倪世宏2012上海市新生儿黄疸诊治质控要求(试行).ppt

上海市新生儿黄疸诊治质控要求（试行）,华山医院宝山分院儿科倪世宏,上海市新生儿黄疸诊治质控要求（试行）,前言,黄疸是新生儿期最常见问题之一，严重黄疸可导致胆红素脑病，发生后遗症，须及时诊断处理。由于新生儿黄疸病因多样、临床表现轻重差别大，治疗处理方法各不相同。应该根据黄疸发病时间、严重程度、进展速度、消退时间、结合胆红素水平等具体情况，选择相应的处理方法，诊治过程必须规范，符合质控要求。,上海市新生儿黄疸诊治质控要求（试行）,1新生儿黄疸的检查和诊断,1.1询问病史对所有新生儿黄疸患儿均应详细询问病史，如黄疸发生时间、持续时间、进展情况、有无伴随症状等；胎粪排出延迟或便次减少、热卡摄入、呕吐等；出生史：出生过程、脐带结扎时间、Apgar评分等；家族史：父母或兄弟姐妹有黄疸或贫血、兄弟姐妹新生儿黄疸史、兄弟姐妹肝病史等；父母亲血型等。,上海市新生儿黄疸诊治质控要求（试行）,1新生儿黄疸的检查和诊断,1.2体格检查患儿精神状况、反应；黄疸部位、范围、深度、颜色；是否小于胎龄儿、头颅血肿、红细胞增多症、苍白、出血点、肝脾肿大、先天异常等。,上海市新生儿黄疸诊治质控要求（试行）,1新生儿黄疸的检查和诊断,1.3判断黄疸程度对所有新生儿黄疸患儿应准确判断黄疸严重程度。1.3.1初步判断通过观察皮肤黄疸的范围和深度，可以初步判断黄疸的严重程度，如足底和手掌明显黄染，提示黄疸非常严重。1.3.2准确测定对黄疸患儿都应测定胆红素水平，在接诊时可先采用经皮法测定胆红素（仅测定总胆红素），如胆红素达到光疗指征，先开始光疗等处理。同时取血准确测定血清总胆红素和结合胆红素水平。,上海市新生儿黄疸诊治质控要求（试行）,1新生儿黄疸的检查和诊断,1.4鉴别生理性与病理性黄疸对新生儿黄疸应首先通过病史及经皮或血清胆红素判断生理性或病理性黄疸。如符合以下5项指标中1项，应考虑病理性黄疸。出生24小时内临床出现黄疸；血清总胆红素增加大于每小时0.2mg/dL(34umol/L)，或每天5mg/dL(85umol/L)；血清总胆红素超过年龄胆红素曲线第95百分位，或足月儿12mg/dL；直胆水平超过1.5-2mg/dL（26-34umol/L）；足月新生儿黄疸持续大于两周。,上海市新生儿黄疸诊治质控要求（试行）,1新生儿黄疸的检查和诊断,1.5进一步检查对病理性黄疸应进一步检查，明确黄疸的病因。1.5.1血常规及网织红细胞检查：特别是发生黄疸较早患儿溶血可能较大，以判断有无溶血依据，感染依据，同时检查C反应蛋白（CRP）。,1.5进一步检查对病理性黄疸应进一步检查，明确黄疸的病因。,上海市新生儿黄疸诊治质控要求（试行）,1新生儿黄疸的检查和诊断,1.5进一步检查对病理性黄疸应进一步检查，明确黄疸的病因。1.5.2Coombs试验：对生后早期发生的较严重的黄疸患儿，高度怀疑血型不合溶血病者，应立即检查Coombs试验。如阴性，考虑其它红细胞异常可能，如先天性该酶缺陷，随访血常规网织红细胞，同时可送检红细胞酶的测定、血涂片红细胞形态、血红蛋白电泳等检查。,1.5进一步检查对病理性黄疸应进一步检查，明确黄疸的病因。,上海市新生儿黄疸诊治质控要求（试行）,1新生儿黄疸的检查和诊断,1.5进一步检查对病理性黄疸应进一步检查，明确黄疸的病因。