胃癌及胃癌前高危病变的基础和临床研究

中 老 年 人 合 理 用 药 概 论,陶国枢,解放军总医院 老年医学研究所,一,中老年人目前用药问题现况,中老年人随着年龄的不断增长各器官功能逐渐衰退，对药物的吸收、分布、代谢、排泄及其作用与青壮年有很大差异；尤其老年人又往往一人多病(4-6种)，用药种类较多(8-10种)，药物不良反应及药源性疾病亦随之增加，,据调查，住院老年人药物不良反应发生率为27.3%，是成年人的48倍。；老年人住院病因分析，药物不良反应占15% 30%，而年轻人只占3%。因此，老年人用药的品种及剂量方面须格外小心谨慎。切忌过度检查，过度治疗，引发药源性和医源性疾病及医疗纠纷。,据调查，北京23家三级特等及甲等医院调查门诊处方中，60岁以上老年人占就诊处方总数的26.1%（而老年人只占人口的15%），平均每人用药28 种，注射剂占14.8%，注意注射药不经肝脏首关效应，更容易产生中毒及过敏反应。,据调查，北京23家三级特等及甲等医院调查门诊处方中，抗感染药占全部药费的31%，占第1位（国外一般为第34位，白蛋白占第3位，这是很不合理的，不仅造成成很大的浪费，延误了诊治，还导致血源性传染病及药源性疾病的流行，误导了市场生产流通领域，影响了国家及医药卫生界的声誉。,医院及医生不能靠卖药赚钱养活自已（现占我们医院收入的50%以上），应靠科学管理，节约开支，高效率，高质量的热情周到及人性化服务,赢得患者的任,就会茯得双赢效果。,2013.3.14. 从囯家食品药品监督管理局(SFDA)发布的2012年药品不良反应(ADR)监测年度报告：,2012年全国发生药品不良反应事件高达120余万例，较2011年85万例升高43.8。其中新的和严重反应24万例(20)；西药82.9，中药17.1。增长很快，当前特别惊惕过度治疗和药源性疾病，对患者的额外伤害。,按药物分类统计，前 5 位分别是抗感染药占48.8高居第一位，, 心血管系统药第二位( 9.6 地高辛、抗心律失常、抗高血压 、扩冠药), 镇痛药第三位( 8.0,索密痛、对乙酰氨基芬、布洛芬、扶他林 ), 消化系统药第四位, 5.9、(抗酸药，H2 受体拮抗剂，法莫替丁，质子泵抑制剂，奥美拉唑等), 营养(白蛋白、氨基酸、血漿)及电解质药第五位, 4.9。须加强对上述药物使用的监管。,抗菌药物按类别排位，第一位是头孢菌素类，前四位分别是头孢曲松(半合成，头孢三代，罗氏芬，菌必治，1/2t8h)、头孢呋辛(西力欣，半合成头孢二代，有口服、注射剂型)、头孢哌酮舒巴坦(达诺欣，半合成头孢三代，舒巴坦为抗生素增强剂)和头孢噻肟(半合成头孢三代)，值得临床医生警觉！,在抗菌药中单药排位，占前三位分别是左氧氟沙星 ( 口服吸收好，生物利用度100，抗菌作用比氧氟沙星、环丙沙星强 2 4 倍 )。 其次是阿奇霉素(大环内酯二代)，口服吸收快，药效高、半衰期长、 1/日，抗菌谱广, 对革兰阴性、厌氧菌、金葡菌、溶血性链球菌、支原体、衣原体，抗菌活性强，较红霉素高4 8倍。已上市20余年，久盛不衰，每年全球销售25亿美元，营业额排名前20位。但最近发现有致命不良反应。,FDA 2013.3.12. 发布警告: 阿奇霉素(辉瑞制药公司，希舒美，1981年上市)可引发QT间期延长，致命扭转性室速，甚至室颤，责令限期修改说明书。 