中医内科学肺系病症---喘证.ppt

喘证何林熹,【概述】一、定义：喘即气喘、喘息。是由肺失宣降，肺气上逆，或肺肾出纳失常而致的以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为主要临床表现的病证。喘剧不解，每可由喘至脱。,二、源流,（一）病名1.喘证首见于内经，素问至真要大论“诸痿喘呕，皆属于上。”2.东汉张仲景金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治中的“上气”即是指喘证，又为哮病和肺胀病名。（二）病因病机1.灵枢五邪“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，喘动肩背。”,2.素问举痛论“劳则喘息汗出。”3.北宋仁斋直指附遗方论喘嗽：“惟夫邪气伏藏，凝涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上气促急”。4.明代张景岳景岳全书喘促“实喘者有邪，邪气实也，虚喘者无邪，元气虚也。”5.叶天士临证指南医案喘“在肺为实，在肾为虚”6类证治裁喘证认为：“喘由外感者治肺，由内伤者治肾”的治疗原则。,（三）临床表现1.灵枢五阅五使“故肺病者，喘息鼻张”2.灵枢本脏“肺高者上气，肩息咳。”3.东汉张仲景金匮要略“咳而上气，此为肺胀，其人喘，”,（四）治法1.明代李中梓医宗必读喘“治实者攻之即效，无所难亦。治虚者补之未必即效，须悠久成攻，其间转折进退，良非易出。”2.清代林佩琴类证治裁喘证“实喘责在肺，虚喘责在肾。”,三、讨论范围由于喘证涉及多种外感、内伤疾病，因此，它不仅是肺系疾病的主要证候之一，且可因其它脏腑病变影响于肺致喘。故在辨证施治的同时，还需审证求因，结合辩病，与有关病篇互参，以便进一步按照各个病的特点考虑处理，并掌握其不同的预后转归。临床上如急、慢性喘息型支气管炎、肺炎、肺气肿、心源性哮喘、肺源性心脏病、肺结核、矽肺以及癔病等发生呼吸困难时，均可按照本节辨证治疗。,病因病机,二、病机（一）病位主要在肺和肾，与肝、脾有关。1、肺为气之主素问五脏生成篇说：“诸气者，皆属于肺。”肺司呼吸，为气机出入升降之枢，赖其宣肃功能使气道通畅，呼吸调匀。肺又外合皮毛，内为五脏华盖，朝百脉而通他脏。肺为娇脏，不耐邪侵，若外邪侵袭，或他脏病气上犯，皆可使肺失宣降，肺气胀满，壅塞气道，呼吸不利，发为喘促；如肺虚则气失所主，以致少气不足以息而为喘。其他如脾经痰浊上干，中气虚弱，或肝气逆乘，亦均与肺有关。,2、肾为气之根，主司气之摄纳。因肾之阳气有使吸入之气下达的作用，它是通过吸入之气在肺中的肃降而下达于肾。虽肺主呼吸，但肾有摄纳肺气（即纳气）的作用，故有“肺主呼气，肾主纳气”之说。肾主纳气的功能对人体呼吸有重要意义。只有在肾气充沛，摄纳正常的情况下，才能使肺的呼吸均匀，气道调畅。若肾元不固，摄纳失常，则气不归元，阴阳不相接续，致气逆于肺，入少出多而为喘。