右美托咪定的临床应用

,1,艾贝宁在ICU中的应用,ICU患者镇静的新时代,2018/1/26,2,3,2018/1/26,艾贝宁在ICU中的应用,3,目录：1、指南解读2、特点概述3、临床应用4、用法用量,2013版IPDA指南镇静指征,镇静指征：躁动和焦虑在ICU常见并可导致严重后果。因此ICU患者镇静显得较为重要。因此使用镇静之前，使患者舒适，减轻焦虑，并使用序贯镇静方案。滴定式镇静方案可分为轻度镇静(可被唤醒并遵嘱简单动作) 和深度镇静(对疼痛无反应)。长期深度镇静目前已经被多个中心证实有害。利用镇静评分制定镇静方案，使用非苯二氮卓类药物来改善预后，包括缩短机械通气时间和ICU滞留时间，减少谵妄和认知功能障碍的发生。,CCM，2013；41（1）：263-306 IPAD指南,2013版IPAD指南核心原则,监护疼痛、镇静深度、谵妄，应该使用有效和可信赖的工具。患者应该提前接受治疗疼痛的有效方案。只要是有必要，患者必须接受镇静。镇静剂应该被严格滴定，以保证患者保持反应和意识。,CCM，2013；41（1）：263-306 IPAD指南,2013版PAD镇痛镇静治疗推荐意见,在成人ICU患者保持轻度镇静水平与 临床结局改善有关（如：缩短机械通气时间，缩短ICU住院天数LOS）（B）。Richmond躁动-镇静评分（RASS）与镇静-躁动评分（SAS）是成人ICU患者测量镇静质量与深度的最真实与可靠的镇静评估工具（B）。我们建议在机械通气的成人ICU患者采用非苯二氮卓类的镇静药物方案（右美托咪定），可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑、或劳拉西泮），并改善临床结局（+2B）。,CCM，2013；41（1）：263-306 IPAD指南,2013版PAD镇痛镇静治疗推荐意见,苯二氮卓类药物应用可能是成人ICU患者发生谵妄的危险因素（B）。 对于有风险发生谵妄的成人ICU机械通气治疗患者，应该选用静脉输注右美托咪定，与输注苯二氮卓类药物相比，谵妄发生率可能更低（B）。我们建议在成人ICU的与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关的谵妄患者持续输注右美托咪定，而不是苯二氮卓类药物进行镇静，以在此类患者缩短谵妄的持续时间（+2B）。我们建议在成人ICU机械通气的患者实行镇静先镇痛（+2B）,CCM，2013；41（1）：263-306 IPAD指南,ICU的镇痛镇静的关键,镇静不足,镇静过度,“适度”镇静,2018/1/26,8,ICU的镇痛镇静的关键,欧美一些教学医院，机械通气患者“适度”镇静的比例仅为20%40%。全国31家三甲教学医院ICU调查显示，患者“适度”镇静的比例更低，仅为15%，且超过37%的病人未给予任何镇痛、镇静治疗,2018/1/26,9,ICU的镇痛镇静,2018/1/26,10,我们到底需要什么样的镇静药？,理想的镇静药,如何能做到“适度”镇静的同时，又没有呼吸抑制？,您心目中的完美镇静药是什么样的？,2018/1/26,11,理想的镇静药,2018/1/26,12,13,2018/1/26,艾贝宁在ICU中的应用,13,目录：1、指南解读2、特点概述3、临床应用4、用法用量,作用机制,14,26-Jan-18,From Mervyn Maze FRCP, FRCA, FMedSci.,高选择性2受体激动剂激动突触前膜2受体，以负 反馈机制抑制去甲肾上腺 的释放,15,2018/1/26,艾贝宁-药理特点,15,镇静、镇痛、抗交感利尿、抗寒战对呼吸无明显抑制,Evers AS, Maze M. Anesthetic Pharmacology, 1st ed. P. 474.,16,2018/1/26,艾贝宁-与拟 GABA 药物差别,16,右美托咪定, 作用于脑干蓝斑 自然非动眼睡眠 唤醒系统功能依然存在,拟GABA药物, 作用于下丘脑 非自然睡眠,VS,17,2018/1/26,艾贝宁-药代动力学特点,分布半衰期：6 min消除半衰期：2 h蛋白结合率：94%稳态分布容积：118 L清除率：39 L/h代谢：肝脏 排泄：尿液（95%）和粪便（4%）,17,18,2018/1/26,艾贝宁在临床麻醉中的应用,18,目录：1、指南解读2、特点概述3、临床应用4、用法用量,艾贝宁镇静、镇痛作用,右美托咪定降低丙泊酚的需要量,需要丙泊酚的剂量（mg/kg/h）,Triltsch