1.5.3任何时间发病的高胆都不应轻易除外感染，入院时不能除外感染者，应积极完善病原学检查，如血、尿培养等，在留取标本后根据病情考虑用抗生素，等待培养结果。,1.5进一步检查对病理性黄疸应进一步检查，明确黄疸的病因。,上海市新生儿黄疸诊治质控要求（试行）,1新生儿黄疸的检查和诊断,1.5进一步检查对病理性黄疸应进一步检查，明确黄疸的病因。,1.5进一步检查对病理性黄疸应进一步检查，明确黄疸的病因。,1.5.4血管外出血和红细胞增多症患儿一般不以黄疸为首发症状就诊，但有这些病史患儿需密切注意黄疸情况。可通过体检、血色素、红细胞压积情况提示，一旦考虑应完善B超等检查明确出血量，并注意预防失血所致的其它征象。,上海市新生儿黄疸诊治质控要求（试行）,1新生儿黄疸的检查和诊断,1.5进一步检查对病理性黄疸应进一步检查，明确黄疸的病因。1.5.5对于黄疸反复，要考虑肝酶葡萄糖醛酸转移酶活性低下，需要较长时间观察，而且血清胆红素显示直胆水平往往偏低，确诊需要除外感染、甲减等原因。,1.5进一步检查对病理性黄疸应进一步检查，明确黄疸的病因。,上海市新生儿黄疸诊治质控要求（试行）,1新生儿黄疸的检查和诊断,1.5进一步检查对病理性黄疸应进一步检查，明确黄疸的病因。1.5.6早期母乳喂养不足性黄疸和母乳性黄疸均是通过病史和排除其它诊断来推断的，临床排除感染、溶血等检查或临床依据是有必要的。,1.5进一步检查对病理性黄疸应进一步检查，明确黄疸的病因。,上海市新生儿黄疸诊治质控要求（试行）,1新生儿黄疸的检查和诊断,1.5进一步检查对病理性黄疸应进一步检查，明确黄疸的病因。1.5.7怀疑甲状腺功能减退则完善甲状腺功能检查。,1.5进一步检查对病理性黄疸应进一步检查，明确黄疸的病因。,上海市新生儿黄疸诊治质控要求（试行）,1新生儿黄疸的检查和诊断,1.5进一步检查对病理性黄疸应进一步检查，明确黄疸的病因。1.5.8胎粪排出延迟，对于足月儿大多是由病理因素的，注意患儿排便情况，特别不要漏诊消化道畸形，必要时应完善腹片、造影等检查。,1.5进一步检查对病理性黄疸应进一步检查，明确黄疸的病因。,上海市新生儿黄疸诊治质控要求（试行）,1新生儿黄疸的检查和诊断,1.5进一步检查对病理性黄疸应进一步检查，明确黄疸的病因。1.5.9对于结合胆红素升高为主的高胆，往往是瘀胆，都是病理性的，分为肝内肝外因素，需要完善肝功能、血TORCH检查、肝胆B超、肝胆同位素显像等检查。,1.5进一步检查对病理性黄疸应进一步检查，明确黄疸的病因。,上海市新生儿黄疸诊治质控要求（试行）,2新生儿黄疸的处理流程,2.1产科婴儿室：所有出生新生儿，都应检测经皮胆红素，如达到病理性黄疸指标应转儿科或新生儿科住院，如未达到病理性黄疸指标，应动态观察，如胆红素有升高趋势，也应住院，或继续复查胆红素。,新生儿黄疸处理的关键是避免发生胆红素脑病，在新生儿出生后早期把好关键环节。,上海市新生儿黄疸诊治质控要求（试行）,2新生儿黄疸的处理流程,2.2基层医院：对已达到光疗指标，而无光疗条件者；有光疗条件，但光疗效果不理想者；病理性黄疸病因诊断未明确者，应立即转专科医院进一步诊治。对已达到换血指标者，应立即通过快速途径，急速转院。