止血与血栓性疾病的实验诊断之重点

重点复习,出血与血栓性疾病的实验室诊断,红细胞检验的临床应用,贫血的定义贫血程度的划分:轻、中、重、极重度贫血的形态学分类再障、缺铁贫、巨幼贫的血象及骨髓象特点几种溶贫的病因及血象特点：遗传性球形红细胞增多症、蚕豆病、地中海贫血、镰状细胞贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿症,血栓与止血,血管壁的作用,.神经反射,管腔收缩,血流变慢,出血/停止,.内皮细胞分泌vWF,促进血小板粘附,.释放FIII,启动外源性凝血途径,.暴露内皮下胶原,促进血小板粘附启动内源性凝血途径,血管壁的止血作用,血管壁损伤神经轴突反射体液因素作用胶原暴露组织因子释放纤溶活性降低血管收缩血小板粘附、内源性外源性聚集、释放凝血系统凝血系统血流减慢血小板血栓凝血酶一期止血血栓纤维蛋白沉积二期止血血栓,血小板的结构电镜下，血小板分为表面结构、骨架、细胞器和特殊膜系统等四部分。（一）表面结构1）膜蛋白(GP)：主要成分是糖蛋白(glycoprotein,GP)，如GPIa、GPIb、GPIIa、GPIIb、GPIIIa、GPIV、GPV、GPIX等，构成特殊的血小板抗原系统。其中GPIa、GPIb、GPIIb、GPIIIa是血小板特异抗原。血小板膜糖蛋白中数量最多的是GPIIb/IIIa复合物，其次是GPIb/IX复合物，这些主要的糖蛋白有缺陷，可导致血小板形态和功能的异常。,GPIIa/IIb：整合素受体家族，是a2+依赖性二聚体复合物，每个血小板表面可表达80000个左右，但静息状态下仅表达500-1000个；是纤维蛋白原的受体。GPIb/IX：富含亮氨酸的超家族成员，参与细胞信号传导、细胞粘附和生长发育，在任何状态下正常的血小板表面均可表达25000个左右；是vWF的受体，参与血小板粘附反应。,（三）血小板细胞器和内容物在电镜下血小板内有许多细胞器，其中最为重要的是颗粒、致密颗粒（颗粒）和溶酶体颗粒（颗粒）三种。1颗粒：是血小板中可分泌的蛋白质的主要贮存部位。TG，血小板球蛋白：为血小板特异的蛋白；可抑制血管内皮细胞产生PGI2，间接促进血小板聚集和血栓形成；当血小板被激活，TG从颗粒中释放，使血浆TG含量升高。PF4：是血小板又一特异蛋白；PF4的作用是中和肝素的抗凝活性，减慢凝血酶的灭活过程而促进血栓形成；,（一）血小板活化的表现,形态改变：由静息时的圆盘状转变为骨架滑动后出现的多角形或多伪足形表面特殊蛋白的表达：GPIIb/IIIaP-选择素血浆中血小板特异产物水平增高TGPF4TXA2（TXB2）,血小板的作用,维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩促进凝血过程血块收缩，形成稳固血栓,凝血因子及其特征,因子名称合成部位半寿期(h)凝血途径功能分类纤维蛋白原肝46144共同凝血酶敏感因子凝血酶原肝4860共同VitK依赖蛋白酶原组织因子脑、肺等组织外源钙离子-易变因子肝1215共同凝血酶敏感因子稳定因子肝46外源VitK依赖蛋白酶原抗血友病球蛋白不明812内源凝血酶敏感因子血浆凝血活酶成份肝2448内源VitK依赖蛋白酶原Stuart-Prower因子肝4872共同VitK依赖蛋白酶原血浆凝血活酶前质肝4884内源接触因子接触因子肝4860内源接触因子X纤维蛋白稳定因子肝、血