内科学肺结核.ppt

肺结核,流行病学,全球疫情：三分之一受染我国疫情：高感染率高患病率高耐药率高死亡率低递降率中青年患病多地区患病率差异大,结核分枝杆菌,多形性（基本形态、多形态）抗酸性（耐酸染色呈红色）生长缓慢（培养需28周）抵抗力强（消毒？）菌体结构复杂（类脂质、蛋白质、多糖类）,结核病在人群中的传播,传染源：菌阳肺结核患者传播途径：飞沫传播易感人群：抵抗力低下者影响传染性的因素：菌量的多少；微滴的密度；接触的密切程度和时间长短；个体免疫力化学药物对结核病传染性的影响,结核分枝杆菌传染途径：呼吸道,咳嗽喷嚏交谈唱歌,包含有结核分枝杆菌的微小粒子可飘浮於空气中长达数小时,免疫与变态反应,结核病的免疫主要是细胞免疫结核菌侵入人体48周，身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应称为变态反应,Koch现象,未染豚鼠初次接种1014天后，局部红肿、溃烂、不愈；淋巴结肿大；全身播散。无免疫力受染豚鼠同量注射23天后，局部红肿、溃烂、较快愈合；淋巴结不大；不发生全身播散。有免疫力,结核病的发生与发展,原发性结核：肺部原发病灶淋巴管炎局部淋巴结炎继发性结核：内源性复发外源性重染,病理学,基本病理变化：渗出、增生、干酪样坏死病理变化转归：吸收、纤维化、小硬结、钙化；液化、空洞；支气管播散,1渗出性病变,病变区肺组织充血水肿，肺泡腔内有中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润，纤维蛋白的渗出，并有少量的类上皮细胞和多核巨细胞。抗酸染色可以发现结核杆菌。渗出性病变小至肺泡、腺泡、肺小叶、大至肺段、肺叶的结核性肺炎,2增殖性病变（结核结节,结节中央：郎罕斯巨细胞（Langhansgiantcell）,郎罕斯巨细胞：体积巨大，胞膜界限不清，胞质呈嗜酸性，核有几十个之多，位于胞质之边缘部,外围：类上皮细胞成层状排列和包绕周围：淋巴细胞和浆细胞分布和覆盖结节直径:为0.1至数毫米，可相互融合,肺结核病（结核结节）,抵抗力低下或未适当治疗，病变进展,干酪样坏死：病变呈凝固性坏死液化及空洞形成：干酪样坏死液化并经支气管排出播散结核菌经血行肺内及全身播散结核菌经支气管发生肺内播散,组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、坏死坏死组织呈黄色，似乳酪样的半固体或固体物质，故称干酪样坏死,1.干酪样坏死,干酪样坏死病变出现液化，经支气管排出后，即形成空洞其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛的结核杆菌,2.液化与空洞形成,通过淋巴管经胸导管进入血流，经右心、肺动脉造成肺内血行播散进入肺静脉造成全身性血行播散通过支气管播散到其他肺部,3.播散,抵抗力强或经适当治疗，病变愈合,纤维化：病变在吸收过程中伴有纤维组织增生增殖性病变主要经纤维化愈合干酪性病变可被纤维组织包绕形成结核球吸收急性渗出性病变可完全吸收轻微干酪样变或增殖性病变可大部吸收钙化：局限性干酪性病灶脱水发生,空洞疤痕性愈合:薄壁空洞内干酪坏死物排出后，引流支气管闭塞，空洞内压下降，洞壁萎陷，肉芽组织及纤维组织增生而愈合,空洞净化：慢性纤维空洞难以闭合，经长期抗结核治疗，洞内细菌被消灭，支气管上皮长入，多次痰检结核菌阴性，称为净化空洞,肺结核病变的演变情况,临床表现,呼吸道症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难全身中毒症状：发热、乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻类风湿热样表现：多见于青少年女性，常累及四肢大关节。受累关节附近可见皮肤结节性红斑，间歇出现。