新生儿与新生儿疾病

,新生儿与新生儿疾病,第一节 概 述（定义及分类）,一、定义,二、分类,1、根据胎龄分类。,第二节 正常足月儿和早产儿的特点与护理,二、正常足月儿和早产儿生理特点,（1）呼吸系统：胎儿肺内充满液体，足月儿约3035ml/kg。出生时经产道挤压，约1/3肺液由口鼻排出，其余由肺间质内毛细血管和淋巴管吸收。如吸收延迟，则出现湿肺症状。呼吸频率快，安静时40次/分。胸廊呈圆桶状，呈腹式呼吸。呼吸道管腔狭窄、粘膜柔嫩、血管丰富、纤毛运动差，易致气道阻塞、感染、呼吸困难及拒乳,早产儿呼吸中枢及呼吸器官发育不成熟，早产儿呼吸浅快不规则，易出现周期性呼吸及呼吸暂停，易发生呼吸窘迫综合症，易引起氧中毒慢性肺疾病。,（2）循环系统：生后血液循环动力学发生重大变化，当肺炎、酸中毒、低氧血症时，易致持续胎儿循环或持续肺动脉高压，新生儿心率波动范围较大，90160次/分，足月儿血压平均70/50mmHg（9.3/6.7Kpa）。 早产儿心率偏快，血压较低，部分可伴动脉导管开放。,（3）消化系统：足月儿出生时吞咽功能已经完善，但食管下部括约肌松驰，胃呈水平位，幽门括约肌较发达，易溢乳甚至呕吐。消化道面积相对较大，管壁薄，通透性高，有利于营养的吸收，亦易引起中毒症状。除淀粉酶外，消化道能分泌足够的消化酶，足月儿24小时内排出胎便，肝内尿苷、二磷酸葡萄糖醛酸转移酶不足，易出现生理性黄疸，另处理药物的能力不足药物中毒。,早产儿吸吮力差，吞咽反射弱，胃内容量少，各种酶与足月儿接近，但胆酸分泌少，脂肪消化吸收较差，易引起NEC、胎粪排出常延迟，肝脏合成蛋白能力差，糖源储备少低蛋白、低血糖。,（4）泌尿系统。足月儿肾稀释功能与成人相似，但肾小球流过率低、浓缩功能差，水肿或脱：一般24小时内开始排尿，少数48小时内排尿。早产儿低纳血症。糖尿，普通牛奶晚期代谢性酸中毒。 肾脏浓缩功能更差，排纳分数高，肾小管对醛固酮反应低下，碳酸氢据阈值极低和肾小管排酸能力差。,（5）血液系统。足月儿Hb 170g/L（140200g/L）血容量85100ml/kg，白cell 1520X109/L，5天后接近婴儿值。 早产儿血容量85110ml/kg，早产儿生理性贫血出现早，C红细胞生成素水平低下，先天性铁储备少。,（6）神经系统。脊髓相对长，其末端约3、4腰椎下缘故腰穿时应在第4、5腰椎间隙进针，睡眠时间长，原始反射，觅食反射，吸吮反射，握持反射，拥抱反射，见过反射生向数日消失。如克代征巴彬斯基征和佛斯特征可出现：腹壁反射、提睾反射不稳定，偶有踝阵挛。 早产儿原始反射不完全，脑室管膜下存在着发达的胚胎生发层组织，易发生脑室周围脑室内出血及脑室周围白质软化。,（7）体温：新生儿体温调节中枢功能尚不完善，皮下脂肪薄，体表面积相对较大，皮肤表皮角化层差，易散热，早产儿尤甚，易发生低体温，低血氧，低血糖，代谢酸中毒或寒冷损伤。 中性温度：是指使机体代谢，氧及能量消耗最低并能维持体温正常的最适环境温度。,（8）能量及体液代谢。基础代谢50Kcal/kg，总热量约100120 Kcal/kg，生后第一天需水量为每日60100ml/kg，以后每日增30 ml/kg，直至每日150180 ml/kg，需钠12mmol/kg/d，7.9810.64KPa，维持脑和全身良好的血液灌注是支持疗法的关键措施，多正胺、多巴酚丁胺。维持血糖在正常高值，4.165.55mmol/kg以保持神经cell代谢所需能源。