积极合理调脂策略

积极合理的调脂策略,TheWorldHealthReport,2002,WHOGeneva,2002,AS性疾病是第一位的死亡原因,AIDS,肺部疾患,外伤,肿瘤,感染性疾患,AS性疾患,数值为死亡构成比,NumberOneKillerMajorCausesofDeathin2004inChina,Rural,Urban,Datasource:ChineseHealthStatisticalDigest2005,MOH,PRC,Circulation110:227-239,2004,心血管事件的危险分层,极高危(Veryhighrisk)高危(Highrisk)中度高危(Moderatelyhighrisk)中度危险(Moderaterisk)低危(Lowrisk),Circulation.2004,Circulation2004,ATPIII的危险性分层和治疗靶目标,极高危可选择100mg/dL,LDL-C100mg/dL,n=19,n=34,n=24,n=11,主动脉,颈动脉,血管壁面积变化的幅度，%,JACC,2005,MRI,辛伐他汀使AS斑块回缩,Sim:20和80mg/日,积极降脂和AS斑块消退,基线,3个月,15个月,Circulation2004,LDL-C水平Mmol/L,IVUS,p0.001,p15000高危患者（一级、二级预防）阿司匹林、阿司匹林+氯吡格雷预防高危患者的主要的缺血性并发症(脑卒中,MI,心血管死亡)再次肯定了阿司匹林是心血管事件一级、二级预防中长期应用的最基本治疗方案。,ACC2006,第一个针对稳定的高危或心血管非住院患者的注册研究公布了研究开始后1年的心血管事件率n=631291年内1/8的患者发生了心脑血管事件再次提示需要全面干预心血管危险因素,.,JAMA2006,REACH注册研究-ACC2006,Circulation,2005,SBP(mmHg),TC(mmol/L),HazardRatio,n=380,216亚洲人（其中72,381中国人）,6.25,心血管危险因素的全面干预,LogCHD危险,LDL-C(mg/dL),130,100,支持HPS,PROVEIT,支持所有大规模的临床研究,不支持普法他汀研究支持HPS,何时开始用药物降低LDL-C,TNTIDEALCOURAGE?SEARCH?,支持：所有大规模的临床研究,高危患者LDL-C的靶目标？,LogCHD危险,LDL-C(mg/dL),不支持普法他汀研究支持HPS,阿托伐他汀80mg/日n=4,995,主要终点:首次主要心血管事件（CHD、非致死性MI、心肺复苏、脑卒中）次要终点:主要冠脉事件、脑血管事件、CHF住院、总死亡率、外周血管病、任何心血管事件、任何冠脉事件,TNT研究,阿托伐他汀10mg/日n=5,006,n=10,003，稳定性CHD，35-75岁,LDL-C130-250mg/dL,TG600mg/dL，19%女,平均年龄60.3岁所有病人10mg/日阿托伐他汀8周,TNT研究,危险性22%P0.001,危险性22%P=0.004,危险性25%P=0.02,NS,（LDL-C=77mg/dL）（LDL-C=101mg/dL）,阿托伐他汀80mg/日如24周时LDL-C190mg/dL则可加量至40mg/天,n=4,449,n=8,888，OMI，80岁,高剂量他汀治疗组,标准剂量他汀治疗组,*主要终点事件：首次主要冠脉事件（冠脉性死亡、因非致死性MI住院、或成功的心脏复苏）,IDEAL研究:主要终点,p=0.07,事件发生率，%,IDEAL研究:首要终点事件,NS,p=0.02,NS,事件发生率，%,IDEAL研究:严重不良事件,p=0.42,p正常上限3倍),肌痛,p0.001,p0.001,PROVE-IT:所有原因死亡或主要CV事件比较,事件发生率,%,随访时间，月,标准降脂组(LDL-C95mg/dl)(26.3%),30,25,20,15,10,5,0,强化降脂组(LDL-C62mg/dl)(22.4%),16%,(p=0.005),TNT?IDEAL?COURAGE?SEARCH?,高危患者LDL-C的靶目标,LogCHD危险,LDL-C(mg/dL),不支持普法他汀研究支持HPS,支持：所有大规模的临床研究,simvastatin(80mg/天),12,064例OMI患者，随访5年,SEARCH研究：正在进行,SEARCH将评价强化将脂是否可以更大幅度的减少CV事件，以及减少同型半胱氨酸是否有助于降低血管疾病,simvastatin(20mg/天),2x2析因分析:叶酸(2mg)+B12(1mg)vs安慰剂,PCI+高剂量辛伐他汀(直至80mg/天)LDL-C靶浓度60-85mg/dL,3260例稳定的CHD患者，随访3-6年(心绞痛、OMI、或无症状性缺血),COURAGE研究：正在进行,高剂量辛伐他汀(直至80mg/天)LDL-C靶浓度60-85mg/dL,主要终点：死亡、MI或肌钙蛋白阳性的ACSCOURAGE研究将评价同时PCI和积极降脂治疗对稳定性CAD患者的疗效,个体化调脂治疗,合适的药物（必要时联合用药）合适的剂量有效性依从性安全性,共识应该有效的传递,ACC/AHA/NHLBI关于他汀类药物使用及其安全性的临床建议,他汀类药物引起肌病的高危人群：高龄（尤其80岁以上老人），女性更高危瘦弱体型多系统疾病（如慢性肝、肾功能不全、尤其是DM肾病）合并应用多种药物严重感染、休克或围手术期合并应用以下药物：贝特类药物（尤其是吉非贝齐）、环孢霉素、大环内酯类抗生素、维拉帕米、胺碘酮、酗酒（肌病的独立危险因素）、西柚汁、抗真菌药。肌病病史或家族史,临床试验中这些患者被列入排除标准,CannonCP,etal:NEngJMed2004;350,WatersDDetal.AmJCardiol2004;93:154-158Perdersonsetal:JAMA2005;294:2437-2445,总结,他汀