压疮的护理进展护理查房

,Welcome,压疮的护理进展,压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处,压疮的定义（NPUAP,2007）,病例介绍,21床 许忠香 女 61岁 住院号 345071 急性白血病 II期压疮,一、护理评估,全身评估 局部评估,全身评估,Braden评分 15分 感知能力、潮湿度、活动能力、移动能力、营养摄取能力、摩擦力和剪切力 营养状况：血红蛋白 10g/L 血清白蛋白 28g/L 三头肌皮脂厚度 1.55cm,部位 窦道 分期 潜行 伤口组织的颜色 伤口测量 周围皮肤 渗液量,定 期 评 估,局部评估,局部评估结果,骶尾部期压疮3cm 3.5cm伤口组织颜色红润见少量淡黄色渗液,潜 行,压疮的分期（NPUAP,2007),期压疮,期压疮,期压疮,期压疮,二、护理诊断,皮肤完整性受损 营养失调 低于机体需要量 知识缺乏,护理措施 皮肤完整性受损,1.局部伤口处理2.加强皮肤护理,湿性伤口愈合理论,纱布沾粘，易伤害新生组织,清洗液选择敷料选择正确的换药方法,1. 局部伤口处理,皮肤完整性受损护理措施,清洗液选择,NS纯净水冷开水温开水,碘 伏双氧水,敷料选择,水胶体敷料 泡沫敷料 抗感染敷料：含银敷料、蜂蜜敷料,水胶体敷料,保持伤口湿润，加速伤口愈合吸收少量到中量渗液适用于、期压疮,正确的换药方法,1.洗手，戴手套2.除去旧敷料3.洗手，戴手套4.清洁伤口5.吸除伤口床上多余的水分并擦干伤口周围皮肤6.贴敷料（超出伤口边缘2-3cm）7.洗手，记录,棉球擦拭涡流式冲洗,水胶体敷料促进伤口愈合机理,2.加强皮肤护理,有效减压 保持皮肤的清洁、柔润 避免摩擦力和剪切力的作用 促进局部血液循环,皮肤完整性受损护理措施,有效减压,翻身：间隔时间 30侧卧位 床垫的选择：海绵垫 气垫床 保护骨隆突处：软枕 局部减压敷料 促进局部血液循环：关节运动,泡沫敷料,缓冲外界压力 吸收大量渗液 适用于压疮预防及渗液较多的伤口,保持皮肤的清洁、柔润,温水擦浴排泄护理衣物选择班班交接,避免摩擦力和剪切力的作用,保持床单位平整、清洁、无碎屑 忌拖、拉、推等动作 防止身体下滑 防便器擦伤,除非病情特殊不允许或有医生的医嘱，否则床头抬高的高度应限制在30以内，时间不超过30min,坐骨结节承受压力300mmHg,促进局部血液循环,每日进行全范围关节运动,剪开有边型敷料的一角,撕去背衬呈菱形粘贴于尾骶部,在尾骶部菱形粘贴平整牢固,尾骶部未按菱形粘贴容易卷边,营养支持,鼻饲流质,逐渐,过渡,普食,肠外营养支持,白蛋白 30g/L血红蛋白 11g/L,高热量、高蛋白、高维生素饮食,营养失调护理措施,维生素C是胶原合成中脯氨酸与赖氨酸羟化作用所必需的物质,研究证明每天补充维生素C1.5g组较常量组(每天0.1-0.3g）愈合时间明显缩短,新近研究,健康教育,介绍压疮的相关知识 避免各种危险因素 合理营养,知识缺乏护理措施,护理评价（2周后）,骶尾部期压疮1 cm 1.5cm伤口组织颜色发暗，见少量淡黄色渗液血红蛋白 11g/L血清白蛋白 30g/L,伤口感染的临床表现,新出现疼痛或加重、愈合延迟、肉芽组织脆性增加、组织变暗、有异味,伤口处理,清洁伤口NS 选择敷料水胶体敷料+含银敷料,护理措施,抗感染敷料：含银敷料,带正电的银离子与带负电的细菌蛋白质结合而杀菌 适用于所有含有蛋白质的细菌、真菌感染伤口,皮肤护理 营养支持 措施同前 健康教育,护理措施,护理评价（4周后）,骶尾部压疮愈合血红蛋白 12g/L 血清白蛋白 33g/L,敷料选择,水胶体敷料 泡沫敷料 抗感染敷料：