,临床表现,体征：取决于病变性质与范围,诊断方法,病史和症状体征影象学诊断痰结核分枝杆菌检查纤维支气管镜检查结核菌素试验,影像学表现的一般特点,多发于上叶尖后段、下叶背段，可局限也可多肺段可多形态表现，渗出、增殖、干酪样坏死易合并空洞伴有支气管播散可伴胸腔积液，胸膜粘连、增厚球形病灶直径多小于3cm，常见卫星病灶，内侧端可有引流支气管征一般病变吸收较慢,诊断程序,可疑症状患者的筛选是否肺结核有无活动性是否排菌,肺结核分类（另）,原发型肺结核：原发综合征、胸内淋巴结结核血行播散型肺结核：急性、亚急性、慢性继发型肺结核：浸润型肺结核、空洞型肺结核结核球、干酪样肺炎、纤维空洞型肺结核结核性胸膜炎其他肺外结核,(一)原发型肺结核,含原发综合征及胸内淋巴结结核原发综合征：原发病灶+引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结胸内淋巴结结核纵隔淋巴结:气管旁、气管前和腔静脉后淋巴结增大肺门淋巴结:单侧或双侧淋巴结增大纵隔和肺门淋巴结均增大增大的淋巴结边缘光滑或毛糙，少有融合现象，密度较均匀，可见钙化增强扫描呈环形强化,原发综合征右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶,(二)血行播散型肺结核,急性粟粒型肺结核亚急性或慢性血行播散型肺结核,急性粟粒型肺结核,细小结节影，广泛分布于两肺的肺实质内或支气管血管束旁、小叶间隔旁、叶裂旁和胸膜下可融合较大的结节影可伴有小的肺泡性渗出病变,双肺弥漫性粟粒样改变，呈毛玻璃样,亚急性或慢性血行播散性肺结核,新老病灶重叠细小结节影同时见结节样增生性病灶或钙化灶也可有渗出性小病灶还可有小的空洞性病变,（三）继发型肺结核,多位于两肺上叶后段或下叶背段包括浸润性肺结核，干酪样肺炎，结核球，纤维空洞性肺结核等,渗出性病变呈小斑片状，密度不均，边缘模糊不清，或为毛玻璃样渗出，周边有小的播散性结节，沿支气管血管束分布局部肺小叶间隔的增厚、支气管血管束增粗和支气管管壁增厚,浸润性肺结核,增生性病变病变可为一个或几个，密度增高，清楚多数与肺内渗出性病变、空洞性病变同时存在,浸润性肺结核,干酪样肺炎大或小的斑片状阴影，可占据一个肺大叶，其内密度不均，有多发的虫蚀样空洞或小的不规则空洞病变周围、一侧或两侧肺内可见支气管播散病灶，呈小结节状或密度不均的斑片状影像，沿支气管血管束分布,特殊类型,结核球通常边缘光滑，或不太光滑，有小的棘状突起多数密度均匀，中心可见钙化周围可有或无卫星病灶,右上肺结核球,左上肺结核球钙化,慢性纤维空洞性肺结核,一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影周围有大量纤维条索肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管扩张两下肺有肺气肿征象或伴多发散在增殖、纤维化灶严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显扩张,（四）结核性胸膜炎IV型,肺结核病自然过程示意图,肺外结核V型,肺外结核,支气管、胸壁、中枢神经系统、消化系统、泌尿生殖系统、骨关节、内分泌系统等多由于原发感染时早期菌血症所致的局部接种而形成的静止的隐匿病灶再活动也可能是全身血播性结核病的一个组成部分,菌阴肺结核的传染性,菌阴肺结核的接触者被感染的几率在7.3%21.0%不等,感染比：31.6%患病比：22.2%,卫生部诊断要点,1、必须具备的指标：（1）至少三份痰标本涂片镜检抗酸杆菌阴性；（2）符合活动性肺结核病变的胸部X线表现（有或无肺结核临床症状）；（3）临床上可排除其它非结核性肺部疾患。注：支气管肺泡灌洗液（BALF）检出抗酸杆菌或支气管或肺部组织，病理检查证实结核性改变可确诊。2、辅助指标：（1）结核菌素（PPD5TU）皮肤试验强阳性；（2）血清抗结核抗体阳性；（3）痰结核分枝杆菌PCR加探针检测阳性；（4）肺外组织病理检查证实结核病变。,中华医学会临床诊疗指南,1.