解读NPUAP压疮定义更新

解读2016 NPUAP更新压疮的术语与分期系统,伤口造口门诊,学习内容：,压疮的定义,压疮发生的原因及好发部位,压疮的最新分期,压疮危险的评估及预防,更新的背景及意义,2016年4月8-9日在芝加哥的专家会议上提出，此次会议有400名专家参会。来自弗吉尼亚大学的Grey教授引导分期小组及参会者在相互讨论与投票后达成一致。在会议上，参会者同时还以图片的形式确认了新的术语。,The updated staging definitions were presented at a meeting of over 400 professionals held inChicago on April 8-9, 2016. Using a consensus format, Dr. Mikel Gray from the University ofVirginia adeptly guided the Staging Task Force and meeting participants to consensus on theupdated definitions through an interactive discussion and voting process. During the meeting, theparticipants also validated the new terminology using photographs.,更新的背景及意义,由美国压疮顾问小组将压力性损伤（压疮）分期中，将压力性溃疡这一术语改为“压力性损伤”。不管完整和溃烂的皮肤损伤，“压力性损伤”该术语更改更能准确地描述其损伤。先前的分期系统中，期压疮和深部组织损伤描述为局部组织损伤，但表皮完整，而其他分期中却描述为开放性溃疡。若将压疮的每个阶段损伤定为压力性溃疡会导致观念混乱。,除了压力性损伤术语发生变化，压疮分期系统中所现用的阿拉伯数字（stage1，2，3）代替罗马数字（，）。先前分期系统中的“可疑深部组织损伤”中的可疑一词被去除。在会议中同意将医疗设备相关压力损伤和粘膜膜压伤纳入压力性损伤的范畴。,In addition to the change in terminology, Arabic numbers are now used in the names of the stages instead of Roman numerals. The term “suspected” has been removed from the Deep Tissue Injury diagnostic label. Additional pressure injury definitions agreed upon at the meeting included Medical Device Related Pressure Injury and Mucosal Membrane Pressure Injury.,最新“压力性损伤” （压疮）的定义,压力性损伤：是发生皮肤和/或潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗或其他医疗设备有关的损伤。该压力性损伤可表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡并可能伴有疼痛。剧烈和（或）长期的压力或压力联合剪切力可导致压力性损伤出现。皮下软组织对压力和剪切力的耐受性受环境、营养、灌注、合并症和软组织的条件的影响。,Pressure Injury:A pressure injury is localized damage to the skin and/or underlying soft tissue usually over a bony prominence or related to a medical or other device. The injury can present as intact skin or an open ulcer and may be painful. The injury occurs as a result of intense and/or prolonged pressure or pressure in combination with shear. The tolerance of soft tissue for pressure and shear may also be affected by microclimate, nutrition, perfusion, co-morbidities and condition of the soft tissue.,肌肉,皮下组织,皮肤,冰山效应,1.压疮的发生机理,压力引起压疮的机制,正常的毛细血管内压力为1230mmHg当局部压力16mmHg，即可阻断毛细血管对组织的灌流。当局部压力3035mmHg，持续24h,即可引起压疮,2. 流行病学 美国医院压疮发生率 15 % 长期卧床的病人 8 % 外科手术超过3小时 35-40 % 脊髓损伤的病人 -受创后2年可发生压疮,3. 经济影响治疗压疮的费用：欧元15 000 40000 压疮的治疗远远高于预防的费用： 34倍,50 % 的压疮是可以通过预防来避免发生的,4.压疮发生的特点,在长期卧床、急危重症，创伤手术这样一些特殊情况下，组织受压引起缺血和坏死，压疮的发生很快，创伤手术多出现在手术当天与手术时间长短呈正相关与所受压力、摩擦力、剪切力的大小呈正相关采取积极有效的预防措施可明显降低压疮的发生率,5.压疮与体位的关系,卧床病人，80的压疮发生于骶尾部和足跟部,压疮的好发部位,坐骨（24%）,足跟（11%）,外踝（7%）,髂前上棘（4%）,压疮的多发部位,压疮多发定位图,摩擦力,剪切力,压疮,压力,压疮发生的主要原因,剪切力引起压疮的机制,剪切力：是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平行滑动的力量。剪切力作用于深层，引起组织的相对位移，能切断较大区域的小血液供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方面的压力更具危害。,骨 头,肌 肉,脂 肪,皮 肤,摩擦力引起压疮的机制,摩擦力：是一个物体在另一个物体 表面上运动或有作相对运动趋势 时，在两个接触面上就会产生阻 碍物体运动的力。,促发因素,1、理化因素刺激性 如皮肤经常受到潮湿及排泄物等的刺激,2、全身营养不良 常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪等病人。