/L),锌(mg/L),对照组(n=39),糖尿病组(n=71),* 与对照组相比, P0.001,*6.4,女性(61-75岁),*5.4,维生素D与妊娠期糖尿病(GDM)密切相关,维生素D缺乏（15ng/ml）,13,14.Senti J, et al. Maternal vitamin D status as a critical determinant in gestational diabetes. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2012,41: 328-338.15.Wang O, et al. Association between vitamin D insufficiency and the risk for gestational diabetes mellitus in pregnant Chinese women.Biomed Environ Sci, 2012; 25(4):399-406,维生素D每降低5ng/ml，妊娠期糖尿病风险增高1.29倍,GDM风险2.66倍,GDM风险2.02倍,GDM风险1.29倍,维生素D缺乏（20ng/ml）,维生素D缺乏的中国孕妇（血清25-OHD25nmol/L）,妊娠期糖尿病的流行病学妊娠期糖尿病风险管理中的预测、预防和营养干预妊娠期糖尿病风险管理中的过程管理,主要内容,妊娠期糖尿病的筛查流程16、17、18,备注： OGTT检测前应至少空腹8小时 空腹血糖： 5.1mmol/L 1h血糖： 10.0mmol/L 2h血糖：8.5mmol/L,15,首次产检,非糖尿病者,孕前糖尿病,有条件的医疗机构,医疗资源缺乏,妊娠24-28周,75g OGTT,空腹、1小时和2小时血糖任一项异常可诊断为妊娠期糖尿病,空腹血糖,高危因素评估,血糖检查,空腹血糖 5.1mmol/L,16.杨慧霞.妊娠期糖尿病新诊断标准应用后面临的问题. 中国妇产科临床杂志.2012,13(3):161-16217.杨慧霞.妊娠期糖尿病筛查和诊断策略的变迁.实用妇产科杂志. 2011,27(7):482-48418.American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2013. Diabetes Care.2013,36(S1):S11-S66,空腹血糖7mmol/L,积极开展妊娠期糖尿病风险管理可有效降低临床风险119,糖尿病风险管理,16,高危人群筛查,妊娠期规范管理,1.杨慧霞.妊娠糖尿病诊断新标准及其启示.中国糖尿病杂志.2011,19(9):711-713.19.赵云,邹丽,金惠方,等. 孕中期孕妇血清标志物联合B超检测在产前筛查和产前诊断中的应用.中国优生与遗传杂志,2006,14:66-67.,早期筛查并行系统管理有效改善妊娠期糖尿病妇女的结局,妊高征,羊水过多,酮症酸中毒,产后出血,P0.05,P0.05,P0.05,P0.05,产后长期管理,妊娠期糖尿病的规范管理16,17,16.杨慧霞.妊娠期糖尿病新诊断标准应用后面临的问题. 中国妇产科临床杂志.2012,13(3):161-162,健康教育,医学营养治疗,运动,药物治疗,血糖管理,妊娠期糖尿病的规范管理,妊娠期糖尿病(GDM)应依据诊断分级制订管理策略,A1 级: FBG 5.8mmol/L ( 105mg/dL) ,经饮食控制, 餐后2h血糖 6.7mmol/L (120mg/dL) 。,18,GDM 的分级,A2级: FBG5.8mmol/L (105mg/dL)或者经饮食控制，餐后2h血糖 6.7mmoL /L (120mg/dL) ,需加用胰岛素。,20.杨慧霞.妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南(草案). 中国实用妇科与产科杂志.2007,23(6):475-477,摄入维生素D有助于改善胰岛素抵抗现象21,注：25(OH)D, 25-羟维生素D; 1,25(OH)2D, 1,25-二羟维生素 D; PTH,甲状旁腺素,21.Teegarden D, et al. Vitamin D: emerging new roles in insulin sensitivity. Nutr Res Rev. 2009 Jun;22(1):82-92.,膳食中维生素D摄入改善胰岛素敏感性或糖尿病的可能机制,饮食中的维生素D,阳光直接照射,提高了肌肉质量,减少肥胖的发生风险,25-羟维生素D,1,25-二羟维生素,改善胰岛素抵抗,减少2型糖尿病发生的风险,抑制炎症,提高了胰岛素受体的敏感性,促进胰岛素合成释放,降低甲状旁腺素水平,肥胖与25-羟维生素D浓度负相关,维生素E改善GSH/GSSG有利于改善葡萄糖转运和胰岛素敏感性22,*与基线相比, P0.01,还原型/氧化谷胱甘肽(GSH/GSSG) 比例的改善有益于细胞对葡萄糖的反应，改善胰岛素抵抗,2.0,1.5,1.0,0.5,0,基线,安慰剂组(n=),维生素E补充组(n=),*1.65,22.Barbagllo M, et al. Effects of vitamin E and glutathione on glucose metabolism: role of magnesium. Hypertension. 1999;34(4 Pt 2):1002-6.,GSH/GSSG比例,4周,一项双盲、随机研究中24例高血压患者随机被给予维生素E (600mg/天)或安慰剂，为期4周。结果显示：补充维生素E可显著提高GSH/GSSG比率,1.10,铬改善胰岛素敏感性23,23.Striffler JS, et al. Chromium improves insulin response to glucose in rats. Metabolism. 