故灵枢经脉篇又有：“肾足少阴之脉，是动则病喝喝而喘”之说。3、脾经痰浊上犯，壅阻于肺，阻塞气道，升降不利；或肝气逆乘于肺，使肺气不降而上逆亦可致喘。虽为肝脾之病气，但无不与肺有关。,（二）病理性质有虚实之分由于致喘原因不一，故其病理性质有虚实不同。实喘在肺：为外邪、痰浊、肝郁气逆、邪壅肺气、宣降不利所致。虚喘责之肺肾两脏：因精气不足，气阴亏耗，而致肺肾出纳失常，且尤以肾虚为主。医学心悟喘：“外感之喘，多出于肺，内伤之喘，未有不由于肾者。”病情错杂者每可下虚上实并见：多为慢性喘咳，肺肾虚弱，复感外邪，引起之急性发作，因外邪、痰浊等壅阻肺气，而致出现“上盛”之证；因肾不纳气，同时并见“下虚”之侯。病情重笃者则见喘脱危候。,【诊查要点】一、诊断依据（一）以喘促短气，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煸动，不能平卧，口唇发绀为特征。（二）多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，每遇外感及劳累而诱发。,二、病证鉴别（一）喘证与气短的鉴别共同点：呼吸异常。气息短促，胸闷不畅。区别：喘证：气粗升高，张口抬肩，摇身撷肚，甚者不能平卧。短气：呼吸虽数，但浅促微弱，不能接续，或短气不足以息，似喘而无声，亦不抬肩，但卧为快。联系：短气往往是喘证之渐。,（二）喘与哮证的鉴别喘指气息言，为呼吸急促困难（内外呼吸障碍），是多种疾病的一个症状，喘不一定兼哮。哮指声响言，为喉中有哮鸣音（支气管狭窄、痉挛），多属一种反复发作性的疾病。哮必兼喘，故哮喘并称。,【辨证论治】喘证的主要特征为呼吸困难，不能平卧，或稍动即喘息不已，甚者张口抬肩，鼻翼煽动，临床表现轻重不一，若喘促严重，持续不解，可以发生喘脱。辨证要点（一）首辨虚实从呼吸、声音、脉象、病势缓急等方面辨别，见下表：景岳全书喘促：“气喘之病，最为危候，治失其要，鲜不误人，欲辨之者，亦惟二证而已。所谓二证者，一曰实喘，一曰虚喘也。”,喘病虚实辩证简表,（二）实喘当辨外感内伤外感：起病急，病程短，多有表证。内伤：起病缓，病程较长，反复发作，外无表证。（三）虚喘应辨病变脏器,虚喘辩病变脏器,三、分证论治（一）实喘：1、风寒壅肺（1）症状特点：主症：喘息咳逆，胸部胀闷兼证：咳嗽，痰多稀薄色白,初起多兼恶寒，头痛，无汗,口不渴。舌脉：舌苔薄白而滑，脉浮紧。,病机：风寒上受，内舍于肺，邪实气壅，肺气不宣。治法：宣肺散寒平喘。方药：麻黄汤合华盖散加减。麻黄汤伤寒论：解表宣肺平喘，用于风寒袭表，肺气失宣，喘咳无汗，寒热身痛。麻黄、桂枝温肺散寒、平喘；杏仁利肺下气，助麻黄以平喘；甘草调和诸药。华盖散：宣肺化痰。用于寒痰阻肺，喘咳胸闷，痰气不利。麻黄、杏仁、甘草宣肺平喘；苏子、桑白皮、陈皮、赤茯苓理气化痰。两方同属辛温宣肺剂，但麻黄汤重在解表，疏散风寒为主，华盖散则重在化痰利气。,（5）常用药麻黄、桂枝、细辛温肺散寒陈皮、杏仁、苏子、川朴化痰利气。