分子分型时代乳腺癌区域处理

分子分型时代乳腺癌区域处理,王永胜山东省肿瘤医院乳腺病中心,第八届中国肿瘤学术大会,分子分型时代乳腺癌区域处理,分子分型时代乳腺癌区域控制新理念分子分型时代乳腺癌的腋窝处理前哨淋巴结活检热点新辅助化疗后腋窝处理腋淋巴结1-3枚转移患者辅助放疗的价值腋淋巴结清扫术的指征分子分型时代乳腺癌的内乳区处理分子分型时代乳腺癌区域处理模式转变,分子分型时代乳腺癌区域处理,分子分型时代乳腺癌区域控制新理念分子分型时代乳腺癌的腋窝处理前哨淋巴结活检热点新辅助化疗后腋窝处理腋淋巴结1-3枚转移患者辅助放疗的价值腋淋巴结清扫术的指征分子分型时代乳腺癌的内乳区处理分子分型时代乳腺癌区域处理模式转变,ALN总体阳性率显著降低；超声引导穿刺初步明确ALN状况；新辅助治疗进一步降低肿瘤负荷,不同分子分型具有不同的局部区域复发特征,手术与放疗仍发挥关键作用Good surgery will not overcome bad biology! Monica Morrow,分子分型时代乳腺癌区域控制相关因素,优效全身治疗进一步降低局部区域复发,全身治疗 他莫昔芬5年 vs 安慰剂 阿那曲唑 vs 他莫昔芬 来曲唑 vs 他莫昔芬他莫昔芬2年阿那曲唑 vs 他莫昔芬5年 他莫昔芬5年来曲唑5年 vs 他莫昔芬5年,RR of LRR0.470.830.700.500.63,全身治疗在改善DFS和OS的同时，可显著降低局部区域复发风险；优效的全身治疗可进一步降低局部区域复发,Mannino M, Radiother Oncol 2009; 90: 14.,局部区域复发比率逐渐降低,荟萃分析 53项III期随机临床试验86 598例患者1991-2011年间，局部区域复发占所有复发的比率 由30%降至15% (p0.001),Bouganim N, Breast Ca Res Treat 2013; 139: 203.,局部区域复发比率降低与手术类型、是否放疗、月经状况无关只与时间具有相关性，即与全身治疗的不断优化相关,切线野照射+全身治疗对腋窝复发影响,乳腺癌局部区域控制理念转变,分子分型时代优效的全身治疗对乳腺癌局部区域控制贡献率在不断增加, 需要建立基于循证证据的、新的局部区域治疗理念,Survival,LR Control,乳腺癌局部区域控制新理念,分子分型时代乳腺癌局部区域控制应该综合考虑远处转移风险全身治疗的疗效与不良反应局部区域治疗(手术/放疗)的疗效与不良反应Philip Poortmans. Lancet. Published online March 19, 2014 /10.1016/S0140-6736(14)60192-6,分子分型时代乳腺癌区域处理,分子分型时代乳腺癌区域控制新理念分子分型时代乳腺癌的腋窝处理前哨淋巴结活检热点新辅助化疗后腋窝处理腋淋巴结1-3枚转移患者辅助放疗的价值腋淋巴结清扫术的指征分子分型时代乳腺癌的内乳区处理分子分型时代乳腺癌区域处理模式转变,分子分型时代乳腺癌区域处理,分子分型时代乳腺癌区域控制新理念分子分型时代乳腺癌的腋窝处理前哨淋巴结活检热点新辅助化疗后腋窝处理腋淋巴结1-3枚转移患者辅助放疗的价值腋淋巴结清扫术的指征分子分型时代乳腺癌的内乳区处理分子分型时代乳腺癌区域处理模式转变,SLN微转移 预后与腋窝处理,SLN微转移是独立的预后指标有效的全身治疗可以显著改善该类患者的预后IHC检测 H&E(-) SLN无显著临床获益保乳治疗患者 ALND不需用于区域控制乳房切除术患者 免除ALND证据尚不充分微转移的检出方法: 术中冰冻、HE、IHC？SLN病理检测标准: ASCO、单层、多层？患者的年龄、合并疾病、意愿、肿瘤的生物学行为等,Tan LK et al. JCO 2008;26:1803. De Boer M, et al. NEJM 2009; 361:653.Weaver DL, et al. NEJM 2011;364:412. Tvedskov T, et al. Eur J Cancer 2011;47:872.Lyman GH, et al. ASCO SLNB Clinical Practice Guideline Update. JCO March 24, 2014.,SLN隐匿性转移 NSABP B32,我国大多数医院, 1枚SLN仅做2-4个层面病理学评估, 容易造成SLN评估的假阴性导致分期降低、治疗不足及生存降低,SLN隐匿性转移 NSABP B32,NSABP B32试验 87%患者接受BCS乳房切除术患者隐匿性转移 SLN替代ALND可导致局部区域复发率增加,27.4% nSLN+,SLN1-2枚转移患者的腋窝处理,TITLE,Presented By Emiel J. Rutgers, MD, PhD at 2013 ASCO Annual Meeting,非劣效性设计主要研究终点: 