型糖尿病的一体化治疗方案PPT课件

.,1,2型糖尿病的一体化治疗方案,昆明医学院第一附属医院糖尿病科宋滇平,.,2,主要内容,2型糖尿病的现状强化降糖的益处2型糖尿病的一体化治疗,.,3,20102030年全球糖尿病患病率,25.039.759%,10.419.788%,13.626.998%,38.244.216%,18.235.997%,81.8156.191%,1.11.759%,World2010=285million2030=438millionIncrease65%,2009InternationalDiabetesFederation:,.,4,中国2型糖尿病发病率达10%,.,5,中国糖尿病控制情况：平均HbA1c水平,%HbA1c6.5%92%74%89%77%,%HbA1c7%83%59%74%59%,8.8,7.7,7.5,7.6,6.5%,dataonfile,receiptedbyIDF-WPRmeeting,.,6,中国糖尿病控制情况：平均FPG和PPG水平,dataonfile,receiptedbyIDF-WPRmeeting,.,7,中国糖尿病患者HbA1c达标的比例仅有25%,中国糖尿病健康管理调查2004华北、华南、华东、华西和东北5个地区49家市级中心医院参与分析的患者2248例,中国糖尿病健康管理调查2006中国18个城市60家医院登记治疗超过12个月的糖尿病患者参与分析的患者2779例,达标率%,0,6.5%,7.5%,DiabCareStudy2006,Dataonfile,潘长玉等中华内分泌代谢杂志20:420-424,2004,平均HbA1c：7.7%,.,8,ZhangBetal.ZhongguoYiXueKeXueYuanXueBao.2002,24:452-456.,0,10,20,30,40,50,60,并发症,百分比(%),31.5,39.7,51.1,41.8,9.3,17.3,25.1,下肢血管病变,视网膜病变,糖尿病肾病,糖尿病神经病变,高血压,冠心病,心血管疾病,针对中国2型糖尿病患者并发症统计的回顾性研究1991-2000年,中国糖尿病患者并发症的发病率高,N=3469,.,9,小结,中国2型糖尿病现状发病率高达标率低并发症多,.,10,主要内容,中国2型糖尿病的现状强化降糖的益处2型糖尿病的一体化治疗,.,11,平均HbAIc(%),每1000人年的校正发病率(%),并发症的发病率,N=4,585,UKPDS2型糖尿病诊断后强化血糖控制受试者的观察性研究*p7.0%的人群中，强化治疗组比标准治疗组死亡风险高,.,14,ACCORD：1年内HbA1c下降明显可减少死亡率,在1年内没有能够很好降低A1c的患者中，强化治疗组的死亡风险更高,死亡率/年,1年内HbA1c下降值(%),.,15,小结,2000年UKPDS结果告诉我们降低HbA1c可以减少糖尿病相关各种并发症，尤其是糖尿病微血管并发症；2008年UKPDS后期随访研究显示，早期强化降糖可以减少糖尿病心血管并发症；2009年ACCORD研究分析也提示尽早、尽快降低HbA1c减少糖尿病的死亡率。,.,16,主要内容,中国2型糖尿病的现状强化降糖的益处2型糖尿病的一体化治疗,.,17,2型糖尿病的治疗依赖-细胞功能,UKPDSGroup.Diabetes1995;44:1249-58.AdaptedfromHolmanRR.DiabetesResClinPract1998;40(suppl1):S21-5.,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,2,4,6,0,20,40,60,80,100,诊断时间,时间(年),细胞功能(%ofnormalbyHOMA),?,细胞功能=正常值的50%,.,18,如何根据2型糖尿病-细胞功能选择合适的治疗方案？,-细胞功能中度衰退的2型糖尿病（口服药治疗血糖不达标）,-细胞功能进一步衰退的2型糖尿病,新诊断2型糖尿病,.,19,新诊断2型糖尿病,口服药治疗,胰岛素治疗,循证医学证据指南与共识,.,20,胰岛素强化治疗对新诊断2型糖尿病患者细胞功能和血糖控制的影响,翁建平李延兵许雯时立新朱大龙周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇等Lancet2008,多中心、随机、平行组研究,.,21,三种干预方式对糖脂毒性的改善一致,FPG,*,*,HbA1c,*,*,*,*,*：与治疗前比较P0.05,翁建平李延兵许雯时立新朱大龙周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇等Lancet2008,.,22,p0.05,%,胰岛素治疗组改善胰岛素分泌质量优于OHA,PI/IRI,PI/IRI,翁建平李延兵许雯时立新朱大龙周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇等Lancet2008,.,23,胰岛素治疗组1年缓解率更高,26.7%,44.9%,51.1%,缓解率,翁建平李延兵许雯时立新朱大龙周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇等Lancet2008,.,24,1年时胰岛素组AIR保持更好,翁建平李延兵许雯时立新朱大龙周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇等Lancet2008,.,25,缓解组的特征,年龄较轻,体型较胖,治疗后血糖控制更好,更快获得血糖控制,翁建平李延兵许雯时立新朱大龙周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇等Lancet2008,.,26,中国胰岛素分泌研究组共识,早期胰岛素强化治疗适用于：病程小于5年；超重或肥胖；FBG11.1mmol/L；尚未正规治疗的初诊重症2型糖尿病,.,27,未经治疗的初诊2型糖尿病,在任何HbA1c水准，都应同时启动针对空腹和餐后高血糖的治疗措施。