,（6）加减：风寒表邪明显，加紫苏、生姜温肺散寒。痰多壅盛者，加半夏、紫菀、白前化痰以利气。服上药得汗而喘不平，或外感风邪，营卫不和而见喘咳不平、有汗、恶风发热者改用桂枝加厚朴杏子汤和营卫、宣肺气。桂枝、白芍、生姜、大枣、炙甘草，调和营卫，以祛在表之风邪；厚朴、杏仁化痰下气平喘。内有寒饮，外受客寒而诱发喘咳，痰多粘白呈泡沫状，用小青龙汤发表温里。麻黄、桂枝解表宣肺平喘；芍药配桂枝调和营卫；干姜、半夏、细辛温化寒饮；五味子配上药使散中有收，以防肺气耗散太过。若表邪明显，恶寒发热、无汗、身痛者去芍药、五味子之酸敛，加杏仁、苏子顺气化痰。,2、表寒里热（表寒肺热证）（1）症状：主症：喘逆上气、息粗、鼻煽、胸部胀痛。兼证：咳痰稠粘不爽,形寒、发热、烦闷、身痛，有汗或无汗、口渴。舌诊：苔薄白罩黄边红脉象：脉浮数（滑）。,（2）病机：寒邪束表，热郁于肺，肺气上逆。（3）治法：解表清里，化痰平喘。（4）例方：麻杏石甘汤加味。麻杏石甘汤伤寒论：本方有解表清里、平喘之功。用于喘咳、鼻煽、身热、汗少、烦闷等症。,（5）常用药：麻黄辛温解表，宣肺平喘；石膏重用，取其辛寒之性，清泄肺热；麻黄、石膏相伍，宣肺解表，清泄里热；杏仁化痰平喘；甘草调和诸药。,（6）加减：1、痰热甚，烦热，痰多稠粘，加黄芩、桑白皮、知母、半夏、瓜蒌皮清肺泻热化痰。2、痰涌喉间，漉漉有声，加葶苈子、射干泻肺祛痰。,3、痰热郁肺（1）症状及分析：主症：喘咳气涌，胸部胀痛，痰稠粘色黄。兼证：或有血痰,伴有胸中烦热，身热、有汗，渴喜热饮、咽干、面红,尿赤涩，大便或秘。舌诊：舌苔黄腻。脉象：脉滑数。,（2）病机：痰热郁肺，肺气壅实，肃降无权。（3）治法：清泄痰热。（4）例方：桑白皮汤加减。桑白皮汤景岳全书：本方功能清热肃肺化痰。用于喘急、胸膈烦闷，痰粘色黄，咯吐不利。桑白皮汤方歌：桑白皮汤夏杏苏，芩连山栀与贝母。,（5）常用药：桑白皮、黄芩清肺化痰；黄连、栀子清泄里热；杏仁、贝母、半夏、苏子化痰利气。,（6）加减痰多粘稠，加瓜蒌、射干、海蛤粉清化痰热。痰壅便秘，喘不能卧：酌加葶苈子、大黄涤痰通腑。痰有腥味，配鱼腥草、冬瓜子、苡仁、芦根。身热甚，加生石膏。口渴咽干，加麦冬、天花粉以生津止渴。,4、痰浊阻肺（1）证候特点：主症：喘而胸满闷窒，甚则胸盈仰息，咳嗽痰多粘腻色白，咯吐不利。兼证：呕恶，纳呆，口粘不渴。舌诊：舌苔白腻。脉象：脉滑。,（2）病机：痰浊壅肺，肺失宣降。（3）治法：化痰降气平喘。（4）例方：二陈汤合三子养亲汤加减。三子养亲汤（苏子、白芥子、莱菔子）为韩氏医通方，功能降气豁痰，消胀定喘；适用于咳嗽痰盛，喘满胸闷，不思饮食等。二陈汤（半夏、陈皮、茯苓、甘草）为和剂局方方，功能燥湿化痰，理气和中；主治咳嗽痰多，胸胀呕恶等。二方同属祛痰剂。二陈汤为治痰之通用方，广泛用于痰湿阻肺，咳嗽痰多；三子养亲汤降气化痰，适用于咳喘气逆，胸满痰多。,（5）常用药：半夏、陈皮、云苓、苏子、白芥子、莱菔子、苍术、川朴、杏仁等。半夏、陈皮、云苓燥湿化痰；苏子、白芥子、莱菔子、杏仁化痰降气平喘；苍术、川朴燥湿理脾行气。