机械瓣膜置换术后妊娠期抗凝方案

机械瓣膜置换术后妊娠期抗凝方案,上海交通大学医学院附属仁济医院心血管外科 薛 松 谢波,瓣膜置换术后妊娠,1960年Harken成功实施了首例主动脉瓣人造瓣膜置换术，同年Starr成功实施了首例二尖瓣人造瓣膜置换术随着瓣膜外科的发展，瓣膜置换术后处于育龄期、有妊娠要求的女性越来越多1966年Di Saia报道了首例机械瓣膜置换术后的成功妊娠,机械瓣膜还是生物瓣膜？,Hung L, et al. Circulation, 2003; 107: 1240-1246,Warfarin embryopathy,SVD prior to,during and after pregnancy,机械瓣膜的妊娠期抗凝,需要尽早明确妊娠（very early diagnosis of subsequent pregnancy）1：应建议患者一旦出现一次停经，就用立即通过血HCG检查，明确是否怀孕在选择抗凝方案时，应兼顾对孕妇安全和胎儿安全两方面的证据2虽然孕妇安全更为重要，但实际情况往往是患者对胎儿安全远远超过对自身安全的考虑，并常常影响到抗凝方案的制定3,1. Castellano JM, et al. Nat Rev Cardiol. 2012; 9: 415-424.2. Iturbe-Alessio I, et al. N Engl J Med. 1986; 315: 1390-1393.3. Malik HT, et al. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2012;15: 484-488.,口服抗凝（OA）：华法林,华法林抑制肝脏内的环氧还原酶，阻止环氧型维生素K向氢醌型维生素K转变，影响凝血因子、的活化，产生抗凝作用 1954年华法林被FDA批准用于抗凝治疗1968年华法林已是标准的机械瓣膜术后抗凝药物 Sullivan JM, et al. N Engl J Med. 1968; 279: 576-580.华法林能通过胎盘屏障，除了导致流产外，可能会导致胚胎病（Warfalin embryopathy）,华法林胚胎病,华法林胚胎病的临床特征,致畸表现 骨骼系统:软骨软化导致鼻和四肢发育不良 中枢神经系统: Dandy-Walker综合征（眼睑下垂，展神经麻痹，视乳头水肿）、小头畸形、智力低下、痉挛状态、肌张力低下等 颅内出血致畸时间 从华法林导致的畸形推断出致畸时间大致在孕612周，但也有报道证实在这之后仍有致畸作用影响剂量 1999年Vitale首次报道了华法林剂量与胎儿不良事件（流产、畸形）发生率的相关性 2002年Cotrufo报道（71例）妊娠全程使用华法林的情况下，每日剂量5mg时胎儿不良事件发生率为82%,OA的替代治疗：肝素,普通肝素（UFH）和低分子肝素（LMWH）UFH和LMWH均不能通过胎盘屏障，不影响胎儿，不发生胚胎病，故可在孕612周甚至整个孕期作为OA的替代治疗LMWH必须根据抗Xa活性（anti-factor Xa activity）调整剂量使用LMWH替代OA后，孕妇血栓发生率可达4%48%，死亡率1%4%对2777例妊娠的综合分析发现，使用LMWH后出血性并发症发生率达1.98%,Malik HT, et al. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2012;15: 484-488.,OA的补充治疗：阿司匹林,能够通过胎盘屏障孕012周（150mg/d）使用可致脊椎裂、头颅裂、面部裂、腿部畸形，以及中枢神经系统、内脏和骨骼的发育不全孕32周后使用可致孕妇或胎儿出血妊娠晚期使用可致胎儿动脉导管收缩或过早闭锁,Best Evidence Paper,OA,HEP-OA,HEP,Evidence - Asian,Guideline-AHA/ACC(2008),CLASS I妊娠全程可以OA；如果患者要求，可以在孕612周期间使用剂量调整的肝素（UFH或LMWH）替代OA使用UFH替代OA时，应使APTT保持在正常值2倍使用LMWH替代OA时，调整剂量使抗Xa活性为0.71.2 U/ml（注射46h后）CLASS IIa妊娠期间OA的目标INR为3（所有患者）如需加用阿司匹林，可在孕12周后给予75100mg/d,Guideline-ESC(2011),OA剂量5mg/d：全程使用华法林； OA剂量 5mg/d：仅在孕612周期间使用UFH或LMWH（注射后46h维持抗Xa活性0.81.2 U/ml ）替代OA不建议全程使用肝素不建议使用阿司匹林对OA目标INR没有建议,Guideline-ACCP(2012),对于具有高危因素的患者（第一代瓣膜；二尖瓣位瓣膜；血栓栓塞史；房颤；左室功能不全），应全程OA；一般至分娩前48h，改用LMWH或UFH无上述高危因素的患者，可全程或在孕612周期间使用剂量调整的LMWH或UFH替代OA；LMWH应Bid注射，注射4h后应达到药品说明书上的抗Xa活性峰值对于具有高危因素的患者，可补充小剂量阿司匹林,分 娩,分娩前48h停用OA，改用LWMH或UFH使用LMWH分娩前1224h改为UFHUFH使用至分娩前46h分娩46h后，如果没有明显出血，则恢复OA或使用UFH,Castellano JM, et al. Nat Rev Cardiol. 2012; 9: 415-424.,国内报道,国内报道,在我们中心,随访到37次妊娠（32例患者）全程OA：27次妊娠 孕妇无并发症；5次流产；22次足月产胎儿无畸形全程LMWH：