口腔医学颞下颌关节疾病.ppt

第十一章颞下颌关节常见病,1,颅中窝下方外耳道前方,颞骨关节窝下颌骨髁突,第一节颞下颌关节功能解剖,颞下颌关节：是人体所有关节中结构最复杂、生理功能最多的双侧联动关节,2,颞下颌关节解剖,硬组织关节窝关节结节髁状突软组织1.关节盘2.关节囊3.关节韧带4.颞下颌关节的血管和神经,3,颞下颌关节解剖(temporomandibularjoint,TMJ),关节盘,位于关节窝、关节结节和髁突之间，呈双凹卵圆形，内外径大于前后径。由前向后分为：前带：较厚，前方有颞前附着和下颌前附着。中间带：最薄，位于关节结节后斜面与髁突前斜面之间。后带：位于髁突横嵴与关节窝顶之间。后带的后方为双板区。,颞下颌关节的解剖,关节面关节窝、关节结节和髁突关节囊纤维层和滑膜层关节腔上腔和下腔,韧带颞下颌、蝶下颌、茎突下颌韧带,5,颞下颌韧带,茎突下颌韧带,蝶下颌韧带,主要的功能：悬吊下颌，限制下颌在正常的范围内活动,6,颞下颌关节局部相关肌,翼外肌咬肌颞肌翼内肌,7,颞下颌关节的运动,转动滑动,开闭口运动下颌前伸后退运动侧方运动,头面部唯一的可动关节，左右联动,8,颞下颌关节的功能,咀嚼语言吞咽表情,功能异常,颞下颌关节紊乱病,9,颞下颌关节紊乱病Temporomandibulardisorders颞下颌关节脱位Dislocationoftemporomandibularjoint颞下颌关节强直Ankylosisoftemporomandibularjoint,颞下颌关节疾病,10,第二节颞下颌关节紊乱病TemporomamdibularDisorders,指累及咀嚼肌系统和/或颞下颌关节，具有相关临床问题（如疼痛、弹响、张口受限等）的一组疾病的总称。但又不是指那些具有上诉症状，但原因清楚的疾病，比如类风湿性颞下颌关节炎、感染性颞下颌关节炎、颞下颌关节肿瘤等。,11,发病率,1.是口腔颌面部常见疾病之一，是最常见的颞下颌关节疾病。2.好发于轻中年，女性多于男性。以2030岁患病率、就诊率最高。,12,病因,心理因素：焦虑，抑郁，重大生活事件与TMD相关合因素：如咬颌紊乱，合干扰、第三磨牙错位，牙尖早接触、严重的锁合、深覆合等关节解剖因素：髁突小、关节活动度过大易发生脱位等。免疫因素关节负荷过重：夜磨牙、白天紧咬牙，经常吃硬食物，长时间磕瓜子，嚼口香糖等，关节软骨退行性改变其他：寒冷、不良姿势，如用手撑下颌、长期低头驼背伏案工作等。,不明确、多因素发病,13,TMD的发病因素及机制,14,TMD的发展一般分为三个阶段功能紊乱阶段早期结构紊乱阶段中期关节器质性破坏阶段晚期病程较长，经常反复发作，但是本病有一定的自限性。,临床表现(clinicalfeatures),15,临床表现,下颌运动异常：开口度、开口型异常、关节绞锁疼痛：运动性疼痛，主要表现为开口和咀嚼运动时关节区或关节周围肌群的疼痛弹响和杂音：弹响、破碎音、摩擦音1.弹响音，即开闭口运动中有咔咔的声音，多位单音。可复性盘前移位2.破碎音，咔叭咔叭的破碎音，双声或多声关节盘穿孔、破裂3.