自发性脑出血血肿扩大的预测

自发性脑出血早期血肿扩大：危险信号与预防策略Early enlargement of hematoma in spontaneous intracranial hemorrhage: prediction and intervention,陈仰昆Chen Yang-Kun, MD, PhD,2013年东莞市医疗卫生系统公开招聘考核,提 纲,脑出血早期血肿的发生率血肿扩大的危害血肿扩大的危险因素血肿扩大的影像学预测标志血压调控与血肿扩大小结,脑出血早期血肿扩大,传统观念认为，脑出血是单一过程，由于凝血与周围脑组织压迫，出血很快停止。,True or False ?,脑出血早期血肿扩大,Brott, et al., 1997103例ICH患者前瞻性观察性研究，使用系列CT扫描 (基线, 1 h，20 h)所有患者均无凝血功能异常。26%显示1小时后血肿扩大体积超过33%。38%显示20小时后血肿扩大体积超过33%。血肿扩大与神经功能缺损密切相关。,脑出血早期血肿扩大很常见！,脑出血早期血肿扩大,早期血肿扩大的危害,压迫效应加重神经功能缺损进一步加重血肿导致的颅内高压血肿扩大导致的更广泛的脑水肿破入脑室引起梗阻性脑积水近期、远期死亡率增高,Davis SM, et al. Neurology.2006,66(8):1175-81.,致命性的血肿扩大！,早期血肿扩大的危险因素,临床因素首次CT据发病的时间（*）酗酒（* ）就诊时的意识障碍程度（*）既往脑梗死病史（* ）较低的纤维蛋白原水平（* ）入院时的收缩压（* ）凝血因子XIII水平（* ）,早期血肿扩大的危险因素,影像学预测因素CT基线血肿体积（* ）CT血肿形态不规则（* ）CT血肿密度不均（*）CTA存在“点状征”（*）,理论上，存在多灶性出血/破裂血管不稳定的更容易出现血肿扩大！,CT平扫：血肿形态与密度,CT平扫：血肿形态与密度,血肿形态（Clot lesion shape）血肿密度（Clot density variations）,规则,不规则,同源性,异源性,Barras CD, et al. Stroke.2009;40(4):1325-3,CT平扫：血肿形态与密度,Barras CD, et al. Stroke.2009;40(4):1325-3,CT平扫：血肿形态与密度,北京天坛医院提出的CT“血肿生长线”（hematoma enlargement border，CT-HEB）预测指标。CT-HEB指血肿高低密度之间存在明显分界线.CT密度不均（相差20hu以上）两者均是血肿扩大的预测指标。,JI N, et al. Neurol Res.2009,31(4):362-6,CT“血肿生长线”与密度不均,CTA/CT增强点状征（ Spot sign）,原理：造影剂外渗,破裂的血管壁未完全修复稳固,可能继续出血,意味着,Delgado Almandoz et al. Stroke, 2009,40 (9): 2994.,Kim J, et al. AJNR Am J Neuroradiol, 2008;29:520 25,Demchuk AM,et al. Lancet Neurol.2012,11(4):307-14,点状征阳性者远期死亡率显著增高！,Demchuk AM,et al. Lancet Neurol.2012,11(4):307-14,AHA/ASA ICH指南2010-ICH神经影像学推荐,血压与血肿扩大,收缩压增高易导致血肿扩大70-80%ICH患者MRI-GRE T2*或者SWI序列（磁敏感成像）存在多个微出血灶。 收缩压增高易致再出血或其他部位出血。,多发小动脉/微动脉存在严重病变,血压与血肿扩大,目标血压150mmHg较160mmHg血肿扩大少2/3,血压与血肿扩大,GCS scoreICH volumeIVH (脑室内出血）Systolic BP年龄部位：幕上还是幕下,可能可以干预,Stroke. 2009;40,ICH强化降压治疗,多中心RCT，中澳韩44中心6小时内的CT证实的ICHSBP 150-220mmHg除外严重脑动脉狭窄、肾衰竭、深昏迷、30天内脑梗死、肿瘤/血管畸形。,INTERACT Study,强化降压方案 静脉注射/滴注降压药物1小时内降到140mmhg(130mmHg以下停）对照组（AHA指南1999）降压目标180mmHg。,24小时后复查CT,Anderson SC, et al. The Lancet Neurology,2008, 7:391 - 399,强化降压组减少体积1.7ml, 血肿扩大风险减少36%，可使8%患者避免血肿扩大。,Anderson SC, et al. The Lancet Neurology,2008, 7:391 - 399,强化降压的安全性,在入组SBP150-220 mmHg下，短时间内降压至140mmHg是安全的！,AHA/ASA ICH指南2010-降压推荐,AHA/ASA ICH指南2010-降压推荐,抗凝剂引起的ICH,更易导致血肿扩大及死亡必须尽快纠正凝血异常！,Huttner HB, et al. Stroke. 2006;37:1465-1470.,AHA/ASA ICH指南2010-抗凝剂ICH治疗推荐,甘露醇与血肿扩大,甘露醇说明书 ： 已确诊为急性肾小管坏死的无尿患者，包括对试用甘 露醇无反应者，因甘露醇积聚引起血容量增多，加重心脏负担;严重失水 者;颅内活动性出血者，因扩容加重出血，但颅内手术时除外;急性肺水肿，或严重肺瘀血。 ICH起病6小时内尽量避免使用，除非有脑疝危险。Shi等研究发现，24小时内使用甘露醇者14/46出现血肿扩大，而24小时后使用者仅4/47出现（P0.01）。 Shi Y, et al. Zhonghua Yi Xue Za Zhi.2000;80(11):849-51.,几个病例,