对新生儿感染病例应常规动态检测胆红素。,新生儿黄疸处理的关键是避免发生胆红素脑病，在新生儿出生后早期把好关键环节。,上海市新生儿黄疸诊治质控要求（试行）,2新生儿黄疸的处理流程,2.3门急诊：新生儿门急诊应配备经皮胆红素测定仪，如胆红素达到光疗指征应立即住院，如到达换血指征，应通过快速通道急速住院。,新生儿黄疸处理的关键是避免发生胆红素脑病，在新生儿出生后早期把好关键环节。,上海市新生儿黄疸诊治质控要求（试行）,2新生儿黄疸的处理流程,2.4住院病人：对严重黄疸病例，接诊医生应高度重视，立即处理，先开始光疗，同时急查血常规、血清胆红素、血型、Coombs试验等，并立即报告上级医生。,新生儿黄疸处理的关键是避免发生胆红素脑病，在新生儿出生后早期把好关键环节。,上海市新生儿黄疸诊治质控要求（试行）,3新生儿黄疸的治疗,3.1一般治疗生理性黄疸一般不需治疗，病理性黄疸根据原发病不同采取相应治疗。缺氧、酸中毒、感染可促使核黄疸的发生，应积极治疗。要保持水电解质平衡，供给足够能量，保持排便通畅，改善循环功能。,上海市新生儿黄疸诊治质控要求（试行）,3新生儿黄疸的治疗,3.2.1目的：对以未结合胆红素增高为主的黄疸，应先给予积极光疗，同时进行各项检查，确定诊断，评价病情，严重者做好换血准备；对重症病例光疗与换血结合应用。,3.2光疗,上海市新生儿黄疸诊治质控要求（试行）,3新生儿黄疸的治疗,3.2.2适应证：未接合胆红素升高为主的黄疸，如胆红素水平超过光疗标准即可予以光疗。光疗指征应根据不同胎龄、出生体重、日龄的胆红素值而定（表1）。对早产儿及高危新生儿如新生儿窒息、低蛋白血症、酸中毒等，由于血脑屏障不完善、游离胆红素升高等原因可适当放宽光疗指征。,3.2光疗,表1足月新生儿黄疸干预推荐标准,生后血清总胆红素水平，mol/L（mg/dl）时间（h）考虑光疗*光疗光疗失败后换血*换血+光疗24103（6）154（9）205（12）257（15）48154（9）205（12）291（17）342（20）72205（12）257（15）342（20）428（25）72257（15）291（17）376（22）428（25）*：根据患儿的具体情况判断；*：光疗4-6小时，血清胆红素不能降低1-2mg/dl，为光疗失败,上海市新生儿黄疸诊治质控要求（试行）,3新生儿黄疸的治疗,3.2.3禁忌证：有严重皮肤破损、皮疹。以结合胆红素升高为主的黄疸，未接合胆红素未达到光疗水平。,3.2光疗,上海市新生儿黄疸诊治质控要求（试行）,3新生儿黄疸的治疗,3.2.4操作前准备：光疗设备：光源选用波长420-470nm的蓝光效果最好。常用的光疗设备有荧光灯管、专用光疗箱、光纤毯、冷光源等，使用前要仔细检查光疗设备是否安全可用，要检查每根荧光灯管的亮度，如亮度低应予更换。如用暖箱或带有保暖功能的光疗仪前先设定好预热温度。患儿准备：光疗前需保护患儿双眼，可用黑色不透光纸片包以纱布或黑色柔软材料制成眼罩。并准备保护手足易磨损处的敷贴或手脚套以备用，剪短指甲。,3.2光疗,上海市新生儿黄疸诊治质控要求（试行）,3新生儿黄疸的治疗,3.2.5操作方法：相对较轻的黄疸采用单面光疗，严重黄疸采用双面和多面光疗；尽量暴露皮肤，过大尿布会减少光照范围，将患儿暴露于灯管下方，灯管距离患儿皮肤35厘米左右；光纤毯是由纤维光缆组成，光垫可直接贴于患儿的躯干，外包衣服，便于护理，光纤毯可置于暖箱内或远红外保暖台上；冷光源灯管不产热，对体温影响较小且对体液影响不大。