AE,et a1.Crit Care Med,2002,30:1007-1014,右美托咪定能减少输注过程中的疼痛,2018/1/26,19,艾贝宁抗交感作用,从气管拔管时至PACU1小时后,右美托咪定组血浆中去甲肾上腺素的浓度,较安慰剂组有显著降低 (P0.05)术后右美托咪定组患者尿液中,甲基去甲基福林浓度较安慰剂组有显著降低,Tanskanen PE，Anaesth， 2006,2018/1/26,20,艾贝宁独有的无呼吸抑制,随机、双盲、安慰剂对照研究,5例健康志愿者,分别静注0.5、0.8、1.25、2.0、3.2、6.0、8.0g/L右美托咪定(Dex),评估志愿者的血氧饱和度、呼吸频率、动脉氧分压和二氧化碳分压情况,在剂量逐步增大(0.5、0.8、1.25、2.0、3.2、6.0、8.0 g/L)的情况下，志愿者的血氧饱和度、呼吸频率、动脉氧分压和二氧化碳分压均无显著变化 静注右美托咪定靶控浓度达到8.0g/L时(为治疗剂量的10倍),志愿者依然能维持正常呼吸,Anesthesiology, 2000,93(2):382-94.,2018/1/26,21,由于重症患者的睡眠受到干扰，他们或多或少都有睡眠剥夺的情况存在有报道，ICU患者平均每而这2h中也只有 的时间花在NREM睡眠期,睡眠剥夺！,24h的睡眠时间为2h,6%,在ICU使用右美托咪定镇静的潜在优势,NREM,觉醒系统活跃可合作的镇静对医疗小组有反应评估系统功能隔绝感较少维持镇静时能够被唤醒减少睡眠剥夺减少谵妄减少感染降低败血症死亡率,Kress et al NEJM, 2000,23,对颈椎前后路、融合手术后，机械通气患者，分别给予丙泊酚和右美托咪定，结果右美托咪定组患者更容易被唤醒，以配合进行各种操作及神经学评估右美托咪定的镇静状态类似自然睡眠，这种“可唤醒”的镇静状态极大方便了ICU中的护理工作,NREM,医学综述, 2008,(12):1898-1900.,24,谵妄I CU的独立预测因素,谵妄组较无谵妄组 6月内死亡率明显增高 、 ICU留置时间延长 10天 统计结果提示, ICU住院期间出现谵妄的患者6个月内死亡风险增加2倍， 且ICU留置时间延长,一项前瞻性队列研究，入选2158例ICU住院患者，有275例机械通气患者出现精神错乱。,死亡率%,ICU留置时间（天）,2018/1/26,25,多中心、前瞻性、双盲、随机、对照研究，全球5个国家共68个医学中心375例，机械通气24h患者，使用RASS镇静评分和谵妄评定方法评价患者的镇静水平和发生谵妄的情况,右美托咪定组患者谵妄的发生率为54% 而咪达唑仑组高达76.6%（P0.001）,右美托咪定组患者的平均拔管时间，较咪达唑仑组短1.9天（P=0.01）,艾贝宁减少谵妄的发生率,JAMA, 2009,301(5):489-99.,2018/1/26,26,右美托咪啶与异丙酚、咪达唑仑比较,3种镇静方案中，右美托咪啶能显著降低谵妄的发生率,Maldonado JR, et al. Psychosomatics, 2009, 50:206217,谵妄的发生率,28,2018/1/26,艾贝宁在临床麻醉中的应用,28,目录：1、指南解读2、特点概述3、临床应用4、用法用量,国内艾贝宁临床常用剂量和方法,常规负荷剂量为0.50.8g/kg,静脉泵注超过10min本品与镇静剂、催眠药、阿片类药物（丙泊酚、阿芬太尼和咪达唑仑）联合使用时，具有协同作用。因此，给予本品时，应降低其他镇静剂、催眠药和阿片类药物的剂量。对于已经给予其他镇静剂或阿片类药物镇静情况下的患者：给予本品时，无需使用负荷剂量。,2018/1/26,29,国内艾贝宁临床常用剂量和方法,ICU中常用的方法： 维持剂量：0.20.7 gkg-1h-1的艾贝宁，缓慢、静脉、持续泵注。,30,2018/1/26,30,艾贝宁使用方法,如50kg患者： 负荷剂量:0.8 gkg-110min-1,维持量： 0.4gkg-1h-1,48ml生理盐水,+,=,(4g/ml),50kg 0.8 gkg-110min-1,40 g4g/ml,10ml,设定：1h， 60ml,50kg 0.4 gkg-1h-1,20 g/h4 g/ml,5ml/h,设定：1h，5ml或2h，10ml,总 结,高选择性 2 :