摩擦音，连续的似揉玻璃纸样摩擦音骨关节病，软骨面粗糙其他还有头痛、耳部症状（耳闷、耳鸣、听力下降）、颈部症状及全身症状,16,诊断(diagnosis),病史临床检查关节、咀嚼肌、杂音、张口度、张口型、咬合等影像学检查,X线平片（薛氏位、髁突经咽侧位）关节造影MRICT,关节镜检查,17,鉴别诊断,肿瘤：颞下窝、翼腭窝和腮腺等部位肿瘤颞下颌关节炎：疼痛、错合牙源性感染：冠周炎、颌面间隙感染等耳源性疾病：外耳道疖、中耳炎等颈椎病：疼痛与开口咀嚼无关，与颈部活动或姿势有关茎突过长症：吞咽时咽部疼痛、髁突后区疼痛癔病性牙关紧闭：有癔病史，突发开口困难，暗示治疗有效破伤风：外伤史，“苦笑”面容并可伴有面肌抽搐,18,治疗原则,以保守治疗为主，采用对症治疗和消除或减弱致病因素相结合的综合治疗；积极的心理支持治疗；对患者进行医疗知识教育；遵循一个合理、合乎逻辑的治疗程序；治疗程序应从可逆性保守治疗，到不可逆性保守治疗，最后选用关节镜手术或开放性手术。,19,临床分类、分型和治疗要点,一、咀嚼肌紊乱疾病类,翼外肌功能亢进翼外肌痉挛咀嚼肌群痉挛肌筋膜痛,关节外疾患,20,临床分类、分型和治疗要点,（一）翼外肌功能亢进,临床特征,弹响开口过大呈半脱位,21,治疗要点,主要是调整翼外肌功能,0.5或1普鲁卡因5ml翼外肌封闭配合肌训练，最大开口时加强上诸肌的力量减弱翼外肌收缩力量,临床分类、分型和治疗要点,（二）翼外肌痉挛,临床特征,关节区或关节周围区疼痛开口受限，被动开口度大于自然开口度,22,治疗要点,理疗封闭疗法中草药局部热敷,主要是解除肌痉挛,临床分类、分型和治疗要点,（三）咀嚼肌群痉挛,临床特征,严重张口受限开口痛或咀嚼痛不明显无弹响和杂音,23,治疗要点,理疗封闭疗法中草药局部热敷,临床分类、分型和治疗要点,（四）肌筋膜痛(myofascialpain),临床特征,局限性、钝性钝痛压痛点敏感时称扳机点、牵涉痛轻度开口受限,24,治疗要点,药物治疗镇痛剂、镇静剂物理治疗注射治疗2%普鲁卡因1ml+VitB121ml,临床分类、分型和治疗要点,二、关节结构紊乱疾病类,可复性关节盘前移位不可复性关节盘前移位关节囊扩张伴关节盘附着松弛,关节正常有机结构关系的改变，是关节紊乱病中构成比例最高的一类,25,临床分类、分型和治疗要点,1.可复性关节盘前移位,临床特征,治疗要点,开闭口弹响开口型异常，弹响发生前偏向患侧疼痛间歇性锁结,健康教育再定位合板关节镜手术,26,临床分类、分型和治疗要点,2.不可复性关节盘前移位,临床特征,治疗要点,无弹响（有弹响史），开口时下颌偏向患侧开口受限关节区疼痛,注射治疗关节腔扩张，粘弹补充疗法枢轴合板关节镜手术开放性手术,27,临床分类、分型和治疗要点,三、炎性疾病类,这一类疾病不是指由细菌引起的感染性疾病，而是指由各种原因造成的过大开口或外伤，引起滑膜或关节囊的急性炎症，也可由合因素引起滑膜或关节囊的慢性炎症。主要表现为关节运动时发生关节局部疼痛。,非甾体类抗炎抗炎镇痛药理疗,治疗：,28,临床分类、分型和治疗要点,四、骨关节病类,关节盘穿孔、破裂髁突关节骨质退行性变关节盘穿孔、破裂伴关节骨质退行性变,29,临床分类、分型和治疗要点,（一）关节盘穿孔、破裂(discperforation&rupture),原因,长期的关节盘移位创伤骨关节病,30,临床特征,多声破碎音（开闭口、前伸侧方运动的任何阶段）关节区疼痛开口型歪曲常伴翼外肌痉挛+滑膜炎症状,临床分类、分型和治疗要点,关节盘穿孔、破裂,治疗要点,药物治疗物理治疗关节腔注射关节镜手术开放性手术,31