,（6）加减：如果湿痰郁久化热；或邪热犯肺，痰热互结；或痰火素盛，咳痰黄稠，喘急面红，烦热口干，便秘溲赤，苔黄腻，脉滑数者，属痰热壅盛之证；治宜涤痰清火为主，方用“桑白皮汤”加入知母、瓜蒌等治之。若痰涌量多，喘而不得平卧者加葶苈子、大黄等，使痰火下泄，肺气复降，则喘急乃平。,5、肺气郁痹（1）证候特点：主症：每因情志刺激而发病，发病较突然；每伴有心神失常之征。症状表现：平素忧郁气结，复因精神刺激，突然呼吸短促，咽中不适，气憋，但喉中痰声不著。兼证：胸闷而痛，或伴有失眠，心悸。舌苔：苔薄。脉象：脉弦。,（2）病机：肝气犯肺，肺气不降，上逆为喘。（3）治法：开郁降气平喘。（4）例方：五磨饮子加减。五磨饮子（沉香、木香、槟榔、乌药、枳壳）为医方集解方。功用为辛香行气解郁，用于情志不舒而致气憋胸闷、喘急、喉中如窒等症。,（5）常用药：沉香、降香、苏子、枳壳、代赭石、厚朴、合欢花、杏仁、枣仁、远志、夜交藤等。沉香、降香、代赭石、厚朴、枳壳开郁降气；苏子、杏仁降气平喘；合欢花、枣仁、远志、夜交藤宁心安神。,（6）加减：1、气逆喘剧加旋覆花等降气；2、气郁夹痰加陈皮等开郁化痰。在治疗同时，劝慰病人心情开朗，消除忧虑。,喘证实证辩治简表,（二）虚喘1、肺气虚耗证（包括肺阴虚）（1）证候特点：主症：喘促短气，动则加重，言语无力。兼证：咳声低弱，自汗畏风，或咽喉不利，煩热口干，面部潮红。舌脉：舌淡红，苔薄，脉象软弱。,（2）病机：肺气虚弱，气无所主，或虚火上炎，肺失清肃。（3）治法：补肺益气养阴。（4）例方：生脉散合补肺汤加减。生脉散（人参、麦冬、五味子）为内外伤辨惑论方，功效为益气敛汗，养阴生津，用于呛咳短气、自汗、口干舌燥、脉虚等。补肺汤永类钤方：（人参、黄芪、熟地、五味子、桑白皮、紫菀）功能补益肺气，治短气、喘咳、少气不足以息。两方同属补肺剂，生脉散补益气阴，以气阴两虚为宜；补肺汤重在补益肺气，兼以补肾，故肺气虚兼有肾虚者为宜。,（5）常用药：人参（党参）、黄芪、麦冬、五味子、冬虫夏草、炙甘草等。黄芪补肺固表；人参、麦冬、冬虫夏草补养气阴；五味子固表敛肺生津（收敛耗散之气）；炙甘草调和诸药，并增强补气之力。,（6）加减：若自汗畏风重者，常易感冒可合“玉屏风散”（黄芪、白术、防风）以补气固表止汗；若伴有咳痰稀薄者加紫菀、款冬花、苏子、钟乳石等以温肺止咳定喘；偏于阴虚者加沙参、玉竹、百合等以补肺养阴；若见有食少、便溏，并有气坠感，为肺脾同病，中气下陷宜用“补中益气汤”加减，以补益肺脾，升提下陷之气；若肺虚作喘，病情严重时常与肾虚并见，必要时可合补肾纳气之品。蛤蚧、胡桃肉、紫河车、山萸肉、熟地等肺肾同治。,2、肾虚不纳：（1）证候特点：主症：喘促日久，呼多吸少，动则喘息尤甚。兼证：形瘦神惫，气不得续，汗出，肢冷面青。舌诊：舌淡苔白或黑而润滑。脉象：脉微细或弱。,（2）病机：肺病及肾，肺肾俱虚，气失摄纳。（3）治法：补肾纳气。（4）例方：金匮肾气丸合参蛤散加减。