国家级名老中医陈意《临证三要》

临证三要,浙江省中医院 陈意全国名老中医药专家传承工作室陈意2014-04-12,业医三言,临证三要,其一曰：以八纲为总纲，脏腑辨证为基础，此辨证也；其二曰：虚则补之，实则泻之，虚实互杂则权衡之，此论治也；其三曰：急则治其标，缓则治其本，此治序也。 此三言者，可谓要言不繁，临证治病，当时刻铭记，不可偏废！,临证三要,辨证,论治,治序,落到实处，贯穿这辨证、论治、治序三者始终的是： 治法、方剂和药物,临证三要药不执方，合宜而用法无定法，贵在得法症因脉治，丝丝入扣,1.药不执方，合宜而用,临证三要,“药不执方，合宜而用，此方之不必有也。方以立法，法以制宜，此方之不可无也。” 张景岳新方八略引,药与方之间的关系： 1. 药不执方，但药必执法。 就是说用药不能被方所限制，而用药如用兵，所以用药还是 有原则的，这个原则就是治法。 2. 方亦不可无，还是存在的。 围绕治法用药，药之所合便是在该法指导之下组成的方剂， 所以方亦不可无，还是存在的。 维系药与方的关键就是治法,神农本草经载药360种上品120种中品120种下品125种,临证三要,1.药不执方，合宜而用,发展至今中药数多，故可取法而不固守其方。,临证三要,1.药不执方，合宜而用,中医提倡一法治一证 此“一法”包括许多方，围绕“法”去选取最适合的方剂和药物。 “一法”对该病的一种证型有效的，对另一种证型是无效的，对还有一种证型是有害的，故有“失治”、“误治”之异。拘泥死方，这是临床大忌！,“一法治一证”,临证三要,1.药不执方，合宜而用,金匮要略治疗血痹黄芪桂枝五物汤益气和营、通阳行痹黄芪甘温益气桂枝温经通阳芍药养血和营姜、枣调和营卫,唐代备急千金要方创制 独活寄生汤效法黄芪桂枝五物汤发展而来。八珍汤益气养血，杜仲、牛膝、桑寄生补益肝肾，秦艽、独活、防风 祛风蠲痹，细辛、桂心 温经止痛。,独活寄生汤虽未用黄芪桂枝五物汤之药，但组方依然体现了扶正达邪之意。,临证三要,1.药不执方，合宜而用,学习方剂的目的：一是学习方，学习有用的方剂；二是学习法，学习有效的治法；三是学习药，学习药物的搭配。,临证三要,2.法无定法，贵在得法,法无定法佛学用语，出自金刚经，认为佛法无边。用在中医上，形容中药处方灵活多变。这种多变性的原因之一在于病证的多变性。,临证三要,2.法无定法，贵在得法,方从法出，法随证立法随证转，法随证变“有是证用是药” 在疾病的不同阶段，病证会发生转变，相应地，需要法随证转，也可以说是法随证变。就是说，随着病证的转变，治法也应当相应地转变，因为治法始终是围绕着病证而设定的。治法转变，用药亦随之调整改变，这就是所谓的“有是证用是药”。,临证三要,2.法无定法，贵在得法,例1：,风寒犯肺证,症见恶寒、发热、鼻塞、清涕、咳嗽、痰白等,辛温解表,一两天后，若未治或治疗不当,症见咽痛、黄涕、黄痰等,风热犯肺证,辛凉解表,临证三要,2.法无定法，贵在得法,例2： 气急胸闷加剧，此时不可盲守前法， 当“急则治标，缓则治本”，待外感祛除后， 再从补益。,哮喘缓解期,症见气急、胸闷、腰酸、耳鸣等肺肾两虚证,益肺补肾,突然外感，引动宿疾,哮喘发作期,临证三要,2.法无定法，贵在得法,以“寒气痰瘀虚”来概括病机， 其中寒凝、气滞、痰浊、瘀血是邪实， 在缓解期往往是正虚邪实，当标本同治。 但若胸痹急发，以邪实为突出因素，应辨证 审因看是何邪为主，分别采用散寒、理气、祛痰 或化瘀的方法，急则治标。,例3： 胸痹,临证三要,2.法无定法，贵在得法,1. 多变性：病证的多变性决定了治法的多变性，进而决定了用药的多变性。2. 中医之难：中医之难，不但难在其“辨”，也难在其“变”。辨证精准是一难，病证转变，辨证亦随之转变，这更是一难。3. 法无定法：法无定法，但于“无定法”中仍然有“法”可循，这法便是可贵的“得法”。治病之法无定法，治证之法贵得法！,临证三要,症是指疾病的具体临床表现，可以通过医者的望闻问切四诊 观察来获得。因包括病因病机，就是指破坏人体相对动态平衡状态而引起 疾病的原因和机理，根据疾病的“症”经行综合分析推求 所得。脉是脉动应指的情况，其实也是症的一种表现，可以提示病 位、病性、病势等。治是在把握症、因、脉之后，分析提炼得出治疗疾病所必须 遵循的法则，具体体现在方和药上。,3.症因脉治，丝丝入扣,临证三要,3.症因脉治，丝丝入扣,“以症为首，然后寻因之所起，脉之何象，治之何宜，则病无遁情，而药亦不至于误用也。”明代秦景明撰症因脉治序 即主张先辨其症，次明其因，再切其脉，然后据症、因、脉以定治法。 在具体方药上，认为“用药之法，须寻实据之症固已。然有症脉相应，根据脉用方，而为正治者；亦有症象分明，脉象模糊，难于根据脉立方，而必随症施治者。” 在治法中设立这两条，从症从脉，自有准绳，个中玄机，则有赖于医者触类旁通，临证变通。,临证三要,3.症因脉治，丝丝入扣,病案：病将一载，肝气横逆而不平，中气久虚而不振。 惟肝逆故胸脘阻塞而攻冲；惟中虚故营卫不和而寒热。 凡大便溏，饮食少，右脉细，左脉弦，是其证也；四君 子合逍遥加左金，是其治也。 党参 冬术 茯苓 柴胡 白芍 川连（吴萸炒） 香附 陈皮 归身 神曲 谷芽 玫瑰花 王旭高医案 症：胸脘阻塞而攻冲，寒热往来，大便溏，饮食少 因：肝气横逆而不平，中气久虚而不振 脉：右脉细，左脉弦 治：疏肝理气，健脾和胃四君子合逍遥加左金,临证三要,3.症因脉治，丝丝入扣,症、因、脉、治、方、药，大体情况下体现为一致性，它们之间联系紧密，可谓是“丝丝入扣”。但在个别情况下，也可以出现脉症不符，当行取舍。 临证应当把握四诊，也就是中医“知外揣内”这外在的表现，进而推究在内的病因病机。 这个看病的过程就是辨证论治的过程，最终体现在一张处方上。,临证三要,3.症因脉治，丝丝入扣,决定处方的因素： 一名中医师的中医基础理论知识是否扎实、临床经验是否丰富、师承流派与传承应用是否得法，另外如医者的用药习惯、文学