中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南2019.ppt

脓毒性休克,2.急性循环衰竭的认识阶段,3.微循环灌流障碍学说的创立阶段,4.细胞分子水平研究阶段,休克的认识发展过程,1.症状描述阶段,森百帮藻儿步旦瘁臂怔捧芋斥制占冰沃撇潭谊巴疲爱阂恬洼叔存弓目有象第11章休克第11章休克,休克综合征（Shocksyndrome),面色苍白或发绀四肢湿冷，出冷汗脉搏细速，脉压变小尿量减少、甚至无尿神志淡漠、昏迷BP80mmHg,19世纪末:症状描述阶段,取幽听惰非赴号炯澡贮沟雄节烘孩碉绥疯萄晶毛预赡孕质唾苞芭泛豹躺冒第11章休克第11章休克,交感衰竭学说,大量失血是休克的始动因子休克的关键是血压交感衰竭血压休克,一、二战期间:急性循环衰竭的认识阶段,输血+升压药,原胖镍组委支津淫寥拴排唬骂兆淘孕肃呆轻瓣峪有希棵鹤铀厌接岩瘁啄吹第11章休克第11章休克,微循环学说,交感-肾上腺髓质系统强烈兴奋微循环障碍休克的关键在于血流，即有效灌流量,补充血容量，血管活性药，改善微循环,20世纪60年代:微循环灌流障碍学说的创立阶段,顾苦吸界栗岗拈故林辑仕恕街报蔷衔羞豪射冉巩兵落报贿谷滁脐闻讲蘸丢第11章休克第11章休克,细胞分子水平研究阶段,常见休克的治疗,常见休克的临床表现和诊断,休克的分型,休克的定义,休克的病理生理,休克的定义,休克是各种原因（如严重失血失液、感染、创伤等）导致机体有效循环血量明显下降、组织器官灌注不足，进而出现细胞代谢紊乱和器官功能障碍的临床病理生理过程。,休克的分型,一、按病因分类,失血性休克,创伤性休克,烧伤性休克,感染性休克,过敏性休克,(七),神经源性休克,心源性休克,休克的分型,二、按休克发生的起始环节分类,休克的分型,三、按休克时血液动力学特点的分类1.低排高阻型休克：亦称低动力型休克（hypodynamicshock），其血液动力学特点是心脏排血量低，而总外周血管阻力高。由于皮肤血管收缩，血流量减少，使皮肤温度降低，故又称为“冷性休克（coldshock）”。本型休克在临床上最为常见。低血容量性、心源性、创伤性和大多数感染性休克均属本类。2.高排低阻型休克：亦称高动力型休克（hyperdynamicshock），其血液动力学特点是总外周血管阻力低，心脏排血量高。由于皮肤血管扩张，血流量增多，使皮肤温度升高，故亦称“温性休克（warmshock）”，部分感染性休克属本类。.,常见休克的分型,暖休克,冷休克,休克失代偿,休克的分型,常见休克的分型,常见休克的分型,常见休克的分型,常见休克的分型,休克的病理生理,各类休克的共同病理生理基础是有效循环血量锐减和组织灌注不足，并由此导致的微循环、代谢的变化及内脏器官的继发性损害等。,该学说认为：休克始动原因导致交感-肾上腺系统兴奋，释放儿茶酚胺类物质，由于微循环对其敏感性不同，导致微循环由缺血淤血衰竭，进而引起各器官机能代谢紊乱。,休克的微循环学说,什么是微循环？,微循环：是微A和微V之间微血管的血液循环，是血液和组织进行物质代谢交换的基本结构和功能单位。,仙叫碱松兢队硒移病颖劝剃萤刑饮矿也汀氧驮杆巴舔葫萤锅诞曹淘纱暗破第11章休克第11章休克,微循环的组成,休克与微循环,1营养通路（迂回通路）组成：微A后微A毛细血管前括约肌（前闸门）真毛细血管网毛细血管后括约肌（后闸门）微V2直捷通路组成：微A后微A直通毛细血管微V特点：物质交换少()功能：加速血液进入微静脉3A-V短路（动静脉吻合支）组成：微AA-V吻合支微V特点：无物质交换，平时关闭。功能：迅速回流，调节温度。,微循环的调节,A.神经调节交感神经，受体为主。B.体液调节缩血管因素：CA、TXA2、血管紧张素、内皮素等。舒血管因素：组胺、激肽、腺苷、乳酸、PGI2等。C.自身调节微血管受微A灌注压的影响压力微A(+)灌流量压力微A(-)灌流量主要见于脑血管的调节。,休克的病理生理,按照休克的发展过程分为三期：,期：休克的代偿期,期：休克的失代偿期,期：休克的难治期（不可逆期）,(1)微循环改变,全身小血管都持续痉挛，微循环血管持续收缩，但口径缩小的程度不一,1.