据报道，尤其与抗心律失常药合用或伴低钾、低镁、Q-T间期延长者、糖尿病、心脏病患者风险更大，可致猝死。（N Engl J Med 2012；366:1881-90.）。 第3位头孢曲松 ( 头孢三代，菌必治，罗氏芬) ， 半衰期长，1 - 2次/日 。,滥用抗菌药物问题严重，据报道，大肠干菌对抗菌药物喹诺酮类(氧氟、环丙沙星等)耐药已非常显著，1990年大肠干菌对诺氟沙星耐药率为11。20062007年度卫生部耐药监测中心在全国84家医院监测显示，大肠干菌对环丙沙星及左氧氟沙星耐药率分别为71.3和67.2，个别省市对环丙沙星耐药率高于80，左氧氟沙星耐药率接近80。,据统计，我国2010年人均年消费抗生素为138克，而美国仅为13克，是我国的1/10。有人说在美国购买抗生素比买枪难，而在中国买抗生素像买糖果一样容易。近年来，我国药品销售量、使用量前15位药品中有10种是抗生素。我国住院患者抗生素使用率达70，其中外科往院患者使用率达97。80以上属滥用抗生素。在我国住院感染的患者中，耐药菌感染病死率为11.7，预计未来“超级耐药细菌”将成为人类头号杀手。,一个抗菌药物从化学结构研制到34期临床试验完毕,需历时10年，投资10亿美元，而上临床滥用2年,可使细菌耐药率超过60 70。国外规定，若抗菌药物耐药率超60则属临床禁用范畴。这样的耐药速度将使我们回归到无抗菌药物可用，传染病肆虐的年代！,超适应证用药，如病毒感冒、上感发烧; 手术前后预防性用药，滥用高档抗菌药； 超剂量、超长程用药 ( 消心痛长年用 ) ； 不合理联合用药，重复用药；杀菌药十杀菌药。 给药途径不合理，过敏性休克死亡病例中85以 上是静脉用药所致。须加强靜脉用药严格管理，消 除对静脉用药的心理依赖和认知误区。尤其是对中 药静脉注射更需严格管理。,从 上 述 不 良 反 应 亊 件 分 析 原 因 如 下：,中药不良反应20万4千余例(17.1)。前5位分别是：清开灵注射液、参麦注射液、血塞通注射液、血栓通注射液、丹参注射射。 对中西药复方制剂和非处方药的安全度认识。从报告中分析ADR排名靠前的复方中西药口服制剂有咳特灵片(胶囊、颗粒) 有79家企业生产良莠不齐，含小叶褣干浸膏，扑尔敏1.4mg，不易长期服用。维C銀翹片(含扑尔敏、对氨乙酰氨基酚、维C、银花、连翹等)、鼻炎康片(含扑尔敏、麻黄、当归、黄芩)，易出现嗜睡、困倦，不易高空作业、驾车等。,口服的中成药不良反应常见的还有，消渴丸含优降糖，易出现低血糖。龙胆泻肝 丸 ( 含关木通、马兜铃酸 ) 活络丹、补心丹、朱砂安神丸、牛黄凊心丸、冠心苏合丸等均含朱砂成分。硫化汞具有镇静安神、解毒防腐作用，治癫痫、惊风，心悸、失眠、口舌生疮。对肝肾脑有毒害。,中药饮片不良反应亦不少见，最近文献检索,中药饮片不良反应涉及177味中药，文献716篇，共2 208例，分析原因是, 有的生产环境简陋，炮制粗糙，细菌超标，重金属超标，农药超标，含服过量可出现中毒反应，过敏反应，胃肠反应、损伤肝肾功能等。,据统计，最常见的不良反应是过敏(药疹、休克)，胃肠反应(食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、伪膜性肠炎)，二重感染、肝肾功能损伤，血液系统抑制(白细胞、血小板减少、再生障碍性贫血)，神经系统兴奋(失眠、癫痫)，含氟喹诺酮致肌腱炎、跟键断裂, 心血管系统可致心律失常，甚至猝死，常见于地高辛、奎尼丁、抗心律失常药、阿奇霉素等，抗糖尿病药所致低血糖等。