腋窝复发率次要研究目的: OS, DFS, 上肢淋巴水肿, 肩关节功能, QoL,32.8% nSLN+82% BCS,SLN1-2枚转移患者的腋窝处理,现代研究 (2001-2010) 显示: 腋窝低肿瘤负荷患者BCT及乳房切除患者AxRT与ALND腋窝控制相同初始5年: AxRT降低上肢淋巴水肿发生率 ALND 28% AxRT 14% SLNB 5-8%更长时间随访: AxRT对上肢淋巴水肿、肩关节功能障碍及QOL的远期影响 ( 陈佳艺 李建彬 )综合分析ACOSOG Z0011与AMAROS试验接受保乳治疗患者可以避免ALND及AxRT接受乳房切除术患者AxRT是ALND可接受的优选替代 (Sparano JA Year in Review, 2013 SABCS),分子分型时代乳腺癌区域处理,分子分型时代乳腺癌区域控制新理念分子分型时代乳腺癌的腋窝处理前哨淋巴结活检热点新辅助化疗后腋窝处理腋淋巴结1-3枚转移患者辅助放疗的价值腋淋巴结清扫术的指征分子分型时代乳腺癌的内乳区处理分子分型时代乳腺癌区域处理模式转变,Individualizing Loco-Regional Therapy with NACAchievements and Promises,Downsizing of the primary tumourInoperable OperableMastectomy Breast conserving surgeryBreast conserving surgery Better cosmesisIn situ monitoring of the efficacy of systemic treatment to improve survivalPromisesDownstaging of the axillary lymph nodesAvoidance of ALNDReduction the extent of L-R XRTPotential for eliminating L-R therapy altogether,Achievements,三大前瞻性研究数据汇总,三大前瞻性研究数据汇总,新辅助化疗后腋窝处理,RECOMMENDATION 3.4: NACT SLNB may be offered before or after NACT, but the procedure seems less accurate after NACT,NAC后腋窝降期患者SLNB替代ALND还有很长的路要走 验证研究 获得临床认可的成功率和假阴性率 替代研究 证实与ALND相似的区域复发率及总生存率 王永胜个人观点,乳腺癌个体化治疗策略演变,优化全身治疗 Improving systemic therapy优化患者选择 Improving patient selection分类全身治疗 Tailoring patient & drug selection依据NAC疗效 个体化手术治疗 It is time to tailor surgical management based on disease response to NACWe do in the breastWe CAN in the axilla,分子分型时代乳腺癌区域处理,分子分型时代乳腺癌区域控制新理念分子分型时代乳腺癌的腋窝处理前哨淋巴结活检热点新辅助化疗后腋窝处理腋淋巴结1-3枚转移患者辅助放疗的价值腋淋巴结清扫术的指征分子分型时代乳腺癌的内乳区处理分子分型时代乳腺癌区域处理模式转变,EBCTCG 2014荟萃分析,腋淋巴结1-3枚转移患者辅助放疗,Trials of RT after mastectomy and ALNDRT: significant benefit,1.5B : 1C,4A : 1C,The proportional reductions in rates of recurrence and mortality independent of the number of involved lymph nodes,The proportional reductions in rates of recurrence and mortality independent of the administration of systemic therapy,与1964-1986年相比，目前分子分型指导下的优效全身治疗可降低辅助放疗的绝对获益，但放疗技术的改进可能增加其相对获益我们今天从该荟萃分析中得到的最主要信息 ( 陈佳艺 )乳房切除术后辅助放疗的复发和生存获益应同样适用于保乳治疗患者该荟萃分析也显示了腋窝清扫手术的重要性，乳房切除术后放疗在腋窝取样(axillary sampling)患者较cALND患者中具有更大的获益,腋淋巴结1-3枚转移患者辅助放疗,Philip