小板、48122共同凝血酶敏感因子巨核细胞PK激肽释放酶原肝-内源接触因子HMWK高分子激肽原肝144内源接触因子vWF血管性血友病因子内皮细胞、血小板内源PLT粘附/FVIII载体,（1）维生素K依赖的凝血因子：II、VII、IX、X；（2）接触系统因子：XII、XI、PK、HMWK；（3）凝血酶敏感因子：I、V、VIII、XIII；（4）其他因子：FIII是正常人血浆中唯一不存在的凝血因子；Ca2+作为FIV存在于血浆中；血管性血友病因子(vWF)是一个不属于14个凝血因子范畴重要的参与凝血过程的蛋白质，其作为FVIII的载体，保护FVIII不被破坏而顺利完成凝血作用；在BaSO4吸附血浆中不含II、III、VII、IX、X因子；血清中不含I、III、V、VIII、XIII因子；,IIaCa2+VIII-VIIIaIIIPlt-PF3Ca2+IIaXaVVaCa2+,正常凝血过程（瀑布学说）,PF3磷脂凝血酶原(II)凝血酶(IIa)纤维蛋白原(I)可溶性纤维蛋白稳固性纤维蛋白,内源性途径,胶原等带负电荷表面,PKaPK,XIIXIIaHMWK,外源性途径,组织损伤释放,组织因子（III）,XIXIa,IIa,IXIXa,VIIaVII,XIIIXIIIa,参加因子：,所需时间：,XXa,（凝血旁路）,VIII、IX、XI、XIIV、X、II、IIII、VII,Ca2+、PF3、磷脂,38min,过程：（1）凝血活酶形成内源：aaa+a+Ca2+PF3外源：III-VIIa+Ca2+共同：a+a+Ca2+PF3（凝血酶原酶）凝血酶原酶+Ca2+（2）凝血酶形成：凝血酶原凝血酶凝血酶XIIIa（3）纤维蛋白形成：FgFMSFMFb,内源凝血途径：是指F被激活到Fa形成的过程。涉及FFFFCa2+。内源凝血系统：是由F活化到纤维蛋白形成的过程。外源凝血途径：是指F的释放到Fa形成的过程。涉及FF、Ca2+。外源凝血系统：是由F的释放到纤维蛋白形成的过程。共同凝血途径：是由F的活化到纤维蛋白形成的过程。实际上是内、外凝血系统共同的凝血阶段。包括凝血酶原酶的生成、凝血酶的生成及纤维蛋白形成。,抗凝血酶III(AT-III),肝素,组织因子途径抑制物,灭活a、TF、a,(TFPI),灭活IIa、VIIa、IXa、Xa、a、XIIa等,肝素辅因子-（HC-）抗凝谱同AT-活性仅AT-的1/3在肝素协同下作用可扩大1000倍,血管内皮细胞,蛋白C,蛋白Ca,凝血酶,血栓调节蛋白,APCI,灭活Va、a,激活纤溶系统,血管内皮细胞,蛋白S,蛋白C系统抗凝机制,激肽释放酶原FXIIa,HMWKsct-PAscu-PAPAI-1PAI-2激肽释放酶tct-PAtcu-PAC1-抑制物纤维蛋白纤溶酶原纤溶酶a2-抗纤溶酶，a2-巨球蛋白SKUK纤维蛋白原X、Y、D、E，B1-42，A、B、C、H凝血酶FPA/B纤溶酶纤维蛋白单体X、Y、D、E，B15-42，A、B、C、HFXIIIa纤溶酶纤维蛋白X、Y、D、E，D-二聚体注：活化抑制图12-9纤溶酶原的激活、纤维蛋白（原）的降解及其产物,初期止血的筛查试验二期止血的筛查试验纤溶活性的筛查试验,第一节血栓与止血的筛查试验,初期止血的筛查试验,出血时间血小板计数血块收缩试验血小板血栓阻塞时间,二期止血的筛查试验,凝血酶原时间活化部分凝血活酶时间试管法凝血时间凝血酶时间蛋白C活性依赖凝固时间活化蛋白C抵抗