急性胰腺炎的护理2015

急性胰腺炎的护理,Acute Pancreatitis,主要内容,概述病因临床表现并发症实验室及其他辅助检查治疗护理,急性胰腺炎（acute pancreatitis） 是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。 多见于青壮年，女性高于男（约2:1），急性出血坏死型约占2.412，其病死率很高，达2040%。,胰腺,形态：为长棱柱状，可分 为头、体、尾三部分。位置：位于胃的后方，位置较 深，在第1、2腰椎水平 横贴于腹后壁。胰的上 缘约平脐上10cm，下缘 约相当于脐上5cm。功能：胰是人体第二大腺体， 由外分泌部和内分泌部 两部分组成。,胰腺生理功能,外分泌功能分泌胰液 腺泡细胞-消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶 导管细胞-碳酸酐酶、Na-K ATP酶内分泌功能胰岛、调节血糖的代谢 胰岛A细胞-胰高血糖素 胰岛B细胞-胰岛素 胰岛D细胞-生长激素 胰岛D1细胞-胰血管活性肠肽 胰岛G细胞-胃泌素全胰切除的影响 消化吸收不良-脂肪泻、肉质泻、纳减、消瘦 糖代谢紊乱-糖尿病,胰腺生理功能,主要作用：1、中和进入十二指肠 的胃酸 2、为小肠中各种酶的活动提供弱碱环境 3、胰液中各种酶分别对各种物质进行分解,胰腺避免自身消化生理性防护作用,胰腺分泌的是无活性的酶原。胰液流入肠腔后，胰蛋白酶原经小肠中肠激酶的激活，变为有活性的胰蛋白酶，发挥其分解蛋白质的作用,5、ERCP检查后,2、酗酒和暴饮暴食,1、胆道疾病,6、内分泌 代谢障碍,7、药物,4、腹腔手术、 腹部创伤,3、胰管阻塞,8、其他:25原因不明,病因,病 因：,发病机制：,在各种病因作用下，胰腺自身防御机制中的某些环节被破坏,临床表现：,腹痛：为本病的主要表现和首发症状，常在暴饮暴食或酗酒后突然发 生。疼痛剧烈而持久，可有阵发性加剧。腹痛常位于中上腹，向 腰背部呈带状放射，取弯腰抱膝位可减轻疼痛，一般胃肠解痉药 无效。恶心、呕吐及腹胀：起病后大多出现恶心呕吐，大多频繁而持久，吐出食物和胆汁，呕吐后腹痛并不减轻发热：一般持续3-5天，若持续发热一周以上并伴有白细胞增高，应考 虑有胰腺囊肿或胆道炎症等并发症。水电解质及酸碱平衡紊乱低血压和休克,痛疼常见部位,病理分型：水肿型 出血坏死型由于胰酶或坏死组织液沿腹膜后间隙渗到腹壁下，致两侧腰部皮肤呈暗灰蓝色（ Grey-Turner征）或脐周皮肤青紫（ Cullen征）,Cullen征,并发症,局部并发症：脓肿 2-3周 假性囊肿 3-4周全身并发症：消化道出血 败血症 真菌感染 多器官功能衰竭,检 查：,一、实验室检查：1.白细胞计数 增高2.淀粉酶测定血淀粉酶 312小时始升高， 2448小时达高峰，25天后正常尿淀粉酶 1224小时始升高，持续12周淀粉酶的高低并不一定反应疾病的严重度血清淀粉酶可来自胰外的组织或器官。,检 查:,3.血清脂肪酶测定:常在病后24-72h开始升高,超过1.5U/L 时有意义.4.C反应蛋白：在胰腺坏死时，CRP明显升高5.血糖：暂时性血糖升高较常见，持久空腹血糖高于10mmol/L反映胰腺坏死.6.血钙：血钙降低，低血钙程度与临床严重程度平行，若低于1.5mmol/L则预后不良.,影像学检查,腹部立位平片：排除空腔脏器穿孔，并可发现麻痹性肠梗阻征象腹部B超：胰腺肿大、脓肿或假性囊肿CT：诊断、鉴别诊断、病情评估 增强CT：清楚显示胰腺坏死区域、范围上腹部MR+MRCP：可同时了解胆道情况，协诊病因,CT分级,A级：正常胰腺B级：胰腺肿大C级：胰腺周围炎症累及周围脂肪组织D级：胰腺肿大伴渗液至脾肾间隙E级：渗液超过两个间隙，如脾肾间隙及 小网膜囊D-E级为重症，病死率：30-50,治疗要点：,减少胰腺胰液分泌、防止胰腺连续发生自我消化、防治各种并发症,奥曲肽：2一8冰箱内贮存 为一种人工合成的八肤环装化合物，具有与天然内源性生长抑素类似的作用，但作用较强且持久，半衰期较天然抑素长30倍。