,2、控制惊厥。首选苯巴比妥。负荷量20mg/kg，于1530分钟静脉滴入，若不能控制惊厥，1小时后可加10 mg/kg，1224小时后给予维持量，每日35 mg/kg，另可用苯妥英纳，安定。3、治疗脑水肿。每日液体总量不超过6080 ml/kg，速尿，20%甘露酸，46小时1次，连用35天。4、其他，亚低温，硫酸镁和神经营养因素。氧自由基消除剂。,预后和预防,本病预后与病情抢救是否正常及时有关。症状持续超过1周血清CPKBB和脑电图持续异常者预后差。防止围生期窒息是预防本病的主要方法。,新生儿呼吸窘迫综合症,新生儿呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome, RDS）又称肺透明膜病（HMD），由于缺乏肺表面活性物质。（pulmonary surfultant, PS）呼气未肺泡萎陷，多见于早产儿，糖尿病母亲婴儿、剖宫产儿、双胎的第二婴和男婴RDS发生率高。,病因和发病机理,II型肺泡上皮细胞分泌的肺表面活性物质由多种脂类、蛋白质和糖组成，主要成分的脂类，其中卵磷脂是起表面活性作用的主要物质。,由于以上原理导致肺组织缺氧，毛细血管通透性增高，细胞外液漏出，纤维蛋白沉着于肺泡表面形成透明膜，（嗜伊红膜）严重妨碍气体交换。 肺表面活性物质35周后迅速增加，早产儿；急性产科出血；糖尿病。由于胰岛素拮抗肾上腺皮质激素对卵磷脂的合成作用；剖宫产，因减少了正常分娩时子宫收缩使肾上腺皮质激素分泌增加。,临床表现,HMD患儿出生时多正常，生后26小时（严重者生后即刻）出现呼吸窘迫，表现为呼吸急促（60/分）发绀、鼻扇，吸气性三凹征和明显的呼气呻呤。呼吸窘迫呈进行性加重是本病特点。严重时呼吸浅表，呼吸节律不整，呼吸暂停及四肢松驰，如出生12小时后出现呼吸窘迫一般不考虑本病。,恢复期常出现动脉导管开放。 一般生后第2、3天病情严重，由于3天后PS的合成和分泌自然增加，45天达正常水平，故3天后病情将明显好转。并发颅内出血及肺炎者病程较长。,辅助检查,1、实验室检查：泡沫试验。卵磷脂/鞘磷脂L/S2、X线检查。对RDS诊断非常重要。毛玻璃样改变，支气管充气征，白肺3、彩色Doppler超声检查，确诊PPHN和动脉导管开放。,诊断和鉴别诊断,典型的临床表现和X线胸片不难确诊，应与以下疾病鉴别。 1、湿肺。亦称新生儿暂时性呼吸增快，多见于足月剖宫产儿，一般于24小时内症状消失，X线胸片示肺纹理增粗，重者肺野内有斑点状的雾影，叶间及胸腔少许积液，于23天内消失。,2、B组链球菌肺炎。是由B组链球菌败血症所致的宫内感染性肺炎，临床及X线胸片表现与本病难以区别。鉴别点为：母亲妊娠晚期有感染，胎膜早破或羊水有臭味史。母血或宫颈拭子培养有B组链球菌生长，机械通气时所需参数较低，病程与RDS不同。3、膈疝。阵发性呼吸急促和发绀，腹部凹陷，患侧胸部呼吸减弱甚至消失，可闻及肠鸣管，X线典型。,治疗,目的是保证通气换气功能正常，待自身PS产生增加，RDS恢复，机械通气和PS是治疗的重要手段。1、一般治疗。保温；监测体温、呼吸、心率、血压和血气；保证液体和营养供应，第1天6575ml/kg/d渐增至120150ml/kg/d；纠正酸中毒；关闭动脉导管，消炎痛，抗生素。,2、氧疗和辅助通气。 吸氧。PaO2 (5070mmHg) TcSO2 85%92%为宜，持续呼吸道正压及常频机械通气。