,据卫生部药物不良反应监测中心报告：在我国各级医院住院病人中，每年约有19.2万人死于药源性疾病，远远超过传染病的死亡人数15倍以上。2008年26种法定传染病共死亡12 622人，前5位分别为艾滋病、肺结核、狂犬病、乙肝和新生儿破伤风。每年因药物不良反应住院的人数为250万，其中有1/5为严重反应（轻者致残，重者致死）。急症患者中约有14是由于用药不当所致。, 1990年全国调查聋哑儿童为182万，其中用 抗生素致残逾百万（链霉素、庆大、卡那、小诺、妥布、万古、新霉素），还有水杨酸类阿司匹林，利尿剂利尿酸、速尿等，且以每年24万人的速度递增。聋哑人总数为1 000 万，6080与药物不良反应有关。 据美国报道，每年有10.6万人死于药源性疾病，占死因的第4位，仅次于心血管病，中风及肿瘤。,中老年人各器官功能的衰退，对药物吸收、代谢、排泄及其作用的影响,二,生理学研究资料显示： 人体的重要器官的结构和生理功能，自成年（2025岁）之后，就以每年 1的速度衰减。,中老年人各器官生理功能变化,中老年人消化器官的生理衰退对药物吸收的影响,影响胃肠对药物的吸收，易使胃肠功能障碍,中老年人肾脏功能衰退对药物排泄的影响,药 物 排 泄 缓 慢 半 衰 期 延 长,药 物 易 蓄 积 中 毒,药物代谢 半衰期延长,药物不良反应发生率 ,中老年人肝脏功能衰退对药物代谢的影响,中老年人对药物反应差异很大,药物反应差异,中老年人用药原则,三,合理用药四大要素：安全 有效 经济 适当,安全是合理用药的前提，风险越小越好,有效是合理用药的目的，以病人远期预后为中心,经济是病人依从性良好的基础，否则不能坚持,适当是合理用药的基本要求，要贯彻用药的始终。包含选药适当、剂量适当、时间适当、途径适当、患者适当、价位适当、达标适当，, 严格掌握用药指征，用药要少而精,执行5种用药原则（不超过5种药品）;有相互干扰作用的药慎用; 可用可不用的药不用; 不滥用药；俗说“三素一汤”即抗生素、激素、维生素及输液(2009年我国用掉静脉输液118亿瓶袋，平均每人8袋，远高于国际上平均2-3袋)还有解热镇痛药、镇静催眠药及未经论证的保健药。,抗菌药物临床应用指导原则 (2004.4.卫生部),(1)开展细菌药物敏感监测，了解患者感染细菌药物敏感情况，再根据感染部位、严重程度，作为选择抗菌药物重要依据； (2)对于非感染性发热，如手术、中暑、药物热等，不随意使用抗菌药物；,(3)对于非细菌感染，如感冒、麻疹、病毒性肝炎、水痘等病毒性感染并有发热者，不使用抗菌药物； (4)不随意使用低剂量抗菌药作为长期预防感染措施；轻症感染可接受口服给药者，不釆用静脉或肌内注射给药; (5)临床医生要改变单一使用某种抗菌药物的随意性不良习惯，医疗行政机构应根据当地情况作出限制使用抗菌药物的法规，并纳入医疗质量及医师晋升考核标准。,(6)老年人由于肝肾功能减退，尤其高龄老人须适度减量，可用正常成人治疗剂量2/31/2；宜选用低毒性杀菌类药物，如青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类药物，避免使用毒性大的氨基糖苷类、万古霉素类抗菌药物。