,临床分类、分型和治疗要点,关节盘穿孔、破裂,关节镜手术,关节盘复位缝合术关节盘切除术,开放性手术,关节盘修补术关节盘摘除+自体组织瓣移植,32,临床分类、分型和治疗要点,（二）髁突关节骨质退行性变,原因,关节结构紊乱病发展而来,临床特征,关节区疼痛下颌运动受限开闭口运动中连续摩擦音,33,临床分类、分型和治疗要点,骨关节病,治疗要点,健康教育药物治疗NSAIDs、促进软骨修复的药物物理治疗关节腔注射关节镜手术开放性手术,34,第三节颞下颌关节脱位,35,颞颌关节脱位,概念：髁突滑出关节窝以外，超出关节运动的正常限度，以至不能自行复回原位者,分类：1.按部位分：单侧脱位、双侧脱位2按性质分：急性脱位复发性脱位陈旧性脱位3按髁状突脱出的方向位置分：前方脱位、后方脱位、上方脱位、侧方脱位,36,颞下颌关节紊乱病咀嚼肌紊乱关节结构紊乱关节解剖异常关节结节过高关节结节前斜面过陡外力作用关节部颏部医源性因素全麻插管,病因,一、急性前脱位,37,正常关节运动,38,关节脱位,39,急性前脱位,临床表现,双侧脱位单侧脱位,40,1.下颌运动异常，呈开口状，流涎，言语不清，前牙呈反合，开合。2.下颌前伸，面颊变平，脸形相应变长3.耳屏前方触诊有凹陷，在颧弓的下方可能触及脱位的髁状突。,双侧急性前脱位,临床表现,单侧急性前脱位,上诉症状出现在患侧，开闭口困难，颏部中线偏向健侧,41,脸型变长颏中线偏健侧,耳屏前凹陷,下颌中线偏健侧合关系紊乱,单侧脱位,42,治疗原则,及时复位手法复位:口内复位口外复位,限制下颌的运动：颅颌绷带固定下颌2到3周。开口度不宜超过1cm。,43,病人端坐于牙椅，或头部紧靠墙壁，术者位于病人前方,两拇指缠以纱布，伸入病人口内，放于下颌磨牙颌面，其余手指握住下颌体部,1,4,3,2,口内法复位,45,二、复发性脱位,病因,指颞下颌关节前脱位反复发作，又称习惯性脱位,急性脱位未予适当治疗长期翼外肌功能亢进关节结构松弛老年人、慢性长期消耗性疾病、肌张力失常韧带松弛也常发生顽固性复发性脱位,46,硬化疗法注射疗法-5%鱼肝油酸钠50%葡萄糖手术治疗：关节镜外科手术、关节结节增高术等,复发性脱位的治疗,47,三、陈旧性脱位,急性脱位或复发性脱位数周未复位关节周围软组织增生咀嚼肌痉挛,病因,治疗,手术复位下颌制动,治临床表现,其临床症状同前脱位。只是下颌可做一定程度的开口运动（形成假关节),48,49,第四节颞下颌关节强直,AnkylosisofTemporomandibularJoint,50,定义,因器质性病变导致长期开口困难或完全不能开口,分类,1.关节内强直或称真性关节强直关节强直（关节内的纤维性或骨性粘连）2.关节外强直或称假性关节强直颌间挛缩（关节外上下颌间皮肤、粘膜或深层组织）3.混合性强直：关节内强直+关节外强直,病因：,关节内强直：多发生于15岁以前的儿童1.炎症，中耳炎，骨髓炎，关节周围炎等2.血源性化脓性关节炎3.外伤（目前多见）4.类风湿性关节炎（少见）,51,关节外强直：1.坏疽性口炎（走马疳）以前多见。2.损伤（骨折，火器伤等）目前多见。3.颜面部重度烧伤。4.口腔内手术处理不当，形成瘢痕。5.放射治疗后，局部软组织广泛纤维变性。,病因：,52,关节内强直：1.开口困难（其程度因强直的性质而不同）。