光疗时间：一般采用间歇光疗，光疗6-8小时，休息1-2小时，严重黄疸光疗时间可适当延长。早产儿可在暖箱内光疗、光疗床、光疗毯，足月儿可置于双面光疗箱、小床或远红外保暖床等。,3.2光疗,上海市新生儿黄疸诊治质控要求（试行）,3新生儿黄疸的治疗,3.2.6光疗监护：光疗过程必须心电、氧饱和度监护，并有护理人员巡回观察患儿，每4小时监测体温。体温超过38应采取降温措施；如有呼吸暂停、青紫、抽搐等情况及时给予对症处理，必要时缩短光疗时间。随访胆红素水平，了解黄疸进展与光疗效果，如重症高胆红素血症光疗失败需考虑换血治疗。光疗过程中或光疗刚结束时测经皮胆红素不准确，光疗结束2小时以上，经皮胆红素准确性明显改善。,3.2光疗,上海市新生儿黄疸诊治质控要求（试行）,3新生儿黄疸的治疗,3.2.7并发症及其处理脱水：光疗会导致不显性失水增加，光疗时液体摄入量应增加10-20%。发热：荧光灯管光疗易致发热，注意通风，必要时降低暖箱温度，物理降温。皮疹：原因不明确，可能与光热反应有关，一般光疗停止后可消失。腹泻：光疗分解胆红素产物经肠道排出，刺激肠壁使肠蠕动增加所致，光疗结束后可改善，但要注意补充水分。,3.2光疗,上海市新生儿黄疸诊治质控要求（试行）,3新生儿黄疸的治疗,3.2.7并发症及其处理青铜症：如血清结合胆红素大于68mol/L进行光疗，照光后阻止了胆管对胆红素光氧化产物的排泄，会发生青铜症，皮肤程青铜色，停止光疗后青铜色会逐渐消退。核黄素破坏：光疗时间过长，需注意核黄素受光照分解，核黄素破坏过多可造成溶血，应适当给予补充。,3.2光疗,上海市新生儿黄疸诊治质控要求（试行）,3新生儿黄疸的治疗,3.2.7并发症及其处理低血钙：光源中紫外线照射皮肤产生活性VitD3，是钙盐沉积于骨而血清游离钙降低，发生低血钙严重者可引起抽搐、呼吸暂停等，可予补钙。眼睛损伤：强光线照射对眼睛可有损害，引起充血、溃疡等，必须用黑色眼罩保护眼睛。,3.2光疗,上海市新生儿黄疸诊治质控要求（试行）,3新生儿黄疸的治疗,3.2.7并发症及其处理紫外线光辐射：有人提出光疗强度相似的光强度下可产生DNA损伤，但在对接受过光疗的孩子长期随访研究中发现在生长、发育、或婴儿的行为上并没有改变。,3.2光疗,上海市新生儿黄疸诊治质控要求（试行）,3新生儿黄疸的治疗,3.3.1静脉丙种球蛋白（IVIG）：对血型不合溶血病可用IVIG，封闭新生儿网状内皮系统巨噬细胞FC受体，抑制溶血。剂量每次1g/kg，于4-6小时静脉滴注，用1次即可。,3.3药物治疗,上海市新生儿黄疸诊治质控要求（试行）,3新生儿黄疸的治疗,3.3.2白蛋白：如未结合胆红素明显上升，足月儿达到18mg/dl，并有低蛋白血症可使用白蛋白，使胆红素更多地与白蛋白联结，减少胆红素进入中枢神经。剂量1g/kg，加10-20ml葡萄糖液，静脉滴注，或血浆10ml/kg。最好在换血前1-2小时用1次白蛋白。,3.3药物治疗,上海市新生儿黄疸诊治质控要求（试行）,3新生儿黄疸的治疗,3.3.3肝酶诱导剂：可诱导肝脏葡萄糖醛酸转移酶活性，增加胆红素的结合，常用苯巴比妥，每天5mg/kg，分2次口服，主要用于克-纳氏综合征II型。