同时应密切监护细心观察过敏反应及肝肾功能，并在血药浓度及细菌敏感性指导下用药，以达到安全有效的目的。,2008.4.9.卫生部颁布抗菌药物临床应用预警三级机制： 一级：细菌耐药率超过30药物，应将预警信息及时通报有关医疗机构及医务人员；细菌耐药率超过40，须慎重应用； 二级：细菌耐药率超过50，应参照药敏试验选用； 三级：超过70，须暂停临床使用。,2012.5.9卫生部发布抗生素分级管理办法，这是我囯新近出台的一部严格管理使用抗生素的法规细则：建立了抗菌药物非限制使用、限制使用、特殊使用三级管理制度；构建抗菌药物在临床医疗机构的准入和退出机制；明确监督管理主体对象和法律责任。 1.非限制使用抗生素，由具有处方权的医师使用。临床使用证明安全、有效、副作用小、价廉，如青霉素。,2. 限制使用抗生素，由主治医师以上资格处方。这类抗生素临床使用时间虽较长，但价格较贵，菌群较特殊，针对性强，如对球菌或杆菌，若选用不当，易产生耐药性及不良反应，如头孢三代。 3. 特殊使用抗生素，须由副主任医师以上处方。该类药物多为新近上市，价格昂贵，不良反应较多，如头孢四代，新的抗真菌药如两性霉素对肝肾功能损害较大。有的抗真菌药一日就化几千元。,限抗令要求医院住院病人抗生素使用率降至60以下，门诊病人降至20以下。为有效推进抗生素管理，卫生部要求各级医院须建立实施抗生素排名公示制度。对滥用抗生素的医生停止处方权3个月至半年。由各省卫生庁对各级医疗机构实施监测。, 掌握好最佳的用药剂量,最小剂量始，先用成人1/10，1/5。 注意微调 逐渐加量 病情稳定 逐渐减量高危药物（洋地黄、抗心律失常药、抗高血压药、抗糖尿病药、抗肿瘤药、抗凝药、抗生素、消炎镇痛药、睡眠药、抗抑郁及抗精神失常药、麻醉药等）治疗剂量接近中毒剂量。, 遵循“时间治疗学”的新概念， 掌握好用药最佳时间,按照生理、病理、药理节律合理用药。按照吸收、作用最佳时间给药： 洋地黄、胰岛素晨46时给药， 皮质激素68时给药， 抗高血压药要峰前给药。对胃肠刺激性较大的药饭后服：抗生素、抗肿瘤、铁剂、氯化钾、阿斯匹林。, 掌握好用药最佳时间,睡前服的药： 睡眠药、驱虫药、抗肿瘤药、抗溃疡病药（法莫替丁、洛赛克）、钙剂。按时（根据半衰期）给药如抗生素、抗肿瘤、癌症止痛药(不能按需给药，须按时给药) ，以达“无痛”的目标等。, 掌握好用药最佳时间,饭前服的药：助消化胃蛋白酶合剂；抗酸药乐得胃、铝碳酸镁；抗糖尿病药胰岛素、磺脲类、双胍类（拜糖平须与食品同服）；利胆药（利胆灵、利胆片）,随着肿瘤化疗不断深入研究，发现有些抗肿瘤药物需要长间维持一定血药浓度才能达到最佳疗效。如治疗消化道肿瘤、乳癌、肺癌常用的5-氟尿嘧啶(5-FU)22.5g配成240ml，以便携式化疗泵5ml / h , 缓慢持续靜脉滴注48h，连续2 3次为1疗程，休息3 4周，继续4 6疗程。,先输亚叶酸钙可提高5-FU疗效，是5-FU增效剂。 5-FU半衰期很短只有10 20min，只有长时间保持持续恆定血药浓度，可长时间阻断肿瘤细胞DNA的合成，才能最大杀伤癌細胞，且胃肠反应少，恶心、呕吐轻微，很少靜脉炎，不需住院可家庭输注，节约了费用，方便了病人。