一例胸闷患者带来的思索.ppt

一例胸闷患者带来的思索,大庆油田总医院刘胜全,患者的一般情况,患者男性85岁因“间断胸闷黑矇2日”入院。否认高血压病、糖尿病病史；否认COPD史；否认上消化道溃疡及消化道出血病史；,发病过程,患者自诉2日前于久坐站立时出现黑矇，无晕厥、抽搐，数秒钟缓解，未在意，患者在四医院，查心电图提示窦性心律，高度房室传导阻滞，交界性逸搏心律，ST段改变。急诊予“心律失常、高度房室传导阻滞”收入。,入院查体,P43次/分R20次/分BP161/62mmHg一般状态欠佳，抬入病室，查体合作。无明显贫血外观，口唇无发绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率43次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。,相关检查,心电图提示窦性心律，高度房室传导阻滞，交界性逸搏心律，ST段改变。重症肌钙蛋白329ng/L。随机指尖血糖5.7mmol/l。超声心动提示左房轻大，左室松弛型下降，二三尖瓣及主动脉瓣少量反流。心动过缓。EF66%.（四医院）,入院诊断,心律失常病态窦房结综合征III度房室传导阻滞交界性逸搏心律冠心病？,入院后相关检查,急诊肌钙蛋白I1.110ng/ml。BNP5430.00pg/mlCK-MB2.91ng/ml。肌酐118.20umol/L。血常规WBC19.8109/L、NEUT%78.80%。,治疗过程,立普妥20mg每晚一次口服；速尿20mg日一次口服；奥美沙坦酯10mg日一次口服美普清两片每日两次口服因考虑患者存在病态窦房结综合征，有可能需安装心脏起搏器，故暂不给予抗凝药物治疗。,病情发展,入院后次日患者自诉胸闷、气短，伴喘息，心电监护示窦性心律，心率70次/分，双肺呼吸音粗，双肺呼气末可闻及干鸣音，给予静点多索茶碱葡萄糖0.3g、微量泵输入生理盐水50ml+盐酸多巴酚丁胺200mg（3.0ml/H）对症治疗。同时完善床头胸片、降钙素原，请呼吸科会诊。,病情发展,上述处置两小时后，患者仍喘息、气短，再次给予静点生理盐水100ml+甲基强的松龙80mg对症治疗。给予静点碳酸氢钠注射液5g纠酸对症治疗。,入院第二天上午,降钙素原0.054ng/ml。BNP9007pg/ml。血常规WBC26.7109/L、NEUT%90.4%。患者心率80次/分，呼吸困难发作不能平卧，且白细胞计数高，双肺满布干啰音，建议加用头孢哌酮钠他唑巴坦钠抗炎治疗。继续甲强龙及多索茶碱静点解痉对症。建议待患者病情相对平稳时择期植入永久起搏器。,入院第二天中午,患者端坐呼吸不能平卧，心率80次/分，听诊双下肺可闻及干湿啰音，临时给予拖拉塞米注射液20mg静推。患者仍频繁胸闷气短，不能平卧，临时给予生理盐水10毫升+盐酸吗啡注射液3毫克静推，并加用米力农微量泵输入强心治疗，30分钟后患者胸闷喘息明显缓解可半卧。,超声心动,入院第三天,患者胸闷气短较前明显减轻，未再有夜间憋醒，无恶心、呕吐等不适主诉，BP140/70mmHg双肺呼吸音粗，双肺可闻及少许干湿啰音，心率78次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。,入院第四天,患者胸闷喘息明显缓解，可以平卧。入院后未再有黑朦。偶有咳中带血，无发热。P86次/分BP115/51mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音。转入普通病房。,入院第六天,复查BNP2299pg/ML患者心衰症状缓解，停用米力农。,入院第11天,停用抗生素，同时动态心电回报,入院第12天,患者动态心电提示未见III度房室传导阻滞，交界性逸搏心律，且患者无晕厥、黑曚病史，暂不考虑安装起搏器治疗，可继续药物治疗，今日出院。,问题思考,1.心衰的识别2.此类患者心脏永久起搏器的植入是否必须3.抗生素的应用，此患者是否必须应用抗生素4.地高辛等心衰药物的应用5.床头