阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征.ppt

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征呼吸内科李雪春,一、定义及相关概念,定义：指睡眠时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足、伴有打鼾、睡眠结构紊乱，频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等病征。呼吸暂停：是指睡眠过程中口鼻气流停止10s。低通气（通气不足）：是指睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低50%以上，并伴动脉血氧饱和度下降4%。,相关概念,睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）：是指平均每小时睡眠中呼吸暂停和低通气的次数（单位：次/h）。阻塞性呼吸暂停：是指呼吸暂停时口鼻无气流通过，而胸腹呼吸运动存在。,二、分型,（一）中枢型（CSA）（二）阻塞型(OSA)（三）混合型(MSA),分型,中枢型：亦称膈肌型，即呼吸气流与膈肌运动均出现暂停。阻塞型：亦称周围型，由于上呼吸道阻塞，胸壁肌和膈肌虽出现持续性运动，但鼻腔与口腔却无有效的气流通过。（最多见）混合型：混合型在开始时为一短暂的中枢型呼吸暂停，紧接着膈肌运动恢复之后延续为阻塞型呼吸暂停。,三、病因,病因：1、鼻腔及咽部、喉部病变：如鼻中隔偏曲2、口腔病变：如巨舌症3、某些先天性颌面部发育畸形：如Pierre-robin综合征。4、全身性疾病：肢端肥大症舌体增大，甲状腺功能减退致粘液性水肿，肥胖等。,四、病理生理,任何原因引起保持咽腔开放的肌肉张力减弱或咽腔负压增加，机体无力克服呼气时所出现的咽腔压力低于大气压的状态，就会使咽壁软组织被动性塌陷，出现上呼吸道的阻塞症状或呼吸暂停。持续较久的或反复的呼吸暂停，就会引起低氧血症和高碳酸血症，久之便导致全身诸多系统的病理生理改变。,各系统病理生理,1、呼吸系统：血CO2分压大于45mmHg，引起呼吸性酸中毒，出现发绀，躁动不安，甚至呼吸骤停。2、心血管系统：1）小动脉收缩，导致原发性高血压及肺源性心脏病。2）低氧血症或高碳酸血症均使肾上腺髓质中的儿茶酚胺释出增加，引起血压升高，心跳加快，甚至各种心律失常（如心动过速，以及心脏骤停导致猝死）。3、血液系统：因血氧过低刺激，继发红细胞增多症。4、神经系统：缺氧和循环障碍导致头胀、头痛、头晕耳鸣；白桃困倦，嗜睡，记忆力下降，性格改变或行为异常。5、分泌性系统：生长激素主要是在快速眼动睡眠期间释放出来的，阻塞性睡眠呼吸暂停的患儿，生长激素释放减少。,五、主要症状,症状：白天：晨起头痛，常困倦，容易疲乏，过度嗜睡，情绪紊乱，性格乖僻，记忆力下降，工作效率减退，易出差错，事故。夜间：大声打鼾，呼吸暂停，张口呼吸，不能安静入睡，容易从噩梦中惊醒（同室人可观察到，通常不能自知），失眠，梦游，梦魇等，少许夜间遗尿；有时出现幻觉。,六、检查与诊断,1）病史询问和一般检查2）纤维鼻咽喉镜检查或电子鼻咽镜检查3）多导睡眠检测法（PSG）-最重要的诊断手段。4）影像学检查：头测量法（X线），透视电影5）听性脑干反应测试6）其他检查：生长激素浓度，甲状腺功能监测等,七、非手术治疗,1)调整睡眠姿势：侧卧或俯卧。2）药物治疗：如抗忧郁药对轻症者有效；黄体酮或甲羟孕酮提高呼吸中枢对动脉血压中CO2的敏感性；变应性鼻炎应用抗过敏药物，改善鼻塞。3）减肥疗法。4）气道保持疗法：舌保持器，鼻导管法，鼻瓣扩张器。5）鼻腔持续正压通气疗法。,手术治疗及指针,手术治疗：在非手术治疗尤其是NCPAP（鼻腔持续正压通气疗法）治疗无效时。