护理质量分析

护理部,2013年护理质量分析,目 录,不良事件分析,2013年度护理不良事件 33例,（一）跌倒/坠床 11例,患者年龄,（一）跌倒/坠床 11例,发生时间,（一）跌倒/坠床 11例,不良后果,（一）跌倒/坠床 11例,同期数据比较,设备,楼道、厕所无扶手,坐便架不稳,床离地面高,照明不足,警示不明显,地面湿滑,跌倒/坠床 根因分析图,患者及家属,陪护疲惫,安全意识差,身体虚弱,药物作用,护士,值班人少,跌倒因素评估不足,责任心差,未主动巡视,风险意识差,厕所台阶,措施无针对性,护士培训不足,措施落实不到位,发生 跌倒 坠床,方法,人,环境,（一）跌倒/坠床 11例,改进措施改进“住院患者跌倒/坠床风险评估方法” 跌倒评估.doc关注高危时段/高危地点关注高龄患者，主动协助生活护理指导患者和家属防护知识，共同应对风险 预防跌倒 提示卡.doc 预防跌倒宣传图重视环境设施安全,预防跌倒宣传图,（二）烫伤 3例,案例：术后使用热水袋 烫伤足跟及内踝用杯子接热水 烫伤手指家属为患者艾灸 烫伤足底,设备,水杯无把手,空调温度,缺少安全提示语,室温低,烫伤 根因分析图,患者及家属,陪护依从性差,麻醉手术,患者年龄,护士,巡视不够,生活服务不到位,未评估 患者需求,措施不完善,重视不足,烫伤,方法,人,环境,（二）烫伤 3例,热水袋温度,宣教未针对需求,疾病因素,安全意识,（二）烫伤 3例,改进措施认真巡视、评估患者，提供周到的优质护理服务 详细指导用热事项 ，引起患者及家属足够的重视 用热患者及时观察疗效及患者反应,（三）用药相关 4例,（三）用药相关 4例,原因分析护患沟通不良护士工作不认真 / 护士能力不足医护合作问题,改进措施转录医嘱严格核对，医护沟通医护人员共同重视患者管理，严禁治疗期间离院运用沟通技巧，做好对患者的用药指导强化低年资护士安全意识与业务知识,（四）患者走失 2例,原因分析患者意识状态异常 护士预见能力不足对患者动态了解不足,改进措施护士加强巡视，重视评估及时提供帮助，不依赖家属做好情志护理,（五）压疮 1例,原因分析护士职责不明确，缺乏责任意识 护士长督导工作不到位,改进措施及时调整护士职责，落实护理措施；对待住院患者做到“一视同仁”护士长认真执行三查房制度，督导各项工作有效开展,（六）脱管 1例,原因分析患者疾病因素护士防脱管意识不强约束无效对病情观察巡视不到位,改进措施按照级别护理要求，严密观察患者的病情变化注意评估患者的意识、疾病变化评估约束带使用有效性加强护士对置管患者的安全识别和应急技巧培训,（七）护理违规操作致护理并发症 1例,原因分析护士侥幸心理，凭经验工作，不遵守原则,改进措施增加法律意识，遵守操作规程及时纠正护士不正规操作,（二）职业暴露 8例,（八）职业暴露 8例,原因分析护士自我保护意识增强护理操作中存在不规范之处，如：备物不齐用后锐器不及时处理锐器传递过程缺乏防护意识,改进措施增强自我防护措施，切断易发环节规范操作一次性物品严格按要求使用禁止针头帽回套避免针头传递不能将针头指向自己或他人身体的任何部位。加强对低年资护士、实习护士感染知识培训,紫外线照射损伤眼部 1例延误化验 1例,（九）其它事件 2例,不良事件未上报3例：跌倒 1例压疮 1例药物外渗致局部组织损伤 1例,护理质量管理,完善统一质量管理文件,加强中医特色护理质量管理,做好护理专项质量检查控制,护理质量管理,（一）完善统一质量管理文件,（二）加强中医特色护理质量管理,中医护理技术比武,中医护理常规竞赛,护士节活动,全院护士培训,科室培训,科室考核,科室选拔,医院竞赛,分级护理,优质护理服务,抢救室治疗室换药室,（三）做好护理专项质控检查,ICU手术室供应室血透室,护理风险预案委员会活动,护理风险预案委员会活动,自查24次互查12次召开会议12次查摆防范护理安全隐患216条提出改进措施164条提示药物配伍禁忌等内容39条,护理风险预案委员会活动,1月：节期安全2月：落实中医宣教及康复指导3月：进一步提升优质护理服务水平4月：中医护理操作的临床落实5月：运用护理查房提高中医辨证施护能力6月：临床科室与外勤护士协调合作问题7月：防范不良事件的关键环节8月：实习生带教9月：落实分级护理服务标准10月：“三甲”评审工作中的收获11月：危重患者护理安全12月：口服药安全,月安全主题,评审收获与持续改进,（一）评审工作中的收获,护理精神风貌的提升环境改善，护理措施落实到位各种护理管理资料规范推进中医特色护理项目的开展强化了护士岗位职责及分