亦可联合铂类(顺铂、2代卡铂、3代奥沙利铂等)发挥更强大抑制肿瘤DNA的形成，提高了疗效，体现了“时间治疗学”强大的生命力。,美国一项调查2560万张处方，地高辛在常用药物中排第10位。老年人长期服用地高辛分别占社区老年人的6.9，老年病房病人的15。长期服用地高辛老年人ADRS发生率在29以上。,高 危 药 物 洋 地 黄 类,近年来研究证明，洋地黄在心力衰竭中作用，不仅限于其正性肌力作用，更重要的来自于它的神经內分泌作用，可以迅速而明显地抑制交感神经系统的功能，而心衰时交感神经系统被激活至高度奋进状态，对机体带来一系列负靣影响，如心率、呼吸加速，血压升高，代谢增快、耗氧量增加等。 洋地黄类药物临床应用己有200多年历史，是迄今为止，最有效价廉的强心药，久盛不衰。目前常用的有3种：即地高辛、西地兰、毒毛旋花子甙K。,尤以地高辛最为常用，它是由毛花洋地黄中提纯的中效强心甙，其特点是排泄较快而蓄积性较小，安全性较大的强心甙，起效时间为1-2h，最大作用3-6h，作用维持4-7d，静脉注射10-30分钟生效，2-4h 最大效应,3-6d 作用消失。适用于各种急、慢性心功能不全及室上性心动过速、房朴、房颤等。,洋 地 黄 临 床 常 见 不 良 反 应,1.心脏反应：最常见的心律失常有，各种早搏、室性、室上性心动过速、传导阻滞等。 心电图特征性改变：ST-T改变，ST段斜形下降，与T波融合，突然上升，使T波先负后正。一般服用洋地黄者，多数都能出现洋地黄特征性改变，并非毒性反应。,洋地黄ST-T改变的典形图解 ST段呈斜形下降，与T波融合，突然上升，使T波先负后正，这是洋地黄影响心室复极差力的一种特征性ST-T改变。在以R波为主的导联上表现最为明显。以S波为主的导联上，则ST-T变化相反，ST段斜形上升，T波先正后负。,洋地黄对ST-T的影响是由于洋地黄对心室动作电位复极影响的结果，与洋地黄用量无直接关系，而与用药制剂品种和用法有关。如静脉注射毒毛旋花子素K10分钟即可出现ST-T改变，两小时后，即可消失。口服地高辛可能需要几小时乃至几天。它与患者的年龄、心率、心律、心室肥厚、心肌状态、供血情况等有着密切关系。个体差异较大。有的ST-T变化很明显,但无其他不良反应心功能明显改善者，则须长期服用维持量。有的ST-T无明显改变，但却出现了室性心律失常或传导阻滯，则须停药观察。,女性，68岁，肺心病、高血压心脏病，心衰。服用地高辛0.125mg/d，V4-6 ST 段呈斜形下降,与T波融合,突然上升,使 T 波先负后正呈双向,以S波导联为主的aVR，ST段斜形上升，T波先正后负，无其他洋地黄中毒现象,为洋地黄影响下心电图改变,可继续服用洋地黄维持治疗。,风心病，联合瓣膜病变，房颤，双侧心室肥厚，心衰，服地高辛0.25mg，1/d。未见P波,V1可见 f 波，V5 ST段斜形下降与T波融合,突然上升形成双向,为典形洋地黄 ST-T 改变。,男性，72岁，冠心病，急性前间壁心肌梗死，心衰。服用地高辛0.25mg/d，aVf导联可见f波，缓慢交界区逸波，洋地黄ST-T改变，与室性异位激动交替出现，形成二联律，几乎完全房室传导阻滯，为典型洋地黄毒性作用1例,2.消化系统反应：常见的有，食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等，发生率约30左右。 3.