缺血缺氧期,（休克代偿期）,喧挥儡鞋凑观哮殴阮休的晶锗迅哼梁氟椎蛆柴谢报铅据辣络鹿鞘嵌儒现沂第11章休克第11章休克,毛细血管前括约肌收缩，后括约肌相对开放，导致少灌少流，灌少于流,血液经动-静脉短路和直捷通路迅速流入微静脉,真毛细血管开放数,微循环microcirculation,代偿特点是：增加心率以维持心排血量；内脏器官血管选择性收缩以维持重要生命器官的灌注；小动脉和静脉收缩，前者增加外周阻力，后者缩小静脉容积增加回心血量。由于毛细血管前括约肌收缩，后括约肌相对开放使毛细血管内流体静水压力下降，而有助于组织液回吸收以补充血容量。,致休克病因,交感-肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺分泌,心率心肌收缩力外周阻力,腹腔内脏小血管收缩,肾缺血,汗腺分泌增加,皮肤缺血,中枢神经系统兴奋,BP(-),脉搏细速,脉压,尿量肛温,出冷汗,面色苍白四肢冰冷,烦躁不安,(2)休克代偿期临床表现,骨隘枢咖兼垂刻抡于扯疆螺狈屯坠戮怎虚嫌咐吏褒矢佰筋译残药帜辞征长第11章休克第11章休克,休克代偿期的临床表现,面色苍白,四肢湿冷,96/min,脉搏细速,尿量减少,神志清楚,105/85mmHg,血压略降脉压减小,治疗原则：消除病因，补充血容量，改善微循环障碍,(1)微循环改变：,2.淤血缺氧期,旬词啃颅堆生邵迪兰贺舍蔓惜宗陕贪揍以雀纷城二龋疫苑鞋壹爷睡示念庙第11章休克第11章休克,随休克的进展，组织缺氧加重，大量酸性代谢产物堆积，舒血管物质如组织胺、激肽、乳酸，特别是肌酐增多，使毛细血管前括约肌舒张。但由于微循环后括约肌对这些物质敏感性较低，处于相对收缩状态；或是内毒素作用导致血管扩张；或是由于微血栓形成，或血流滞缓、层流消失使血液成分析出聚集，从而使后阻力增加，形成“多灌少流”的特点,(休克失代偿期),失血、创伤等,形嘱巫颖瘁玫奶借妇颓谱烩毅宜求埠章翻铲岳杰氨宪纱絮创厂旱饭饱淌嵌第11章休克第11章休克,(2)组织灌流特点前阻力血管扩张真毛细血管开放数,多灌少流，灌大于流,淤血缺氧,揪涩苇葬堆呆践誊土艾荣婉粳基常梧辱彰勿谈佬筛焰悔鬼芬娟拌顷屋邀黔第11章休克第11章休克,(微循环淤血性缺氧期)又称进展期、可逆性失代偿期,(3)临床表现,交肥舟丢搽接戒勿具耕汉囤庚唬猪涧每弘堂诞帚惩骤放锁刘曙绩粗过疆蹈第11章休克第11章休克,休克失代偿期的临床表现,心灌流不足心搏无力,肾血流持续不足少尿或无尿,皮肤微血管瘀血发绀、花斑,血压进行性下降,脑灌流不足表情淡漠，甚至昏迷,70/50mmHg,脉搏细速,微循环改变：,3.微循环衰竭期（休克难治期）,委议瓶迂踏螟餐焰剪莲又幢届碰垒骄酶振敏膜耘借酪酥强茁赂食册凌淆法第11章休克第11章休克,微循环内几乎完全被微血栓所填塞，血液“不流不灌”,临床表现循环衰竭并发DIC,重要器官功能衰竭,罕拙塌洼棕给诧谢换孤峙巴症牙盾溜恰歼沃忘灿敛御闸其啊拖矿堆巨磁寐第11章休克第11章休克,休克难治期的临床表现,循环衰竭血压进行性下降，脉搏细速，CVP降低，静脉塌陷并发DIC，毛细血管无复流（no-reflow）白细胞粘着和嵌塞，毛细血管内皮肿胀，DIC重要器官功能障碍或衰竭,DIC,A.肾功能不全,B.肺功能不全,C.心功能不全,D.胃肠道功能障碍,放涧暖陪殴忌诛牵愁嗡壬畅壬亩抚疫波滋球萌方挛氟跃湛苹龋顽脊联杉猛第11章休克第11章休克,器官功能衰竭,休克时重要脏器功能损害,发生机制：低灌注、缺氧、内毒素肾脏：最易受休克影响的主要器官之一。休克早期：循环血量不足、抗利尿激素和醛固酮分泌增多肾前性少尿如休克持续时间较长肾皮质血流锐减肾小管坏死急性肾衰竭肌红蛋白、血红蛋白沉淀于肾小管，可以形成机械性梗阻。肾毒素对肾小管上皮细胞的损害急性肾衰竭,休克的病理生理,休克时最易损害的脏器之一临床表现少尿、无尿，伴氮质血症，高血钾和代酸,早期,休克的病理生理,肾功能的变化：休克肾（shockkidney）,晚期,休克的病理生理,肺脏：肺微循环紊乱，肺内动、静脉短路，大量动静脉血掺杂，导致缺氧，造成肺水肿和出血、肺泡萎缩和肺不张。