本品有多种生理活性，如抑制生长激素、促甲状腺素、胃肠道和胰内分泌激素的病理性分泌过多，对胃酸、胰酶、胰高血糖素和胰岛素的分泌也有抑制作用。本品能降低胃运动和胆囊排空，抑制胆囊排空，抑制缩胆囊素一胰酶泌素的分泌，减少胰腺分泌，对胰腺实质细胞膜有直接保护作用。本品可抑制胃肠蠕动，减少内脏血流量和降低门脉压力，减少肠道过度分泌，并可增强肠道对水和Na的吸收。,大黄：1）大黄可阻断胃肠道菌群的移位，并保护胃肠黏膜屏障，抑制肠道内细菌过度繁殖和肠道内毒素吸收，控制内源性感染，维持肠道内菌群的生态平衡，改善肠道黏膜的血液灌流量，降低其血管通透性，减少局部渗出，促进炎症吸收；2）大黄促进肠蠕动，消除肠麻痹，有助于胆汁、胰液的引流通畅和胆道炎症的控制，可消除胆源性胰腺炎的病因。3）中医认为，大黄促进肠蠕动，加速体内致炎因子排泄，抑制肠黏膜充血、水肿，减少肠道致炎性因子的产生，对肠道起到一定的保护作用。,营养支持：,初始肠外营养肠道功能稍恢复后尽早实施肠内营养（第3或4天，内镜下胃空肠置管） 早期肠内营养不会明显刺激胰腺分泌，有助于防治肠道功能衰竭，降低肠道菌群易位和胰腺坏死组织的感染率，满足患者能量 需求保护肠粘膜屏障及肠道能量供应： 丙氨酸-谷氨酰胺,抗生素的应用,一线：左氧氟沙星甲硝唑（奥硝唑）胰腺坏死者：亚胺培南 （美罗培南）,护理计划：,1、疼痛2、有体液不足的危险3、体温过高4、组织灌注量改变5、恐惧6、焦虑7、自理缺陷,8、营养失调： 低于机体需要量9、有口腔粘膜改变的危险10、潜在并发症-出血11、 知识缺乏,疼痛：,休息与体位 应绝对卧床休息，以降低机体代谢率。 协助患者取弯腰屈膝侧卧位，以减轻疼 痛，注意防止坠床禁饮食及胃肠减压 做好解释，目的在于减少胃酸分 泌，进而减少胰液的分泌，以减 轻腹胀和腹痛用药护理 疼痛剧烈者可遵医嘱给于哌替啶等止痛 药，但禁用吗啡，以防引起Oddi括约肌 痉挛，加重病情 不推荐阿托品及6542，前者会收缩奥狄氏括约肌，后者会诱发或加重肠麻痹,护理措施：,1）一般护理绝对卧床休息：可取屈膝侧卧位，剧痛而辗转不安者防止坠床。禁食期间有口渴时可含漱或湿润口唇，一般不能饮水。腹痛和呕吐基本缓解后可由小量低脂、低糖流质开始，逐步恢复到普食，但忌油腻食物和饮酒。2）严密观察病情，及时发现坏死性胰腺炎、休克和多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）。密切观察神志、生命体征和腹部体征的变化，特别要注意有无高热不退、腹肌强直、肠麻痹等重症表现，及时发现坏死性胰腺炎的发生。观察呼吸：抽血做血气分析，及早发现呼吸衰竭。及时给高浓度氧气吸人，必要时给予呼吸机辅助呼吸。观察尿量、尿比重，监测肾功能，及时发现肾衰。观察有无出血现象，监测凝血功能的变化。观察有无手足抽搐，定时测定血钙。化验值的监测：包括血电解质、酸碱平衡和肝功能。,护理措施：,3）心理护理：指导患者减轻疼痛的方法，解释禁食水的意义，关心和照顾其生活。（3）营养方面的护理：患者需长时间禁食、留置胃管、又有多根引流管，机体消耗比较大，因此要注意及时补充营养，使机体达到正氮平衡，以利于组织修复。营养支持分三个阶段：第一阶段完全胃肠外营养，约23周，以减少对胰腺分泌的刺激；第二阶段肠道营养，采用经空肠造瘘口灌注要素饮食，约34周；第三阶段逐步恢复到经口进食。做好TPN、EN的护理，防止并发症发生。有深静脉营养导管者，按中心静脉常规护理；进行肠道内营养者，给予病人饮食要注意三度 （温度、浓度、速度）。（4）做