,3.3药物治疗,上海市新生儿黄疸诊治质控要求（试行）,3新生儿黄疸的治疗,如病情继续发展，尤其是确诊为Rh溶血病，需进行换血疗法，防止发生胆红素脑病。换血疗法是治疗新生儿严重高胆红素血症的有效方法。,3.4换血疗法,上海市新生儿黄疸诊治质控要求（试行）,3新生儿黄疸的治疗,3.4.1.目的：通过换血可达到置换出致敏红细胞和血清中免疫抗体，阻止继续溶血；降低胆红素，防止核黄疽发生；纠正溶血导致的贫血，防止缺氧及心功能不全。,3.4换血疗法,上海市新生儿黄疸诊治质控要求（试行）,3新生儿黄疸的治疗,3.4.2适应证：新生儿未接合胆红素升高为主的高胆红素血症，尤其是母婴血型不合溶血病所致高胆红素血症者。换血应严格掌握指征，避免过度治疗。换血前向家属详细交代病情及换血中可能发生的情况，必须签署换血知情同意书。,3.4换血疗法,上海市新生儿黄疸诊治质控要求（试行）,3新生儿黄疸的治疗,换血指征如下：血清胆红素达到换血标准，及光疗失败（表1）。出现胎儿水肿或早期胆红素脑病表现。如有缺氧、酸中毒、低蛋白血症、前一胎为Rh溶血病者，应放宽指征。,3.4换血疗法,上海市新生儿黄疸诊治质控要求（试行）,3新生儿黄疸的治疗,3.4.3禁忌证：呼吸、循环等生命体征不稳定；显著出血倾向。,3.4换血疗法,上海市新生儿黄疸诊治质控要求（试行）,3新生儿黄疸的治疗,3.4.4血源选择：Rh血型不合应采用Rh血型与母亲相同，ABO血型与患儿相同的血源；ABO血型不合者可用O型的红细胞加AB型血浆的混合血，其它原因高胆可选用与患儿同型血。换血量为患儿血容量的2倍（一般新生儿血容量按80ml/kg计算，故换血量160ml/kg体重）。2倍血容量换血可以换去患儿86%左右红细胞，降低循环中约60%胆红素和抗体。应尽量选用新鲜血液，库血时间不宜超过3天。,3.4换血疗法,上海市新生儿黄疸诊治质控要求（试行）,3新生儿黄疸的治疗,3.4.5换血准备：仪器准备：心电血压监护仪、远红外线辐射保温台、加温输液（血）泵或普通输液泵、输血皮条、无菌注射器及针头、静脉压测量管（选用）、三通管、手套、试管、医用胶带、夹板（选用）、皮肤消毒用物如安尔碘、换血记录单等。此外，根据换血部位不同还需准备开放动静脉通路物品：通过脐血管换血，需要脐动静脉插管包；通过外周血管换血，需要普通留置针及肝素帽数个，留置针敷贴数张。,3.4换血疗法,上海市新生儿黄疸诊治质控要求（试行）,3新生儿黄疸的治疗,3.4.5换血准备：环境准备：在隔离消毒的环境中进行，室温保持在2628。操作前戴口罩帽子、术前洗手。如为脐血管换血置管操作必须带无菌手套、穿手术衣；周围血管换血时有条件也应带无菌手套、穿手术衣。,3.4换血疗法,上海市新生儿黄疸诊治质控要求（试行）,3新生儿黄疸的治疗,3.4.5换血准备：病人准备：脐血管换血病人，换血前禁食4小时或抽空胃内容物，进行静脉维持生理需要量输液；通过外周血管同步换血病人，一般不需术前禁食，但术中要禁食给予静脉维持生理需要量输液。术前术中根据患儿情况可适当给予镇静药物。将患儿在远红外线辐射保暖台上仰卧，固定四肢。换血前必须进行输血前全套筛查：肝炎、梅毒、HIV、定血型、交叉配血等。