高频震荡或高频喷射呼吸机。3、PS替代疗法。可降低RDS病死率及气胸发生率。同时可改善肺顺应性和通换气功能，降低呼吸机参数。包括天然、半合成及人工合成三种。使用方法：一旦确诊应尽早使用（生后24小时内）。仰卧位右侧卧位左侧卧位再仰卧位各1/4量。,预防,预防早产。促进胎肺成熟。出生48小时前给予地米（母亲）。预防应用PS。对胎龄2830周的早产儿，力争生后30分钟内常规应用。,新生儿黄疸,新生儿黄疸（生理性、病理性）胆红素在体内积聚而引起。,一、新生儿胆红素代谢特点,1、胆红素生成过多。2、联结胆红素量少。3、肝细胞处理胆红素能力差。4、肠肝循环特点。,二、新生儿黄疸的分类。,1、生理性黄疸（physilolgical jaundice）5060%足月儿，80%早产儿可发生生理性黄疸，一般情况良好；足月儿生后23天出现，45天达高峰，57天消退，最迟不超过2周，早产儿多于生后35天出现，57天达高峰，79天消退，最长可延迟到4周；每日血清胆红素升高85umol/L；血清胆红素足月儿221 umol/L（12.9mg/dl）早产儿221 umol/L，早产儿 257umol/L，每日上升超过85 umol/L；黄疸持续时间长，足月儿2周，早产儿4周；黄疸退而复现；血清结合胆红素34 umol/L，具备以上任何一项即可诊断病理性黄疸。病理性黄疸为了便于描述可分为：胆红素生成过多；肝脏摄取和结合胆红素低下；胆汁排泄障碍。,三、鉴别黄疸的实验室检查，在各疾病中穿插着讲。,四、病理性黄疸的原因，分感染性因素和非感染性因素。,（一）感染性因素常见的疾病（1）新生儿肝炎。多见于巨细胞病毒、乙肝病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、弓型虫感染，多13周后出现黄疸伴呕吐、腹胀、肝肿大，大便淡黄、尿黄、肝功能异常。,（2）新生儿败血症。多以葡萄球菌感染最多见。早发型，生后体温不稳定，体重不增，黄疸，皮肤感染，休克，易合并并发脑膜炎。 辅助检查：血白细胞升高，血沉增性，CRP升高，血培养脑脊液培养；病原菌抗原检查（对流免疫电泳，基因诊断方法）；鲎试验。,（二）非感染性因素常见的疾病。（1）胆道闭锁。多在生后2周始显黄疸，并进行性加重，粪色由浅黄转为白色，以结合胆红素升高B超可助诊断。（2）母乳性黄疸。黄疸于生后38天出现。13周达高峰，612周消退，停喂母乳35天，黄疸明显减轻或消退有助于诊断。,（3）新生儿溶血病（hemolytic disease of newborn）系指母子血型不合引起的同族免疫性溶血。以ABO溶血病最常见，其次为Rh溶血病。 ABO溶血病不发生在母亲为AB型或婴儿为O型，主要发生在母亲为O型，而胎儿为A型或B型，第一胎可发病，Rh溶血病为母为Rh阴性，胎儿为Rh阳性，一般发生在第二胎，病情重。,临床表现,黄疸。生后24小时内出现。ABO溶血病可于生后23天出现；贫血。严重者引起心力衰竭；肝、脾肿大；胆红素脑病。多于生后47天出现症状，临床分4期：警告期：嗜睡、反应差、吸吮无力、肌张力低；痉挛期：抽搐、角弓反张；恢复期；后遗症期：核黄疸四联症。,实验室检查,血型检查；溶血检查；致敏红细胞和血型抗体测定：改良coombs试验、抗体释放试验、游离抗体试验。（4）其他原因：药物、遗传性疾病。,（三）黄疸的治疗,重点降低胆红素，防止