咯血肺血栓栓塞症和COPD的急救.ppt

咯血的诊断与处理,定义,咯血喉以下的呼吸道及肺组织出血，经口腔咯出称咯血,小量咯血：咯血量小于100ml/24h中等量咯血：100-500ml/24h大咯血：咯血量大于500ml/24h或一次咯血量100ml大咯血威胁人的生命，是呼吸内科急症。咯血量的多少与疾病的严重程度不完全一致：非结核空洞壁动脉瘤破裂可引起大咯血，导致窒息死亡支气管肺癌的咯血，可能只是少量咯血或仅有血痰,咯血量的分级,咯血的常见病因,气道或肺部炎症：如细菌、支原体、霉菌、结核菌感染等；肿瘤：如肺癌、肺部转移瘤、肉芽肿等；肺血管病变：如肺血栓栓塞症、原发性肺动脉高压、Good-pasture综合征、肺动静脉瘘、遗传性毛细血管扩张症等；心脏病变：如二尖瓣狭窄、心房黏液瘤等；出凝血机制障碍：如血友病、白血病、DIC抗凝和溶栓治疗等；其它:如流行性出血热、子宫内膜异位症、肾炎肺出血综合征；特发性咯血：经各种手段检查，咯血原因难以明确。,咯血的诊断方法,详细询问病史青少年咯血伴低热、盗汗、则肺结核可能性大；40岁以上男性患者、吸烟、持续性血痰，肺癌可能性大；幼年患麻疹、百日咳、支气管肺炎，之后反复咳嗽、咳痰及咯血、应考虑支气管扩张咯血；与月经周期有关，为替代性月经（子宫内膜异位症）；咯血伴畏寒，发热、大量脓、臭痰为肺脓肿。,咯血的诊断方法,细致的体格检查固定同一部位，局限性喘鸣音支气管肺癌的体征固定性湿罗音支扩的体征两肺散在干湿罗音慢喘支发作期的体征杵状指（趾）支扩、肺癌、肺脓肿等的体征心尖部病理性舒张期隆隆样杂音二尖瓣狭窄的体征,咯血的诊断方法,胸部X线检查肺尖部浸润性阴影多为肺结核团块状或类圆形，边缘有毛刺、切迹多为肺癌浸润性厚壁空洞伴液平多为肺脓肿支气管造影时支气管呈囊状、柱状或囊柱状改变为支气管扩张等,咯血的诊断方法,痰液检查：细菌学和脱落细胞学检查，提供病因诊断。此项检查取材方便简单经济、不可忽视，要反复送验，取材要正规；支气管镜检查：确定出血部位，取组织活检，取支气管分泌物作细菌学、细胞学检查；超声检查：如风心二狭；血液常规检查：如血液病。,咯血的诊断流程,咯血与呕血的鉴别,咯血与鼻咽部、口腔出血鉴别,咯血的治疗,咯血的治疗主要是病因治疗咯血时应根据咯血量多少，病人状态，病情急缓采取相应的止血处理，包括一般止血处理和大咯血的抢救,垂体后叶素有“内科止血钳”之称，无禁忌症应首先使用。10u加生理盐水或25%葡萄糖水20-30ml，缓慢静注（10-15分钟注完），而后20u加5%葡萄糖水500ml静注维持治疗。禁忌症：高血压、冠心病、孕妇及对该药过敏者。注射过程中出现头疼，面色苍白、出汗、胸闷、心悸、恶心、腹部不适，血压升高，应减慢注射速度，仍无好转，停止注射。,垂体后叶素,普鲁卡因,扩张血管，降低肺动脉压，减少回心血量，降低肺循环压力（降低肺血容量）。躯体血管扩张，使肺内血流向四肢、躯干，起到“内放血”作用，且可和垂体后叶素联应用50-100mg加入5%葡萄糖40ml缓慢静推，150-300mg加5%葡萄糖500ml静滴维持应用普鲁卡因，注意皮试此类扩血管药还包括酚妥拉明、阿托品、654-2，心痛定、消心痛、硝酸甘油等,糖皮质激素,非特异性“抗炎”作用，使血管张力增加，降低毛细血管通透性，减少渗出，降低肝素水平，缩短凝血时间，对肺炎和肺结核等的咯血效果好有人主张短期（3-5d）用较大剂量有人主张一般剂量：强的松30mg/d，1-2周一疗程用药期间注意有强效抗痨、抗炎、对因治疗,纠正凝血障碍的药物,纤维支气管镜检查治疗,适应症：出血部位明确，内科综合治疗无效，有窒息危险。咯血量大于600ml/12小时；一次咯血量200ml,24小时内反复发生；曾有大咯血窒息史；禁忌症：有全身出血倾向肺癌晚期二尖瓣狭窄心肺功能不全出血部位不明确,紧急外科手术治疗,咯血多来自支气管动脉或其分支破裂出血，对于反复咯血，不易手术，保守治疗无效者十分有意义方法：经股动脉插管，先行支气管动脉造影，确定出血部位，确认动脉导管已进入需栓塞动脉口，用明胶海棉、氧化纤维素等作栓塞注意有无脊柱动脉与支气管动脉共干，防止脊柱损伤2-3天后出血可停止,支气管动脉栓塞,人工气腹：首次注入500-600ml，3-4天后可重复注入氧疗输血:反复大咯血，可输入鲜血100-200ml/次，补充失血且可促进止血积极查找病因：止血治疗是“治标”，病因治疗才是“治本”。全身支持治疗治疗并发症：阻塞性肺不张，支气管肺部感染,咯血窒息是咯血致死的原因，要严加防范，积极抢救咯血窒息的原因：大量咯血阻塞呼吸道患者体弱、咳嗽无力、咳嗽反射功能差、无力将血液咯出患者极度紧张，诱发喉头痉挛咯血窒息前的症状：胸闷、气憋、唇甲紫绀、面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安、喉头噜噜作响,咯血窒息的救治,咯血窒息的紧急抢救措施：体位引流：将患者取头低脚高45,俯卧位、头部下垂、面孔上举，拍背、迅速排出积血气管插管：将有侧孔的粗鼻导管插入气管内，边进边抽吸，动作要轻巧迅速，深度