进行性发展病程长纤维性强直-较小的张口度骨性强直-完全不能张口进食困难营养不良2.面下部发育障碍畸形（小颌畸形和偏颌畸形）儿童多见单侧强直-面容两侧不对称，颏部偏患侧患侧面部丰满，健侧面部狭长、扁平双侧强直-下颌内缩、后缩小颌畸形面容（鸟嘴畸形）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,临床表现和诊断：,53,54,3.颌关系紊乱牙弓小而窄下颌磨牙舌倾下颌牙颊尖咬于上颌牙舌尖下颌切牙向唇侧倾斜呈扇形分离4.髁状突活动减弱或消失外耳道扪诊开闭口及侧方运动纤维性强直-小动度骨性强直-无动度较敏感的检查关节动度的方法,临床表现和诊断：,55,5.x-ray检查：平片上可见有三种类型：第一种类型是正常关节解剖结构形态消失，关节间隙模糊，关节窝及髁状突骨质有不规则破坏，多为纤维性强直。第二种类型是关节间隙消失，髁状突和关节窝融合成很大的致密团块，呈球状。第三种类型是致密的骨性团块可波及下颌切迹，使正常喙突，颧弓，下颌切迹影像消失,临床表现和诊断：,56,关节外强直：1.开口困难，其程度因关节外瘢痕粘连的程度而有所不同。2.口腔或面部瘢痕挛缩或缺损畸形。3.髁状突活动减弱或消失。4.x-ray检查：髁状突和关节间隙清楚可见，有时可见上颌与下颌支之间的颌间间隙变窄，密度增高，骨性颌间挛缩。混合性关节强直：即关节内强直和关节外强直同时存在。,临床表现和诊断：,57,关节内、外强直的鉴别诊断,58,治疗：关节内强直和关节外强直的治疗一般都须采用外科手术，手术前必须清楚以下几个问题：关节内强直or关节外强直or混合性强直纤维性强直or骨性强直单侧强直or双侧强直哪一侧强直病变部位和范围麻醉方式的选择、能否插管,59,（一）关节内强直,术式：髁状突切除术适用于纤维性强直病例关节成形术适用于骨性强直病例,60,1.截开的部位：应尽可能在下颌升支的高位形成。有利于关节活动。常选择的截开部位有两种：髁状突颈部截开形成假关节适用于骨粘连范围小且局限于髁突，下颌切迹尚存的病例。下颌切迹以下，下颌孔以上的部位截开适用于骨粘连范围大，下颌切迹变得狭小或已消失的病例。如果粘连范围更广，截骨部位可在向下。,手术原则：,61,2.骨断面处理：尽可能修整成较小的圆形骨突，形成点于面的接触，利于下颌运动，又可减少复发的机会。,3.保持截开的间隙：两种意见。广泛切除截开骨质1cm以上，避免再发。截开间隙保持在0.51.0cm之间，在间隙内将组织（如：大腿阔筋膜、带蒂颞筋膜、游离真皮脂肪、肋软骨等）或替代品（如：钛、不锈钢、高分子材料等）置入。,手术原则：,62,4.双侧关节内强直的处理：最好一次手术完成，便于术后能及时行开口练习。如必须分两次手术，间隔时间不应超过2周。无论一次手术或分两次手术，都应先作较困难的一侧。,5.手术年龄问题：两种意见。儿童期患病的关节内强直，主张早期手术，以便尽早恢复咀嚼功能，以利下颌及面部的发育。主张1215岁以后手术，儿童成骨作用旺盛，术后不坚持开口训练，容易复发。复发后手术更难。,手术原则：,63,6.关节内强直伴小颌畸形的处理：可以同期进行手术，即关节成形术+颏成形术，也可以关节成形术+骨牵张术。,手术原则：,64,（二）关节外强直关节外强直手术的基本方法是：切断和切除颌面挛缩的瘢痕，凿开颌间粘连的骨质，恢复开口度。根据颌间瘢痕的范