必备指标（1）至少3份痰标本涂片镜检抗酸杆菌阴性；（2）至少1份痰标本培养分枝杆菌阴性；（3）支气管镜刷检或支气管肺泡灌洗液涂片（抗酸杆菌）、培养（分枝杆菌）结果均为阴性；（4）支气管、肺组织病理检查证实结核病变；（5）符合活动性肺结核病变的胸部X线表现（有或无肺结核临床症状）；（6）疑似非结核性肺部炎症的病人试行抗炎治疗2-3周后无效，并重复上述痰液检查抗酸杆菌、分枝杆菌均为阴性；（7）临床上可排除其他非结核性肺部疾患。2.辅助指标（1）结核菌素（PPD5TU）皮肤试验强阳性；（2）血清抗结核抗体阳性；（3）痰结核分枝杆菌PCR加探针检测阳性；（4）肺外组织病理检查证实结核病变；（5）其他与分枝杆菌相关的新技术检查结果阳性。,治疗状况记录,初治有下列情况之一者：1、尚未开始抗结核治疗的患者；2、正在进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者；3、不规则用药未满1个月的患者。复治有下列情况之一者：1、初治失败的患者；2、规则用药满疗程后痰菌复阳的患者；3、不规则化疗超过1个月的患者。4、慢性排菌患者。,肺结核的记录方式,按结核病分类、病变部位、范围，痰菌情况、化疗史程序书写。原发型肺结核右中涂（-），初治继发型肺结核双上涂（+），复治,（一）肺炎浸润型干酪性肺炎（二）肺癌中央型与肺门淋巴结结核周围型与结核球（三）肺脓肿慢纤洞型（四）支扩，慢支（五）纵隔和肺门疾病（六）其他发热性疾病,鉴别诊断,右上肺肺炎,肺癌,肺结核,肺癌,右上肺肺脓肿,支气管扩张,化学治疗,化学治疗原则,早期规律全程适量联合,结核分枝杆菌代谢状态,快速繁殖菌（A）：主要见于PH中性的结核空洞壁与空洞内。H、R、S等大多数抗结核药对其均能迅速杀灭或抑制其生长。间断繁殖菌（B）：干酪病灶中的细菌多属此类。杀菌作用迅速的RFP最佳。慢速繁殖菌（C）：多寄生于吞噬细胞内或结核空洞壁酸性环境中。PZA有特殊杀菌作用，IHN次之。完全休眠菌（D）,持续存活菌示意图,快,细菌生长速度,慢,A快速生长繁殖菌,B酸性环境缓慢生长菌,C间歇生长菌,D休眠菌,H（R、S）,Z,R,各种药物无效，L可能有效,对主要抗结核药物作用的认识,一、早期杀菌作用；二、灭菌作用；三、防止其他药物出现耐药性的作用。,结核分枝杆菌的耐药性,自然耐药变异继发耐药：药物与结核菌接触后，有的细菌发生诱导变异，逐渐能适应在含药环境中继续生存。,间歇化疗的主要理论基础是结核分支杆菌的延缓生长期。顿服：抗结核药物血中高峰浓度的杀菌作用要优于经常性维持较低药物浓度水平的情况。,常用抗结核药物,异胭肼（IHN）杀菌，0.3qd利福平（RFP）杀菌，0.450.6qd吡嗪酰胺（PZA）杀菌，0.5tid乙胺丁醇（EMB）抑菌，0.75qd链霉素（SM）杀菌，0.75mqd,化疗方案,初治涂阳肺结核：2HRZE/4HR;2H3R3Z3E3/4H3R3复治涂阳肺结核：2HRZSE/46HRE;2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3初治涂阴肺结核：2HRZ/4HR;2H3R3Z3/4H3R3,耐药相关定义,单耐药：结核病患者感染的结核菌在体外被证实对1种抗结核药物耐药多耐药：对不包括同时耐INH、RFP的1种以上的抗结核药物耐药耐多药：至少同时对INH、RFP耐药广泛耐药：除至少同时耐HR外，还对任何奎诺酮类抗生素耐药，以及3种二线抗结核注射药物（卷曲、卡那、阿米卡星）中的至少1种耐药。,耐药肺结核的形成原因,化疗方案不合理：联合不当，剂量不足，疗程不足，复发复治未给予正确处理。管理不善，特别是强化期缺乏直接督导下的短程化疗。药物供应不足，质量不佳。患者经济困难或缺乏知识。,耐多药肺结核的治疗原则,根据既往用药史及药敏结果，选择至少4种可能敏感或未曾使用过的抗结核药物强化期由5种或5种以上药物组成，巩固期至少3种药物。每日用药并实施全程督导化疗管理在痰菌阴转后继续治疗1824个月选择药物时注意交叉耐药性注意药物不良反应,其他治疗,对症治疗：止血、止咳糖皮质激素的应用外科治疗免疫治疗,肺结核与相关疾病,HIV/AIDS肝炎糖尿病硅沉着症,结核病控制