,3.4换血疗法,上海市新生儿黄疸诊治质控要求（试行）,3新生儿黄疸的治疗,换血方法：可分为持续交换和单管交替抽注，因单管交替抽注方法耗时长、可引起患儿血压波动使脏器供血受影响等目前少用。,3.4换血疗法,3.4.6操作方法：,上海市新生儿黄疸诊治质控要求（试行）,3新生儿黄疸的治疗,传统方法为通过脐血管换血，近年越来越多地采用周围血管换血，并可根据患儿脐带保留情况及周围血管置管难易情况，将脐血管与周围血管组合应用。脐血管插管：新生儿保留脐带者，导管直接插入脐动、静脉。如脐带已脱落，可在脐孔上方1cm处腹壁上作脐静脉切开，在正中线偏右处找到灰白色脐静脉，进行脐静脉插管。,3.4换血疗法,3.4.6操作方法：,换血途径：,上海市新生儿黄疸诊治质控要求（试行）,3新生儿黄疸的治疗,脐静脉置管理想位置是下腔静脉或右心房，需要X线定位管端于横膈或略偏上水平，如导管定位在门静脉系统，由于可能引起坏死性小肠结肠炎则不用于换血；换血用脐静脉插管位置也可选用低位，导管插入脐轮5cm左右，能顺利抽出血即可，换血结束将置管拔出。,3.4换血疗法,3.4.6操作方法：,换血途径：,上海市新生儿黄疸诊治质控要求（试行）,3新生儿黄疸的治疗,脐动脉插管的置管位置也可分为高位与低位，一般换血用低位，即第三腰椎以下。外周血管换血：一般选用2224G留置导管针，按常规置静脉留置针和/或动脉留置针置管。置管结束后用生理盐水维持静脉通路，肝素化生理盐（1ml生理盐水含1U肝素）维持动脉通路通畅直到换血开始。,3.4换血疗法,3.4.6操作方法：,换血途径：,上海市新生儿黄疸诊治质控要求（试行）,3新生儿黄疸的治疗,根据设备条件可选用无菌注射器手动换血或输血（液）泵换血，有条件尽量选用加温输液器静脉输血用，并用输血专用静脉皮条。如没有加温输液泵，开始前将予输入血液进行预热至3435，然后接输血皮条置于普通输液泵，或用无菌注射器手动注射。抽血通路可用专用抽血器连接，也可选用无菌注射器手动抽血。,3.4换血疗法,3.4.6操作方法：,换血途径：,上海市新生儿黄疸诊治质控要求（试行）,3新生儿黄疸的治疗,双通路连续交换换血速度不大于23ml/Kg.min，如用专用输液泵和抽血器设置两者速度一致即可。如用注射器手动换血，一般需两人同时抽血、输血，根据无菌注射器的容量大小按上述换血速度计算每管所需时间，两人尽量保持速度一致同时间换管，并安排一位助手抽下一管备用血及准备空注射器，以便及时换管以防血管内凝血堵塞。,3.4换血疗法,3.4.6操作方法：,换血途径：,上海市新生儿黄疸诊治质控要求（试行）,3新生儿黄疸的治疗,也可根据实际条件采用一路手动一路用输液泵，总之抽血与输血速度一致。一般2倍血容量双通路连续交换换血为时12小时。换血近结束需总结出、入量，可根据差值最后适当补输、或补抽差量。换血结束可将动、静脉置管拔除，但如存在再次换血可能，可保留动、静脉置管通路，予生理盐水维持静脉通路，肝素化生理盐水（1ml生理盐水含1U肝素）维持动脉通路。,3.4换血疗法,3.4.6操作方法：,换血途径：,上海市新生儿黄疸诊治质控要求（试行）,3新生儿黄疸的治疗,3.4换血疗法,3.4.7监护：换血过程中密切观察患儿生命体征，应进行心电、呼