试验,三、纤溶活性的筛查试验,血浆纤维蛋白（原）降解产物血浆D-二聚体试验血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验血浆优球蛋白溶解时间,第二节血管内皮细胞的检测,（一）血管性血友病因子抗原测定（二）血管性血友病因子活性测定（三）血浆内皮素-1测定（四）血浆凝血酶调节蛋白抗原测定,第三节血小板检验,血小板粘附试验（PAdT）血小板聚集试验（PAgT）血小板膜糖蛋白（GP）血小板活化分析血小板第3因子有效性（PF3aT）血小板自身抗体血小板生存时间（PST）,第四节凝血因子检测,凝血因子是构成凝血机制的基础，它们参与二期止血过程，目前多数是测定凝血因子促凝活性（F:C）和凝血因子抗原含量（F:Ag），临床上更多用的测定F:C的水平。,（一）血浆纤维蛋白原测定（二）血浆凝血因子II、V、VII、X（三）血浆凝血因子VIII、IX、XI、XII（四）血浆因子XIII定性试验（五）血浆组织因子（六）凝血活化分子标志物,第五节抗凝物质检测,一、生理性抗凝因子检测（一）血浆抗凝血酶（二）血浆蛋白C（三）血浆蛋白S（四）血浆组织因子途径抑制物二、病理性抗凝物质的检验（一）血浆肝素及类肝素物质（二）狼疮抗凝物质（三）血浆凝血因子抑制物,第六节纤溶活性检验,血浆纤溶酶原（PLG）血浆组织型纤溶酶原激活物（t-PA）血浆纤溶酶原活化抑制物（PAI）血浆2-抗纤溶酶（2AP）血浆纤溶酶-抗纤溶酶复合物（PAP）,（一）一期止血缺陷筛检试验的应用,一期止血缺陷是指血管壁和血小板异常所引起的止血功能缺陷。筛选试验：PLT、BT根据筛检试验的结果，大致分为以下4种情况：1BT和PLT均正常：除正常人外，多数是由于单纯血管壁通透性和（或）脆性增加所致的血管性紫癜，如过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张症和单纯性紫癜等；2BT延长和PLT减少：多数是由于血小板减少所引起的血小板减少性紫癜，如原发性和继发性血小板减少性紫癜；3BT延长和PLT正常：多数是由于血小板功能异常或某些凝血因子缺乏所引起的出血性疾病，如遗传性、获得性血小板功能异常症或血管性血友病(vWD)、低（无）纤维蛋白原血症。4BT延长和PLT增多：常见于原发性和继发性（反应性）血小板增多症。,（二）二期止血缺陷筛检试验的应用,二期止血缺陷是指血液凝固和纤溶异常所引起的止血功能缺陷。筛检试验：PT、APTT，大致有以下4种情况：1、APTT和PT均正常：各种血栓止血改变处在代偿阶段，若临床表现出较明显的延迟性出血，则见于遗传性和获得性因子XIII缺乏症；2、APTT延长和PT正常：多数是由于内源性凝血途径缺陷所致的出血性疾病,如血友病和获得性VIII、IX缺乏症等;3、APTT正常和PT延长：多数是由于外源性凝血途径缺陷所致的出血性疾病，如遗传性和获得性因子VII缺乏症。4、APTT和PT都延长：多数是由于共同途径的凝血缺陷所致的出血性疾病，如遗传性和获得性因子X、V、凝血酶原和纤维蛋白原缺陷症等所谓的联合因子缺乏。但更多的还是存在血液凝固调节的异常。,（三）纤维蛋白溶解综合征纤维蛋白溶解综合征包括原发性纤溶和继发性纤溶。筛检试验：可选用FDP、D-D作为纤溶系统的筛检试验，大致有以下4种情况：1FDP和D-D均正常：表示纤溶活性正常，临床的出血症状可能与原发性