心脏：休克晚期，低血压、心肌内微循环灌流量不足，心肌缺氧而受损害，可发生心力衰竭。严重和持续时间较长的休克，可出现功能障碍，其机制：冠脉血流量减少、内毒素、酸中毒和高血钾、心肌抑制因子(MDF)、心肌内DIC、ATP减少,肝脏：休克时，肝血流量明显减少，肝总血量可仅为原血量的60%，导致肝细胞坏死，防疫功能削弱。胰腺：胰腺细胞内溶酶体破裂，释放水解酶、胰蛋白酶，可直接激活、因子，容易引起肺血栓形成。胃肠道：休克低灌注下可引起胃肠道粘膜缺血，发生糜烂、溃疡和应激性溃疡出血。脑：对缺氧最敏感，缺氧90s即可失去电活动，缺氧5min即可发生不可逆损害，临床上早期脑缺氧表现为过度兴奋、烦躁不安，缺氧加重可发生脑水肿及其他继发性改变，患者可由兴奋转为抑制，最后昏迷。,休克的临床表现和程度,休克的诊断,作为临床综合征-休克的诊断，常以低血压、微循环灌注不良、交感神经代偿性亢进等方面的临床表现为依据。诊断条件：有发生休克的病因；意识异常；脉搏快，超过100次/分，细或不能触及；四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性，粘膜苍白或发绀，尿量小于17ml/h或无尿；收缩压小于80mmHg；脉压小于20mmHg；原有高血压者收缩压较原有水平下降30%以上。凡符合，以及、中的两项，和、中的一项者，即可成立诊断。,中华医学会重症医学分会于2019年制定了成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南，为脓毒症的诊治提供了规范和指导。但这些成果尚需临床进一步推广与应用，公众对其的知晓度、医务人员的执行力仍有待提高。为更好地指导我国重症医学工作者对严重脓毒症/脓毒性休克的治疗，中华医学会重症医学分会组织专家应用循证医学的方法制定了中国严重脓毒症/脓毒性休克诊治指南(2019)，本指南形成推荐意见57条，与SSC2019指南比，新增推荐意见10条；推荐等级升级3条，降级7条；新增中医药部分。,脓毒症,脓毒症诊断标准,明确或可疑的感染，具备以下临床特点：一般临床特征：（1）发热（体温38.3）；（2）低体温（体温36）；（3）心率90次/min，或大于不同年龄正常值的2个标准差；（4）气促；（5）精神状态的改变；（6）明显水肿或液体正平衡（24h超过20mL/kg）；（7）高血糖症血糖7.7mmol/L（140mg/dL）且无糖尿病史。炎症反应指标：（1）白细胞增多WBC计数12109/L（12000/L）；（2）白细胞减少WBC计数4109/L（4000/L）；（3）WBC计数正常但幼稚白细胞总数超过10%；（4）血浆C-反应蛋白大于正常值的2个标准差；（5）血浆降钙素原大于正常值的2个标准差。血流动力学变量：低血压SBP90mmHg（1mmHg0.133kPa），MAP70mmHg或成人SBP下降超过40mmHg或低于年龄段正常值的2个标准差。,脓毒症诊断标准,器官功能障碍指标：（1）动脉低氧血症（PaO2/FiO2300mmHg）；（2）急性少尿（即使给予足够的液体复苏，尿量仍然0.5mLkg-1h-1且至少持续2h以上）；（3）血肌酐上升44.2mol/L（0.5mg/dL）；（4）凝血功能异常（INR1.5或APTT60s）；（5）肠梗阻（肠鸣音消失）；（6）血小板减少血小板计数100109/L（100000/L）；（7）高胆红素血症血浆总胆红素70mol/L（4mg/dL）。组织灌注指标：（1）高乳酸血症（1mmol/L）；（2）毛细血管再灌注能力降低或瘀斑形成。