金匮肾气丸金匮要略：功能温补肾阳，用于喘息短气，形寒肢冷，跗肿。方中用六味地黄丸补肾精，加附桂温补肾阳。附子、肉桂温补肾阳；熟地、山药、萸肉滋补肾精；丹皮泻肝肾之火；茯苓、泽泻渗湿利水。参蛤散济生方：纳气补肾，用于喘咳乏力，动则为甚，吸气难降者。人参大补元气；蛤蚧补肺益肾。两方同为补肾纳气之剂，均用于久病虚喘之证。但前方偏于温补肾阳，故宜用于肾阳不足之虚喘；后方长于补益肺肾精气，故肺肾精气两亏之虚喘多用。,（5）常用药：熟地、山萸、山药滋阴（益阴摄阳，“善补阳者，必于阴中求阳”）；附子、桂枝（肉桂）壮阳益火；丹皮、云苓、泽泻泻火利湿，以泻肾浊。人参大补元气；蛤蚧补肺益肾,（6）加减肾阳虚甚，加补骨脂、胡桃肉、紫河车，并配天冬、龟板、当归滋阴助阳。冲气上逆，脐下筑动，气从少腹上奔者，加紫石英、磁石、沉香以镇纳。肾阴虚，用七味都气丸、生脉散，加诃子、西洋参、天门冬、龟板胶等滋阴纳气。肾虚喘证，一般以阳虚者为多，若见阴阳两虚应权衡主次处理。病久势缓者，可用肾气丸、都气丸、人参胡桃汤。病势较重，可加用参蛤散。善后调理可常服紫河车粉1.53克，一日二次，紫衣胡桃肉日23个。,变证：（补充）（一）虚实夹杂证：肾虚+痰浊、水饮、瘀血等1、肾虚痰浊：肾虚于下，痰浊壅盛于上，亦称“下虚上实”证（又称上盛下虚证，是指邪盛于上，正虚于下的证候）。症状及分析：咳喘痰多，气急，胸闷，苔腻，脉细滑痰浊壅肺，肺失肃降。肾气亏虚的表现：动则气喘，呼多吸少，气不得续治法：化痰降逆，兼以温肾纳气。方药：苏子降气汤。苏子降气汤太平惠民和剂局方：本方降气化痰平喘，兼以温肾。苏子降气平喘；半夏、前胡、川朴、陈皮化痰理气降逆；肉桂温肾纳气；当归养血润燥；甘草调中。,2、肾虚水饮：肾阳虚衰，水饮内停，上凌心肺，外溢肌肤。症状及分析：喘咳，咯痰清稀，胸闷心悸水饮凌心犯肺。肢体浮肿，尿少水泛肌肤。舌质淡胖，脉沉细阳虚水饮内盛。治法：温肾益气，化饮行水。方药：真武汤加减。真武汤伤寒论：本方温阳利水，治肾阳衰微，水饮内停，泛溢肌肤，上凌于心，喘急，心悸，水肿等症。附子温阳散寒；茯苓、白术健脾利水；生姜温散水气；芍药和营，配附子敛阴和阳。若气虚水邪盛者，加桂枝、黄芪、防己、葶苈子、万年青根温肾益气利水。3、心肺肾虚痰饮血瘀多因痰饮凌心，心阳不振，或肺肾两虚，病及于心，血脉瘀阻所致。症见面、唇、爪甲、舌质青紫、脉结代等，可在祛邪、扶正的基础上酌配丹参、桃仁、红花、川芎、泽兰等活血化瘀之品。如各型喘证，反复发作，常因肺肾气弱，累及于心，以致血脉运行不畅，而伴有面色、唇、舌、指甲青紫，脉结代，均可酌量加入人参（党参）、黄芪、丹参、川芎、赤芍等益气活血化瘀之品。,(二）喘脱证:（1）症状及分析：主症：喘逆甚剧，张口抬肩，鼻煽气促，端坐不能平卧肺气欲绝。或有痰鸣痰浊阻肺。兼证：心慌动悸，烦躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷心肾阳衰，喘汗欲脱之危象。脉诊：脉浮大无根或见歇止，或模糊不清阳气衰竭。