Poortmans. Lancet. Published online March 19, 2014 /10.1016/S0140-6736(14)60192-6,分子分型时代乳腺癌区域处理,分子分型时代乳腺癌区域控制新理念分子分型时代乳腺癌的腋窝处理前哨淋巴结活检热点新辅助化疗后腋窝处理腋淋巴结1-3枚转移患者辅助放疗的价值腋淋巴结清扫术的指征分子分型时代乳腺癌的内乳区处理分子分型时代乳腺癌区域处理模式转变,腋淋巴结清扫术的指征,临床腋淋巴结阳性临床腋淋巴结阴性、超声可疑且FNA或CNB阳性炎性乳腺癌不符合ACOSOG Z0011入组标准阳性SLN3枚 cT3/4abcN0肿瘤患者SLN阳性SLNB后仍有残留的可触及的淋巴结SLN肉眼包膜外侵犯SLN阳性患者接受乳房切除术不接受放疗和全身治疗,与cN0、超声阴性而SLN阳性患者相比，该部分患者具有更大的肿瘤负荷（更高的3+LN、LN包膜外侵犯、Level III转移比率）、应作为另外的患者群体,接受新辅助化疗患者cN0患者新辅助化疗后SLN阳性cN1患者新辅助化疗后的标准治疗所有cN2/3患者，即使新辅助化疗后ycN0ALND结果可能改变全身治疗方案SLNB失败患者不能够接受SLNB患者进行SLNB验证研究 (计划ALND) 的患者接受不彻底ALND的患者术后腋窝复发患者 (同侧或对侧),腋淋巴结清扫术的指征,分子分型时代乳腺癌区域处理,分子分型时代乳腺癌区域控制新理念分子分型时代乳腺癌的腋窝处理前哨淋巴结活检热点新辅助化疗后腋窝处理腋淋巴结1-3枚转移患者辅助放疗的价值腋淋巴结清扫术的指征分子分型时代乳腺癌的内乳区处理分子分型时代乳腺癌区域处理模式转变,内乳区前哨淋巴结活检术(IM-SLNB),内乳区淋巴结（IMLN）转移状况是乳腺癌的独立预后指标，也是乳腺癌分期的重要依据之一内乳区前哨淋巴结活检术研究与临床应用 远远落后于 腋窝前哨淋巴结活检术,Courtesy of R.E. Mansel,IM-SLNB 现状,回顾性分析IM-SLNB成功率 71% (50%-100%)IM-SLNs 阳性率 15% (0%-30%)仅IM-SLNs 阳性 38% (0%-90%)术前淋巴显像IM-SLN显像率 13% (2%-28%),乳腺癌IM-SLNB临床与基础研究,新型示踪技术提高IM-SLNB显像率研究临床腋淋巴结阳性乳腺癌患者IM-SLNB研究IM-SLNB新型示踪技术的验证研究,Internal Mammary Sentinel Lymph Node Biopsy in Early Breast Cancer Patients With Clinically Axillary NodeNegativeC ID: NCT01642511 PI: Wang YS,Internal Mammary Sentinel Lymph Node Biopsy in Early Breast Cancer Patients With Clinically Axillary NodePositiveC ID: NCT01668914 PI: Wang YS,基于双向示踪技术探索乳腺癌内乳区淋巴引流规律,IM-SLNB 新型示踪技术,两象限腺体内注射 Two-quadrant injection大体积示踪剂 Higher volume radiotracer超声引导 Ultrasound guidance,Breast Cancer Res Treat. 2012, 136(1): 319-321.,IMLN转移相关因素,腋淋巴结状况、患者年龄、乳腺原发肿瘤部位,Huang O, Wang L, Shen K, et al. Breast cancer subpopulation with high risk of internal mammary lymph nodes metastasis: analysis of 2269 Chinese breast cancer patients treated with extended radical mastectomy. Breast cancer Res Treat 2008; 107(3): 379-87.,临床腋淋巴结阴性 IM-SLN转移率 5.7% (10/174)临床腋淋巴结阳性 IM-SLN转移率29.0% (9/31),腋淋巴结阳性患者IM-SLNB研究,IM-SLNB：微创分期技术 & 个体化内乳区放疗,社 论,分子分型时代乳腺癌的内乳区处理,分子分型时代乳腺癌区域处理,分子分型时代乳腺癌区域控制新理念分子分型时代乳腺癌的腋窝处理前哨淋巴结活检热点新辅助化疗后腋窝处理腋淋巴结1-3枚转移患者辅助放疗的价值腋淋巴结清扫术的指征分子分型时代乳腺癌的内乳区处理分子分型时代乳腺癌区域处理模式转变,乳腺癌区域处理模式转变,1980s ALND,1990sSL