乳腺癌诊治指南更新版本-邵志敏教授

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会乳腺癌诊治指南与规范,2013版解读邵志敏复旦大学附属肿瘤医院,乳腺癌严重危害全世界女性健康,Global Cancer Statistics.CA CANCER J CLIN 2011;61:6990,Unpublished data,中国乳腺癌发病现况与年龄分层,2009年中国不同地区和不同年龄段女性的乳腺癌发病情况（ in all registry area）,乳腺癌诊治指南与规范CACA Guideline for Breast Cancer,目的：提高我国乳腺癌诊治的整体水平要求：权威性、共识性，既顺应国际发展潮流（定期更新），又符合国情,编撰内容（2007版，2009版，2011版，2013版）浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南乳腺癌新辅助化疗临床指南乳腺X线检查与报告规范共计16章节,产生方法：提出草案 2006.06专家评审 2006.09共识会议 2006.11意见反馈和三轮修订 2006.12-2007.0307版发布及巡讲 2007.04-2007.12对07版修订 2008.10对09版修订 2011.04对11版修订 2013.05,乳腺癌诊治指南与规范CACA Guideline for Breast Cancer,指南纸质版本,网络平台,指南推广,指南全国继续教育巡回演讲（20多个省（直辖市） 长 沙（湘）、宁 波（浙）、上 海（沪）、郑 州（豫）石家庄（冀）、福 州（闽）、深 圳（粤）、沈 阳（辽）重 庆（渝）、广 州（粤）、杭 州（浙）、温 州（浙）南 昌（赣）、南 京（苏）、长 春（吉）、成 都（川）济 南（鲁）、烟 台（鲁）、西 安（陕）、北 京（京）合 肥（徽）、武 汉（鄂）,参加6000余人次,2013版目录,一乳腺癌筛查指南二常规乳腺X线检查和报告规范三乳腺超声检查和报告规范四常规乳腺MRI检查和报告规范五影像引导下的乳腺组织学活检指南六乳腺癌术后病理诊断报告规范七浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南八乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南,九乳腺癌全乳切除术后放射治疗临床指南十乳腺癌全身治疗指南十一乳腺癌患者康复治疗共识十二乳房重建与整形临床指南十三乳腺导管原位癌治疗指南十四HER2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识十五乳腺癌局部和区域淋巴结复发诊治指南十六乳腺癌骨转移的临床诊疗指南,重点解读,浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南乳腺癌新辅助化疗临床指南乳腺导管原位癌治疗指南,重点解读,浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南乳腺癌新辅助化疗临床指南乳腺导管原位癌治疗指南,乳腺癌外科发展历程,“Radical” Meyer.1891 Halsted.1894,“Extended” Margottini.1949 Urban.1951,“Modified” Patey.1949 Auchincloss.1951,“Conservative” Veronesi.1973 Atkin&Hayward.1977,“Sentinel node biopsy” DavidKrag.1992,保乳手术临床试验,Lisa A. Newman. J Clin Oncol, 2005,*单纯肿块切除，不加辅助放疗,开展保乳治疗的必要条件,外科、病理科、影像诊断科、放疗科、内科的密切协作患者主观意愿客观条件成熟医疗单位应该具备相关的技术和设备条件,适宜人群,主要针对具有保乳意愿且无保乳禁忌证的患者临床期、期的早期乳腺癌期患者(炎性乳腺癌除外)经术前化疗或内分泌治疗降期后可慎重考虑,乳腺癌保留乳房治疗,保乳治疗的绝对禁忌证同侧乳房既往接受过乳腺或胸壁放疗者病变广泛或确认为多中心病灶，且难以达到切缘阴性或理想外形肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证病理切缘阴性者患者拒绝行保留乳房手术炎性乳腺癌,乳腺癌保留乳房治疗,相对禁忌证活动性结缔组织病，尤其硬皮病和系统性红斑狼疮或胶原血管疾病者, 对放疗耐受性差肿瘤直径大于5 cm者靠近或侵犯乳头（如乳头Pagets病）广泛或弥漫分布的可疑恶性微钙化灶。