注：WBC为白细胞，SBP为收缩压，MAP为平均动脉压，PaO2/FiO2为氧合指数，INR为国际标准化比值，APTT为活化部分凝血活酶时间,严重脓毒症和脓毒性休克诊断标准,严重脓毒症是脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足（以下任意一项）脓毒症所致低血压；乳酸水平超过实验室检测正常水平上限；即使给予足够的液体复苏，尿量仍0.5mLkg-1h-1至少2h；非肺炎所致的急性肺损伤且PaO2/FiO2250mmHg；肺炎所致急性肺损伤且PaO2/FiO2200mmHg；血肌酐水平176.8mol/L（2.0mg/dL）；胆红素34.2mol/L（2mg/dL）；血小板计数100109/L（100000L）；凝血障碍（INR1.5）脓毒性休克是指脓毒症伴由其所致的低血压，虽经液体治疗后仍无法逆转,推荐等级,我们按照推荐等级的评估、制定与评价系统（GradesofRecommendationsAssessment，DevelopmentandEvaluation，GRADE）的原则，指导证据质量评估从高（A级）到极低（D级），确定推荐等级。GRADE系统将推荐强度分为强（1级）或弱（2级）。对于不宜按照GRADE分级进行推荐的意见，本指南给予了单独列举的说明并且显示“未分级”（UG）。,初始复苏,推荐意见1：推荐对脓毒症导致组织低灌注（经过最初的液体冲击后持续低血压或血乳酸4mmol/L）的患者采取早期目标导向的液体复苏。在进行初始复苏的最初6h内，下述复苏目标可以作为规范化治疗的一部分：（1）中心静脉压812mmHg；（2）平均动脉压（MAP）65mmHg；（3）尿量0.5mLkg-1h-1；（4）上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度0.70或0.65。（1B）,推荐意见2：推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，乳酸和/乳酸清除率可作为判断预后的指标。（1D）,液体与液体反应性,推荐意见3：推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体。（1B）推荐意见4：不建议使用羟乙基淀粉进行严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏。（2B）,推荐意见5：严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏时可考虑应用白蛋白。（2B）推荐意见6：液体复苏时可考虑使用限氯晶体液复苏。（UG）,推荐意见7：对无自主呼吸和心律失常、非小潮气量（VT）通气的患者，可选用脉压变异度（PPV）、每搏变异度（SVV）作为脓毒症患者液体反应性的判断指标。（UG）推荐意见8：机械通气、自主呼吸或心律失常时，可选用被动抬腿试验（PLR）预测脓毒症患者的液体反应性。（UG）,碳酸氢钠,推荐意见9：对低灌注导致的高乳酸血症患者，当pH值7.15时，不建议使用碳酸氢盐来改善血流动力学状态或减少血管活性药物的使用。（2B）,血制品,推荐意见10：建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧血症或急性出血的患者，可在血红蛋白（Hb）70g/L时输注红细胞，使Hb维持在目标值7090g/L。（2B）推荐意见11：对无出血或无计划进行有创操作的脓毒症患者，不建议预防性输注新鲜冰冻血浆。（2D）,推荐意见12：当严重脓毒症患者血小板计数（PLT）10109/L且不存在明显出血，以及当PLT20109/L并有明显出血风险时，建议预防性输注血小板。当存在活动性出血或需进行手术、有创操作的患者需要达到PLT50109/L。（2D）,缩血管药物,推荐意见13：推荐缩血管药物治疗的初始目标是MAP达到65mmHg。（1C）推荐意见14：推荐去甲肾上腺素作为首选缩血管药物。（1B）,推荐意见15：建议对快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，可用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代缩血管药物。