中枢神经系统反应：头痛、嗜睡、恶梦、失眠、精神错乱、幻觉、瞻妄、抑郁、黄视、绿视、视力模糊、视力下降(视神经炎)等，发生率10以下。 4.过敏反应：荨麻疹、皮疹、血小板减少、嗜酸细胞增多等，较罕见。,协同作用：卡托普利、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米、尼卡地平、硝苯地平、奎尼丁、普萘洛尔、利血平、哌唑嗪、螺内酯、胰高糖素、葡萄糖、钙剂、抗甲状腺药物、拟交感神经胺、口服青霉素、四环素、红霉素等，都会增加洋地黄的血清浓度20-50及提高其敏感性，须密切观察及监护，适当减量 1/4-1/2 。,药 物 之 间 相 互 作 用,拮抗作用：硝酸酯类、硝普钠可加速洋地黄肾脏清除率；增加胃肠蠕动的甲氧氯普胺、莫沙比利及抗酸药(尤其三硅酸镁)、止泻吸附药，如白陶土、果胶及抑制胆固醇吸收药如考来烯胺、阴离子交换树脂等，均可减少洋地黄吸收20-50，从而降低地高辛血药浓度，降低疗效。, 低血钾 降低钠泵的周转，加强心甙对钠泵的抑制，因而加重洋地黄所致的房室传导阻滞。 高血钾 加重房室结传导延迟，忌与螺內酯、氨苯喋啶保钾利尿剂合用，须密切监测血钾。 高血钙 可增加心室的自律性，易致室性心律失常，洋地黄禁与钙剂合用，尤其禁用静脉注射。,洋 地 黄 中毒 常 见 的 危 险 因 素, 肾功能不全 老年人多患高血压 、糖尿病可使肾小球滤过率下降，降低洋地黄排泄，应注意减量。 甲状腺机能低下，地高辛的清除率降低，半衰期延长。 慢阻肺，往往合并右心衰、高碳酸血症和低氧血症而对洋地黄敏感性增强。,缺血性心脏病、瓣膜病、心肌病往往存在心律失常，洋地黄可使原有的异常冲动和异常传导更加严重。 AMI及心肌淀粉样变时，心肌对强心甙敏感性增强，AMI 24 h之內慎用洋地黄。 9.酸碱平衡失调，易合并电解质紊乱，这两个因素均易致心脏对洋地黄毒性反应。,洋地黄中毒的处理,洋地黄中毒处理的关键在于早期识别,早期停用或减少洋地黄,密切心电监护,及时治疗, 出现频发的室早或阵发性室性心动过速 时，可静脉缓慢推注利多卡因50 100mg ，510min后可重复注射，最大 总剂量400500mg；亦可用苯妥英钠75 125mg，缓慢静脉推注，隔10min可重 复一次，总量不超过300 mg；高度房室 传导阻滞、窦房传导阻滞、双侧束支传 导阻滞者慎用。 亦可用胺碘酮I.v 5mgkg，20min后1000mg 静滴24h。, 氯化钾口服或静脉滴注。肾功能严重 损害或高度房室传导阻滞者禁用。 补充镁盐可抑制洋地黄中毒所致心律 失常。可用门冬酸钾镁口服，每次 1020ml，每日3次或静脉滴注20 30ml/d。 窦性静止和房室传导阻滞可用阿托品 ，必要时应做临时起搏。, 地高辛特异抗体治疗，地高辛特异性抗 体F(ab)片断可以快速、有效、不可逆地 从心肌和其它组织的结合部位清除地高 辛。一次静脉注射F(ab)40mg 20 40min起效，有效率80%以上，不良反应 发生率约7%，由于是异种蛋白可引起过 敏反应；由于该药激活钠泵，可迅速发 生低血钾；由于迅速清除体内的洋地黄 可导致心衰加重。, 考来烯胺(Co1estyramine，消胆胺)适 用于误服大量强心甙急性中毒的解救， 该药能与肠道内洋地黄结合，使其不 能被吸收，随粪便排出体外，每次4 5g，每日4次，于饭前加水调服。 