,但我们未将“年轻和基因突变”作为禁忌,手术标本的规范处理,原发灶标本标记上、下、内、外、表面、基底各面钙化灶活检时行钼靶摄片,保乳标本的病理取材规范,病理报告中对保乳标本的评价应包括以下内容：大体检查中肿瘤距六个手术切面（前、后、上、下、内、外侧）的距离、显微镜检查中各切缘距肿瘤的距离、以及距切缘最近处肿瘤的类型（原位癌或浸润性癌）。切缘取材主要有两种方法：垂直切缘放射状取材 和 切缘离断取材,腋窝处理,腋窝淋巴结清扫或根据前哨淋巴结活检结果决定是否进行腋窝淋巴结清扫术,T1-2N0M0,ALND,随访,SLN-,肿块切除,+SLNB,SLN+,保乳治疗时SLNB结果讨论详见后面幻灯,即便欧美保乳比例近年来理性回归；但CBCS依然认为中国保乳率仍可提高,一些中心近5年明显下降,合理的比例范围?,美国单中心保乳治疗数据,保乳后放疗,保乳术后放疗近70的5年复发风险 17的15年死亡风险,复发事件/人年,EBCTCG. Lancet, 2005.,保乳后放疗适应证,原则上所有保乳手术后的患者都应术后放疗70岁以上、期、激素受体阳性、切缘阴性的患者鉴于绝对复发率低，放疗后乳房水肿疼痛等不良反应消退缓慢，可考虑单纯内分泌治疗。部分乳腺短程照射？尚不推荐在临床试验以外将其作为常规治疗,N Engl J Med 2004;351:971-7.,与综合治疗的时间配合,需要辅助化疗化疗后2-4周内开始术后放疗内分泌治疗与放疗的时序配合尚无一致意见，可以同期或放疗后开展曲妥珠单抗治疗只要开始放疗前心功能正常，可与放疗同时使用不需辅助化疗在术后8周内开始放疗术后早期术腔体积存在动态变化，一般不推荐术后4周内放疗,监测保乳治疗后患侧乳房复发,* 真正 (confined to the original quadrant)* 其他 (involving outside the original quadrant),Freedman GM. Int J Radiat Oncol Biol Phys,2005.,重点解读,浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南乳腺癌新辅助化疗临床指南乳腺导管原位癌治疗指南,乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南,乳腺癌前哨淋巴结活检（SLNB）是一项腋窝准确分期的微创活检技术：准确确定腋淋巴结病理学状况对腋结阴性患者，替代腋淋巴结清扫术（ALND）显著降低并发症，改善生活质量。,开展SLNB的必要条件,多学科协作外科、影像科、核医学科、病理科等学习曲线开展SLNB替代ALND的医疗单位必须通过资料收集和结果分析以确保整个团队熟练掌握SLNB技术完成一定数量的SLNB联合ALND，使SLNB的成功率达到90%、假阴性率低于10%。知情同意,SLNB指征,SLNB操作规范,示踪剂包括蓝染料和核素标记物推荐首选联合使用蓝染料和核素示踪剂经熟练操作后，可单用蓝染料或核素示踪剂SLN的术中诊断推荐使用冰冻快速病理组织学和印片细胞学作为SLN术中诊断的检测方法。任一阳性, 均行ALND。有条件单位可采用经SFDA批准的分子诊断技术SLN的术后诊断金标准是逐层切片病理检测联合或不联合免疫组化染色,不同转移类型的腋窝处理,宏转移ALND是标准治疗国外指南建议临床T1-2、腋结阴性，但病理1-2枚SLN宏转移且接受后续全乳放疗的保乳患者，可免除ALND，但是中国专家仍倾向接受ALND微转移单个SLN微转移接受保乳联合放疗时，可不行ALND多个SLN微转移，中国专家倾向施行ALND。ITC和SLN阴性不再推荐施行ALND,重点解读,浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南乳腺癌新辅助化疗临床指南乳腺导管原位癌治疗指南,辅助化疗和内分泌治疗,23,17,40,17,32,13,卵巢去势对ER,5年TAM对ER,联合化疗,100,50,危险度,复发危险度,死亡危险度,EBCTCG, Lancet, 2005,乳腺癌术后辅助全身治疗的选择,需综合考虑 1 复发风险的个体化评估 2 对不同治疗方案的反应性（肿瘤分子分型）,乳腺癌术后复发风险的分组,2007 St. Gallen 会议指南,分子分型的标志物检测和判定,2013 St. Gallen 会议指南,不同分子分型的治疗策略,2013 St. Gallen 会议指南,浸润性乳腺癌的辅助化疗,接受化疗优于不化疗联合化疗优于单药化疗70岁以上患者接受化疗可能会有获益，应慎重权衡化疗带来的利弊,Lancet 