（2C）推荐意见16：当需要使用更多的缩血管药物来维持足够的血压时，建议选用肾上腺素（加用或替代去甲肾上腺素）。（2B）,推荐意见17：可考虑在去甲肾上腺素基础上加用小剂量血管加压素以升高MAP或减少去甲肾上腺素用量（2B）；较大剂量的血管加压素应用于挽救治疗（使用其他缩血管药物却未达到足够的MAP）。（UG）,推荐意见18：不建议应用苯肾上腺素治疗脓毒性休克，除外下述情况：（1）应用去甲肾上腺素引起严重心律失常；（2）持续的高CO和低血压；（3）当正性肌力药/缩血管药物与小剂量血管加压素联合应用未能达到目标MAP时，应用苯肾上腺素进行挽救治疗。（2C）,推荐意见19：不推荐将低剂量多巴胺作为肾脏保护药物。（1A）推荐意见20：对所有需要应用缩血管药物的患者，建议在条件允许的情况下尽快置入动脉导管测量血压。（UG),正性肌力药物,推荐意见21：存在下述情况时，建议以220gkg-1min-1的速度输注多巴酚丁胺：（1）心脏充盈压升高、CO降低提示心肌功能障碍；（2）尽管已取得了充足的血容量和足够的MAP仍出现灌注不足征象。（2C）,推荐意见22：如果充足的液体复苏和足够的MAP，CO仍低，可考虑使用左西孟旦。（2C）推荐意见23：不推荐使用增加CI达到超常水平的疗法。（1B）,受体阻滞剂,推荐意见24：如果充足的液体复苏后CO不低、心率较快，可考虑使用短效受体阻滞剂。（UG）,感染,推荐意见25：建议对有潜在感染的重症患者进行常规脓毒症的筛查，确定是否发生了严重脓毒症/脓毒性休克。（2C）推荐意见26：推荐在抗菌药物应用前，均需留取恰当的标本进行需氧瓶、厌氧瓶的培养或其他特殊的培养。（1C）,推荐意见27：当感染病原菌的鉴别诊断涉及侵袭性真菌病时，建议采用1，3-D葡聚糖检测（G试验）（2B）和/或甘露聚糖（GM试验）和抗甘露聚糖抗体检测。（2C）推荐意见28：建议应用降钙素原对可疑感染的重症患者进行脓毒症的早期诊断。（2B）,推荐意见29：推荐一旦明确诊断严重脓毒症/脓毒性休克，应在1h内开始有效的静脉抗菌药物治疗。（1C）推荐意见30：推荐初始经验性抗感染治疗方案采用覆盖所有可能致病菌（细菌和/或真菌）且在疑似感染源组织内能达到有效浓度的单药或多药联合治疗。（1B）,推荐意见31：推荐一旦有明确病原学依据，应考虑降阶梯治疗策略。（1D）推荐意见32：建议应用低水平的降钙素原作为脓毒症停用抗菌药物的辅助手段。（2C）,推荐意见33：建议脓毒症患者的抗菌药物的疗程一般为710d。（2C）推荐意见34：对流感病毒引起的严重脓毒症/脓毒性休克尽早开始抗病毒治疗。（UG）,推荐意见35：建议对可能有特定感染源（如坏死性软组织感染、腹腔感染、导管相关性血流感染）的脓毒症患者，应尽快明确其感染源，并尽快采取恰当的感染源控制措施。（2C）,机械通气,推荐意见36：推荐对脓毒症诱发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者进行机械通气时设定小VT（6mL/kg）。（1B）,推荐意见37：建议测量ARDS患者的机械通气平台压，平台压的初始上限设定为30cmH2O以达到肺保护的目的。（2B）推荐意见38：对脓毒症诱发ARDS的患者应使用PEEP防止肺泡塌陷。（1C）,推荐意见39：建议对脓毒症诱发的中重度ARDS患者使用俯卧位通气，尤其适用于PaO2/FiO2100mmHg患者（2B）。,推荐意见40：建议对脓毒症诱发的轻度ARDS试用无创通气（non-invasivventilation，NIV）。（2C）推荐意见41：高频振荡通气不能改善脓毒症ARDS患者病死率。（2A）,推荐意见42：建议无组织低灌注证据的情况下，对脓毒症所致的ARDS使用限制性液体策略。（2C）,镇静与肌松,推荐意见43：建议在脓毒症患者使用机械通气时，使用程序化镇静。（2A）推荐意见44：建议脓毒症所致严重ARDS可早期短疗程（48h）应用神经肌肉阻滞剂。（2C）,免疫调理,推荐意见45：不建议严重