,（2）病机：肺气欲绝，心肾阳衰。（3）治法：扶阳固脱，镇摄肾气。（4）方药：参附汤送服黑锡丹34.5克，温肾阳，散阴寒，降逆气，定虚喘。黑锡丹方歌：黑锡丹能镇浮阳，金玲桂附蔻硫黄，胡芭故纸茴香木，定喘降痰有专长。,（5）加减：若伴有烦躁内热，口干颧红，汗出粘手，为气阴俱竭，可去附子，加麦冬、西洋参、五味子益气养阴。汗多气逆加龙骨、牡蛎、山萸肉敛汗固脱。“黑锡丹”（黑锡、硫磺、沉香、小茴香、木香、阳气石、葫芦巴、破故纸、肉豆蔻、金铃子、炮附子、肉桂为丸，如梧子大），成人每服一钱五分（4.5g），小儿每服五分至一钱（1.53g），盐开水送服，急救时可用至三钱（9g）。功能温肾阳，散阴寒，降逆气，定虚喘。,其他治法：五味子250克，加水煎半小时，冷却，用鸡蛋10个放入浸泡，10天后，每晨取一个，糖水或热黄酒冲服。紫衣胡桃肉10个，每晚临睡前缓嚼，用淡盐水送服。紫河车粉1.5克，每日23次，开水送服。以上三方治肾虚动则喘甚之证，如支气管哮喘、慢性喘息型支气管炎表现肾虚喘者均适用。,喘证虚证证治简表,【预防护理】凡有喘证病史者，平时应节饮食，少食甜粘肥腻之品，以免助湿生痰。并应戒烟酒，忌辛热动火刺激类食品。气候变化时尤需慎风寒，以免感受外邪而诱发。若因情志致喘者，更应怡情悦志，避免不良刺激。加强体疗、气功锻炼，以固根本。活动量根据个人体质强弱而定，不宜过度疲劳。喘证发作时暂停锻炼。,【结语】一、特征呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，严重者可致喘脱。二、病因病机（一）病因外感六淫，内伤饮食、情志以及久病体虚所致。（二）病机病位主要在肺和肾（实者在肺，虚者在肺肾），而与肝、脾等脏有关。病理性质有虚实之分。实喘为邪气壅肺，气失宣降；虚喘为精气不足，肺肾出纳失常。,三、辨治原则寒宣散实喘（有邪）肺祛邪利气热清泄痰化痰肺补肺虚喘（正虚）肾(肺)培补摄纳肾益肾心养心一般而言，实喘易治，虚喘难疗因实喘由于邪气壅阻，祛邪利气则愈，故易治。虚喘为气衰不足以息，根本不固，补之未必即效，且每因体虚易感外邪，导致反复发作，往往喘息而致汗脱，故难治。临证指南医案喘：若由外邪壅遏而致者，邪散则喘亦止，后不复发，此喘症之实者也；若因根本有亏，肾虚气逆，浊阴上冲而喘者，此不过一二日之间，势必危笃，用药亦难奏效，此喘症之属虚者也。,【临证要点】（一）注意寒热转化、互见外寒内热者当解表清里。风寒化热者按病情转化处理。痰浊蕴肺，外感风寒、邪热者，根据兼夹情况联系治疗。（二）掌握虚实的错杂在反复发作过程中，每见邪气尚实而正气已虚，表现肺实肾虚的“下虚上实”证，治当疏泄其上，补益其下，权衡主次轻重而处理。,（三）虚喘尤当重视治肾虚喘虽有补肺、补肾的不同，但每多相关，应联系治疗。因肾为气之根，故必须重视治肾，纳气归元，则根本得固。（四）补虚需辨阴阳补虚除辨别脏器所属外，尚须辨清阴阳，阳虚者温养阳气，阴虚者滋填真阴，阴阳两虚者根据主次酌情兼顾。,（五）注意喘脱的危重证候