2005, NEJM 1995,辅助化疗的疗效差异,一般认为，含紫杉类以蒽环类为基础CMF,post-SABCS 2005,辅助化疗方案的建议,基于内分泌反应性和危险度合理应用剂量密度方案,Absent,Uncertain,Certain,RISK,AC T / AC D DAC FEC D,Dose denseAC T,CAF / CEFFAC / FEC A(C) CMFE CMF,AC T / AC D DAC FEC D,CMF x 6AC x 4,CMF x 6 ?AC x 4 ?,CMF x 6 ?AC x 4 ?,Endocrine responsiveness,注意事项,不建议减少化疗周期数调整剂量时一般不得低于推荐剂量的85%化疗结束后再行内分泌治疗来自TAM而非AIs的经验在我国日常临床实践中，用同等剂量吡柔比星(THP)代替普通多柔比星也是可行的,辅助内分泌治疗乳腺癌患者激素受体状态,100% Breast cancer pts,Premenopausal26%,Postmenopausal74%,ER negative46%,ER positive54%,ER negative27%,ER positive73%,Advanced: 19%,Early: 81%,Decision Resources Epidemiology Data & Primary MR,中国女性乳腺癌发病时的绝经状态,6167例乳腺癌（1990-2005）,绝经前,绝经后,56%,44%,资料来源：上海复旦大学附属肿瘤医院,绝经前患者辅助内分泌治疗,首选TAM治疗期间注意避孕每半至一年行一次妇科检查，了解子宫内膜厚度卵巢功能抑制（OS）对TAM有禁忌者高危复发风险且化疗后未导致闭经的患者可与TAM联合，也可与AI联合应用目前尚无充分证据显示AI+OSTAM+OS,绝经前患者辅助内分泌治疗,TAM 5年 vs 10年2012年 SABCS ATLAS 阳性结果2013年 ASCO aTTom 阳性结果TAM 5年后若患者仍处于绝经前，中国专家认为部分患者（如高危复发）可考虑延长服用TAM至10年但尚无证据提示应用OS+AI会进一步使患者受益,ABCSG 5,ZEBRA,GROCTA 2,ZIPP,Hazard Ratio DFI,IBCSG-VIII,ZIPP,INT-0101,Zoladex better no Zoladex worse,MAM-1 GOCSI,IBCSG-VIII,LHRHa 的应用价值,After Chemotherapy,No Chemotherapy,推荐治疗时间是 23年,绝经后乳腺癌患者的内分泌治疗,0,5,Time (years),第三代芳香化酶抑制剂,所有绝经后ER和/或PgR阳性的患者可推荐AIs一开始就应用5年TAM治疗2-3年后再转用3-2年AITAM满5年之后继续应用5年AI中国专家认为：以上不同用法中，不同AI种类都可选择起始应用何者更好？MA27 anastrozole exemestaneFACE letrozole vs. anastrozole ？,一旦使用一种第三代芳香化酶抑制剂，如果无特殊原因，不推荐换用其它第三代芳香化酶抑制剂。,抗HER-2治疗的辅助应用,NCCTG N9831,NSABP B-31,IHC orFISH,IHC orFISH,IHC, immunohistochemistry;FISH, fluorescence in situ hybridisation,AC,P,D,DCarbo,Standard,Herceptin 1 year,BCIRG 006,FISH,HERA,IHC orFISH,1 v 2 years Herceptin,Observation,紫杉类化疗联合曲妥珠单抗,NCCTG N9831和NSABP B-31联合分析 DFS,Romond et al 2005,常规化疗序贯曲妥珠单抗,HERA试验中位随访2年 DFS HR 0.64 P1.0 cm，推荐使用原发浸润性肿瘤0.5 cm但1.0 cm时，考虑使用HER2阳性免疫组化法(IHC) 3 +，或荧光原位杂交法（FISH）阳性或色素原位杂交法（CISH）阳性IHC2+需进一步ISH明确,Vogel CL, et al. J Clin Oncol 2002;20:71926,禁忌证,相对禁忌治疗前左心射血分数（LVEF）70岁有严重内科疾病其它原因无法接受全乳切除和放疗的患者,乳腺DCIS治疗方式选择的参考,Van Nays预后指数(VNPI)大小/年龄/手术切缘/组织学每项1分(最佳)-3分(最差)VNPI 4-6