手术主要指针：1、白天过度嗜睡，明显影响正常工作和社会活动能力；2、伴发有心律失常等心功能紊乱者；3、夜间鼾声过响，严重影响他人睡眠和休息；4、呼吸紊乱指数（平均每小时呼吸暂停数加上呼吸不全次数，RDI）大于20，血氧饱和度小于90%；5、影像学检查和/或纤维喉镜检查证实上呼吸道有节段性阻塞，或还显示下颌骨发育不全，或合并有舌骨向后下移位等；6、经检查证实鼻阻塞为引起OSAHS病症的重要原因者。,手术注意事项,麻醉有较多潜在风险性，有时应用小剂量的镇静、镇痛药物便可导致呼吸停止；肥胖者颈短而粗或有解剖异常，均可给手术和麻醉造成困难；术前需做好充分准备，应由有经验的医师进行操作；最好行清醒气管插管，或先置入鼻咽或口咽通气管之后方行麻醉诱导，有时还需将下颌向前抬起，以防止上呼吸道阻塞；同时准备好硬管支气管镜及气管切开等抢救器械；过度肥胖或伴慢性低氧血症者的心肺功能往往有潜在的不足，全麻和术前用药常使肌张力减退，容易导致窒息或呼吸衰竭，经缜密研究后可考虑施行术前气管切开术；术后应待患者充分清醒后方可拔去气管插管；行气管切开术者需戴气管套管2-7天后方考虑拔管。,手术治疗,1）鼻部手术：鼻中隔矫正、鼻甲部分切除术，鼻瓣塌陷扩张术，鼻息肉及肿瘤切除术。2）咽部手术：扁桃体切除术和（或）腺样体切除术悬雍垂腭咽成形术（UPPP）激光悬雍垂腭成形术（出血少，疼痛轻，但不切除扁桃体，故扁桃体肥大或重症OSAHS不宜采用）腭咽成形术（PPP）3）舌部手术：舌缩小成形术、激光舌根切除术。4）下颌骨前移手术-主要是防止舌根后坠。主要术式有：下颌骨前徙术，下颌骨前下部分矢状骨切除术。5）上颌骨、下颌骨和舌骨徙前术。6）舌骨手术：舌骨扩张术，舌骨前移术。7）气管切开术。8）CAUP术：低温等离子消融术完成上呼吸道成形手术，主要用于轻中度OSAHS。,手术治疗,根据上呼吸道梗阻部位的不同和梗阻程度的差异，可选择实行：鼻部手术，咽部手术，舌部手术，下颌骨手术，舌骨手术或切管切开术。,CAUP手术,应用等离子低温消融法进行如下几个方面的手术：1、鼻甲减容术2、软腭切开及打孔减容术3、舌根减容术4、扁桃体减容术5、腺样体消融术低温等离子射频消融术并发症甚少，主要为出血，多可使用等离子刀头直接止血，很少需用鼻腔填塞或局部缝、扎止血，但术后需使用抗生素口服或静脉静滴，有时可使用糖皮质激素。,悬雍垂腭咽成形术（UPPP）-临床常用,UPPP适应症：1、OSAHS患者阻塞平面在口咽部，粘膜组织肥厚导致咽腔狭小、悬雍垂肥大或过长、软腭过低过长，舌扁桃体肥大或IV型中以口咽部狭窄为主者。2、单纯鼾症、上气道阻力综合症患者存在口咽部阻塞。UPPP禁忌症：1、气导阻塞不在口咽平面；2、急性扁桃体炎或急性上呼吸道感染发作后不满2周；3、常规手术禁忌证；4、瘢痕体质；5、严重心脑血管疾病；6、重叠综合症。,UPPP,UPPP相对禁忌证：伴有严重低氧血症的OSAHS患者。对发声有特殊要求者。过度肥胖者。年龄大于65岁，或小于18岁。UPPP常见并发症：出血、上气道梗阻、心脑血管意外、腭咽关闭不全、发音异常、咽腔狭窄。,OSAHS诊断,一、诊断依据症状：患者通常有白天嗜睡，睡眠时严重打鼾和反复呼吸暂停现象。体征：检查有上气道狭窄因素。多导睡眠监测法（PSG）：检查每夜7h睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作30次以上，或睡眠呼吸暂停和低通气指数5次/h，呼吸暂停以阻塞性为主。影像学检查：显示上气道结构异常。二：需要鉴别的疾病：中枢性睡眠呼吸暂停综合症；其他伴有OSAHS症状的疾病，如甲状腺功能低下，肢端肥大症等。,阻塞部位分型及手术治疗原则,阻塞部位分型：I型：狭窄部位在鼻咽以上（鼻腔、鼻咽）II型：狭窄部位在口咽部（腭和扁桃体水平）III型：狭窄部位在喉咽部（舌根、会厌水平）IV型：以上部位均有狭窄或两个以上部位狭窄手术治疗基本原则：