,3、年龄,压疮的三力作用,损伤深层的组织,损伤皮肤表皮,造成皮肤缺血性损害,NPUAP 2007压疮分期,深部组织损伤Deep Tissue Pressure Injury期（Stage ）期（Stage ）期（Stage ）期（Stage ）不明确分期 Unstageable Pressure Injury,1,2,3,4,深部组织损伤患者照片,深部组织损伤（Suspected deep tissue injury),皮肤呈持续的非苍白性深红色，栗色或紫色 完整或破损的皮肤出现局部持续的非苍白性深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现深色的伤口床或充血水疱。疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。 深色皮肤的褪色表现可能不同。,深部组织损伤（Suspected deep tissue injury),这种损伤是由于强烈和/或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致。 该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织缺失。 如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的压力性损伤（不可分期、3期或4期）。 该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。,1期压疮剖面图和模型,1 期压力性损伤：,指压时红斑不会消失（非苍白性发红）局部组织表皮完整，出现非苍白性发红，深肤色人群可能会出现不同的表现。局部呈现的红斑或感觉，温度或硬度变化的存在可能会先于视觉的变化。颜色变化不包括紫色或褐红色变色，出现这些颜色可能表明深部组织损伤。,2期压疮组织剖面图和患者照片,2期压力性损伤：,部分真皮层缺失。伤口床是有活力的，基底面是粉红色或红色，潮湿，可能会呈现完整或破裂的血清性水泡。但不会暴露脂肪层和更深的组织。不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。该期应与潮湿相关的皮肤损伤(MASD) 如尿失禁性皮炎(IAD)、擦伤性皮炎(ITD)、医用胶粘剂相关的皮肤损伤（MARSI） 或创伤性伤口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）区分。,3期压疮的组织剖面图和患者照片,3期压力性损伤：,全层皮肤缺损，溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉芽组织伤口边缘会有卷边（上皮内卷）现象。腐肉和或焦痂可能存在。深度按解剖位置而异；皮下脂肪较多的部位可能会呈现较深的创面，在没有皮下脂肪组织的地方是表浅的，包括鼻梁、耳朵、枕部和踝部。潜行和窦道也可能存在。但不暴露筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和骨头。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤。,4期压疮的组织剖面图和患者照片,4期压力性损伤：,全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡。伤口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷，潜行，窦道经常可见。深度按解剖位置而异。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤。,不明确分期的患者照片,不明确分期的压力性损伤(Unstageable),全层皮肤和组织的缺损因腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度。一旦腐肉和坏死组织去除后，将会呈现3 期或4 期压力性损伤。在缺血性肢体或脚后跟存在稳定焦痂（即干、附着的（贴壁）、完整，无红斑或波动感）时不应将焦痂去除。,医疗设备相关压力性损伤,这描述了病因。使用该分期系统进行分期。医疗设备、装置设计和用于诊断或治疗的目的。由此产生的压力损伤一般符合模式或设备的形状。应该使用该分期系统进行分期。,粘膜压力性损伤,粘膜压力性损伤是医疗设备使用在粘膜局部所造成的损伤。由于这些组织损伤的解剖结构无法进行分期。,压疮的危害性,肉体上：局部疼痛、加重病情，严重时可危及生命精神上：不良的情绪影响对患者的进一步治疗经济上：治疗费用增加，时间的额外投入对医院：住院时间延长，并可能引发为医疗纠纷医护人员：加重了工作量，可能造成不和谐的医患关系 做好病人的皮肤护理工作，预防压疮的发生对病人的康复尤为重要！,如 何 预 防？,压疮的预防,措 施,护理目标,评 估,1. 易患人群的评估2. 易患部位的评估3. 危险因素的评估量表,患者无压疮发生或者将压疮发生率降到最低,患者及家属获得预防压疮的知识和措施,Braden评分表的使用,国际上常用并得到公认的评估表有：Braden评估表、诺顿评估表、安德森评估表、杰克逊评估表、卡宾评估表,Braden评分表,测评频度,首次评估：患者入院后24小时内由责任护士评估记录。评分结果12分需填写高危压疮报告表，上报到护理部。再次评估：评分结果13-16分每周1次评分，此后根据病情进行评估 ICU患者和评分结果12分者需每3日评估记录病情变化时要随时评估,预防措施-减 压,解除局部的压力是预防压疮发生的第一步。使用特殊的保护器具支持身体摆放合适的体位经常更换体位,避免局部组织长期受压定时翻身,保护骨隆突处,气垫.软垫、海绵垫、水褥垫等保护设备.,正确使用石膏、夹板及绷带固定,护理重点-更换体位,侧卧位的角度传统：90翻身法(完全侧卧）现在：保持床铺和病员背部之间成30角,背部垫一软枕,使一部分重力压在软枕上,另一部分落在臀大肌上,避开了粗隆部的骨隆突处。 （交替着，右侧，平卧，左侧）,避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激,保持皮肤清洁干燥保持床铺清洁干燥、平整无碎屑，被服污染要及时更换不可使用破损的便盆，以防擦伤皮肤为患者安排合适的卧位，防止身体下滑,加强营养,1、了解营养状况2、注意增加蛋白，高热量饮食，防止病人出现贫血和底蛋白血症。3、补充维生素和微量元素。,患者及家属预防压疮知识的培训流程,指导翻身技巧，皮肤清洗技巧，营养知识,由管床护士向其说明危险因素和预防措施,凡被告知有压疮发生危险的患者及家属为对象,评价结果：意识并掌握各种技巧和知识，配合与否,指导减压床垫，椅垫的选择和使用,预防压疮的误区一,Maklebust(1991), AHCPR(1994)： 对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。,预防压疮的误区二,Maklebust(1991