如心室颤动或室性心动过速伴低血压， 可考虑电复律治疗, 应从小的电功率 (510瓦秒)开始，并以在静脉滴注 利多卡因的情况下进行为妥。,新近，关于地高辛治疗心衰循证医学研究，DIG观察6800例窦性心律EF0.45 ，及988例EF0.45（舒张功能障碍为主）的轻、中度心衰患者，在常规用利尿剂和ACEI的基础上，加用地高辛或安慰剂，随防2858个月（平均37个月）。研究证实，地高辛不仅可以用于收缩功能障碍的心衰患者，亦可用于舒张功能不全者。,与一系列安慰剂对照结果显示，经过13个月的地高辛治疗，可改善轻、中度心衰患者的症状，提高生存质量，增强心功能和运动耐量。不论是窦性心律还是房颤，缺血还是非缺血性心脏病，是否合并应用ACEI，均可收益。停用地高辛则可导致血流动力学和临床症状的恶化。,对无症状的左室收缩功能障碍（NYHA心功能级）未见有益。洋地黄对治疗心衰的意义在于改善症状，提高生存质量，但对提高生存率和改善远期预后尚无有力证据。,用 药 提 醒 注 意,1.老年人对该类药耐受性偏低，用量偏小，须注意个体化，一般非急症情况，不用负荷量，主张缓慢洋地黄化，即每日口服地高辛0.25mg，5-6天后，可达洋地黄化血药浓度，再酌情减量维持。 2.下列情况禁用洋地黄，室速、室颤、梗阻性肥厚型心肌病、预激综合征伴房颤、房朴者。,3.下列情况慎用洋地黄：低钾血症、高钙血症、房室传导阻滞、甲状腺功能低下、心肌炎、AMI、肾功能损害、哺乳妇女。 4.用药前、后，均应监测心电图、血压、心率、心律、电解质(尤其是血钾、钙、镁)及血药浓度(控制在0.5-2ng/ml)。 5.遵照“时间治疗学”早晨空腹给药，小剂量，可提高疗效。,能口服决不注射；能肌内注射决不静脉注射。静脉滴注的指征：(1)重症病人；(2)急症抢救；(3)不能进食患者，如口咽及胃肠手术后、昏迷、休克、食管、幽门狭窄梗阻、脑卒中后吞咽困难者等。(4)更不提倡、不主张用静脉滴注，配中药制剂(丹参、川芎、红花、葛根、蚓激酶、蝮蛇抗栓酶等)定期输液做预防性治疗，因为风险大于效益。,4. 掌 握 好 最 佳 用 药 途 径,(1) 医患都感到“很累”，有患者误认为输液治疗效果好而快，不给输液治疗就不是好医生，尤其是患儿的家长。使医生很为难、违心、无奈。 (2) 易发生过敏反应，重者休克，尤其过敏体质者，发生率更高，有很大风险。 (3) 易发生热原反应，高温不退。 (4) 心肺功能受损，如肺水肿、心衰等。尤其老人、儿童、孕妇更要小心。 (5) 浪费大量卫生资源。,“ 过 度 输 液 ” 的 危 害,5. 加强对药物作用的监护,有条件单位应积极开展血药浓度监测。近年来，认为血药浓度只是反映人群平均有效浓度，仅是一个可信限范围，仍不够个体化。因为每个人药物作用靶器官位点-受体位点可能发生变异，基因可能发生突变，因而对药物反应不一。应监测每个人基因水平的目标浓度,如抗癌化疗以基因不同位点指导用药更为精确。,抗心律失常药： 注意经常测量心率（脉 搏）、心律及心电图。抗高血压药： 注意测量血压。降血糖药： 定时测量血糖、尿糖。 利尿药： 注意测血钾、钠、氯。, 加强健康教育 ，不断提高广大民众的“健商” 引导纠正中老年人在用药方面常见的几个误区,市场上所谓的“ 新药”全是新的吗？ 新药名新成分 一种上