1995;44:1314-20,7,6,5,4,0,0,10,20,30,40,静脉葡萄糖耐量试验 (IVGTT)中糖清除率(KG)=3.58%/min血糖清除率(KG)=5.29%/min,-Cr (n=5),+Cr (n=6),Loge额外葡萄糖,时间（分）,糖尿病患者补铬有助于改善糖耐量异常，并减少降糖药和胰岛素需要量,11只刚断奶大鼠随机接受无铬膳食或铬补充膳食，并在基础低铬饮食24周后进行IVGTT试验，测定10min、20min、30min和40min时间点的血糖浓度，根据各时间点的血糖浓度半对数图计算葡萄糖清除率(KG)。结果显示，无铬膳食组大鼠的KG显著低于铬补充组（3.58%/min vs 5.29%/min, P0.01），提示补充铬剂有助于提高血糖利用率，铬缺乏可能是细胞胰岛素分泌过多以及胰岛素抵抗的特征之一,硒与糖尿病24,24.陈璐璐. 微量元素与糖尿病. 中国临床营养杂志, 2002, 10(3): 220-223.,脂肪细胞膜上葡萄糖载体的转运cAMP磷酸二脂酶的激活，刺激核糖体S6蛋白的磷酸化作用胰岛素结构和功能的完整性,类胰岛素作用可降血糖,硒,清除自由基 保护膜的结构和功能脂质过氧化 、前列环素合成 血小板聚集 激活脂蛋白脂酶活性 乳糜微粒和极低密度脂蛋白分解 拮抗镉的作用 抗高血压,抗DM大血管病变,妊娠期糖尿病的医学营养治疗（1）16,孕妇每日能量摄入推荐应结合孕妇孕前体重、孕周和孕期体重的增长情况等进行个体化膳食能量制定。全天热量分配：碳水化合物、蛋白质和脂肪各占50%60%、15%20%和25%30%。遵循少量多餐的进食原则，各餐能量分配推荐：早、中、晚3次正餐分别占总能量的10%15%、30%、30%；上午910时、下午34时及睡前各加餐1次，分别占总能量的5%10%。,23,16.杨慧霞.妊娠期糖尿病新诊断标准应用后面临的问题. 中国妇产科临床杂志.2012,13(3):161-162,妊娠期糖尿病孕妇的每日能量摄入的推荐,妊娠期糖尿病的医学营养治疗（2）,24,25.李光辉，张为远.妊娠期糖尿病个体化营养治疗的临床实践及循证依据. 中华围产医学杂志.2011,14(4):196-199 26.Mozaffari-Khosravi H, et al. Effects of a single post-partum injection of a high dose of vitamin D on glucose tolerance and insulin resistance in mothers with first-time gestational diabetes mellitus. Diabet Med. 2012 Jan;29(1):36-42.,随机对照研究，纳入45例妊娠期糖尿病患者，分入VitD干预组（300000IU维生素D3肌肉注射）和空白对照组，随访3个月,组间对比，P95mg/dl（5.3mmol/L）比例将患者进行分层，GDM孕妇的血糖控制越差，临床不良结局发生率越高29,27,29.Gonzlez-Quintero VH, et al. The impact of glycemic control on neonatal outcome in singleton pregnancies complicated by gestational diabetes. DiabetesCare. 2007 ;30(3):467-70.,自大型中央围产期数据库纳入3218例GDM患者进行的回顾性分析FBG：空腹血糖；GDM：妊娠期糖尿病,复合终点结局（巨大儿、大于胎龄儿、新生儿低血糖、黄疸或死胎）,各亚组vsFPG95mg/dl，P0.05,补充多种维生素矿物质有助于改善2型糖尿病患者脂代谢30,1.01,1.05,0.91,*1.31,0,0.4,0.8,1.2,1.6,安慰剂组(n=18),维生素矿物质组(n=17),高密度脂蛋白(mmol/L),145,156,143,*170,0,30,60,90,120,150,180,载脂蛋白A1 (mg/dL),1.32,1.43,1.58,*1.31,0,0.3,0.6,0.9,1.2,1.5,1.8,丙二醛(mol/ml),安慰剂组(n=18),安慰剂组(n=18),维生素矿物质组(n=17),维生素矿物质组(n=17),一项随机、双盲、安慰剂对照研究，35例2型糖尿病患者随机接受维生素矿物质补充剂或安慰剂，为期3个月。结果显示：补充3个月后维生素矿物质组的HDL-C和ApoA1水平较补充前显著增加，丙二醛水平较补充前显著降低,28.Farvid MS, Jalali M, Siassi F, et al. Comparison of the Effects of Vitamins and/or Mineral Supplementation on Glomerular and Tubular Dysfuction in Type 2. Diabetes Diabetes Care. 2005;28(10):2458-2464.,（维生素矿物质补充剂每日补充剂量：镁200mg、锌30mg、维生素C 200mg和维生素E 100 IU）,* 与补充前相比, P0.05,补充多种维生素矿物质有助于改善糖尿病合并高血压患者的血压,收缩压(mmHg),舒张压(mmHg),平均动脉压(mmHg),一项随机、双盲、安慰剂对照研究，35例2型糖尿病患者随机接受维生素矿物质补充剂或安慰剂，为期3个月。结果显示：补充组患者的收缩压、舒张压和平均动脉压较补充前均有显著下降,30.Farvid MS, Jalali M, Siassi F, et al .The Impact of Vitamins and/or Mineral Supplementation on Blood Pressure in Type 2 Diabetes. J Am Coll Nutr