,ACE/AACEDiabetesRoadMaps,.,28,血糖控制目标：A1C6.5%餐前血糖6.0mmol/LPPG24kg/m2）,非超重患者（BMI24kg/m2）,超重BMI24kg/m2，肥胖BMI28kg/m2,饮食、运动、控制体重以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、-糖苷酶抑制剂,3个月后HbA1c6.5,饮食、运动、控制体重二甲双胍,3个月后HbA1c6.5,3个月后HbA1c6.5,加用胰岛素,加用以下药物中的一种或多种：噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、-糖苷酶抑制剂,加用胰岛素,.,33,中国2型糖尿病指南新诊断2型糖尿病胰岛素治疗,.,34,新诊断T2DM强化胰岛素治疗时机,空腹血糖水平大于13.9mmol/L；或随机血糖大于16.7mmol/L；或HbAlc大于10%；或存在酮症或酮症酸中毒；或有口渴、多尿、体重下降的症状；有多种并发症或有口服药禁忌症的患者。参考方案：诺和锐30每日两次或三次诺和锐+诺和平诺和锐在胰岛素皮下泵或静脉泵中应用,2006年ADA、EASD共识,.,35,新诊断2型糖尿病口服药治疗,空腹血糖13.9mmol/L；或随机血糖16.7mmol/L；或HbA1c10%；无糖尿病急性并发症；非应激状态；无口服药治疗禁忌症。参考方案：诺和龙单药治疗诺和龙+二甲双胍/阿卡波糖/TZD,.,36,2型糖尿病的一体化治疗方案,Beta细胞功能,时间(年),诊断,口服药治疗,胰岛素强化治疗,诺和锐30每日两次或三次诺和锐+诺和平胰岛素泵,诺和龙单用诺和龙+二甲双胍/TZD/阿卡波糖,.,37,新诊断2型糖尿病的治疗,Beta细胞功能,时间(年),诊断,口服药治疗,诺和龙单用诺和龙+二甲双胍/TZD/阿卡波糖,.,38,如何根据2型糖尿病-细胞功能选择合适的治疗方案？,-细胞功能中度衰退的2型糖尿病（口服药治疗血糖不达标）,-细胞功能进一步衰退的2型糖尿病,新诊断2型糖尿病,.,39,-细胞功能中度衰退的2型糖尿病2-3种口服药到亚大剂量HbA1c7%,继续调整口服药剂量,起始胰岛素治疗,循证医学证据指南与共识,.,40,ACTION研究设计,平均基线HbA1c=8.1%先前使用2种口服药物治疗(6周):促泌剂TZDs(50%最大推荐剂量)二甲双胍(1000mg/天),周数试验-10-8-401224,一周随访一次,隔周随访一次,停用筛查促泌剂,二甲双胍+吡格列酮调整治疗随机,诺和锐30早餐前(6U)55(Suppl.1):A131,.,41,诺和锐30+口服药物组可以达到治疗后血糖明显改善,基线,24周后,*两组p值均0.05,HbA1c(%),诺和锐30+口服药,口服药,5,5.5,6,6.5,7,7.5,8,8.5,8.1%,6.5%,7.9%,7.8%,0,RaskinPetal.Diabetes2006;55(Suppl.1):A131,.,42,诺和锐30+口服药物组有76%的患者达到HbA1c7%,7.0%,6.5%,6.0%,5.5%,0,10,20,30,40,50,60,70,80,76%,24%,59%,12%,33%,2%,14%,0%,达标的患者(%),p0.001,p0.001,p0.001,p0.001,诺和锐30+口服药,口服药,RaskinPetal.Diabetes2006;55(Suppl.1):A131,.,43,HbA1c基线水平高的患者单独使用口服药物不能达标,0,10,20,30,40,50,60,70,9.0%,67%,15%,50%,8%,60%,0%,33%,0%,达标的患者(%),诺和锐30+口服药,口服药,RaskinPetal.Diabetes2006;55(Suppl.1):A131,.,44,OAD+诺和锐30组发生低血糖比例低,*每患者年事件数*与单纯口服药组比较，诺和锐30+口服药组轻微低血糖比例略高(p0.001),RaskinPetal.Diabetes2006;55(Suppl.1):A131,.,45,ACTION研究小结,对T2DM病人而言，2-3种口服药联合治疗后血糖仍然不能达标时，起始诺和锐30治疗是一种行之有效的治疗方案：终点时平均HbA1c=6.5%76%的病人达到HbA1c8.5%，考虑开始胰岛素强化治疗,已经治疗的2型糖尿病,ACE/AACEDiabetesRoadMapTaskForce.EndocrinePractice.13(3)260.2007.,ACE/AACEDiabetesRoadMaps,.,49,中国2型糖尿病指南已经治疗的2型糖尿病,2型糖尿病在生活方式和口服药联合治疗的基础上，如果血糖未能达标（24kg/m2）,非超重患者（BMI24kg/m2）,超重BMI24kg/m2，肥胖BMI28kg/m2,饮食、运动、控制体重以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、-糖苷酶抑制剂,3个月后HbA1c6.5,饮食、运动、控制体重二甲双胍,3个月后HbA1c6.5,3个月后HbA1c6.5,加用胰岛素,加用以下药物中的一种或多种：噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、-糖苷酶抑制剂,加用胰岛素,.,51,-细胞功能中度衰退的2型糖尿病,2-3种口服降糖药物治疗达最大剂量的半量时，HbA1c7%，则起始胰岛素治疗。参考方案：诺和龙+诺和平（+二甲双胍/TZD/阿卡波糖）口服降糖药+诺和灵30R/50R/诺和锐30诺和锐30每日两次或三次诺和锐+诺和平,.,52,2型糖尿病的胰岛素补充治疗,Beta细胞功能,时间(年),诊断,口服药治疗,胰岛素补充治疗,诺和龙单用诺和龙+二甲双胍/TZD/阿卡波糖,OAD（诺和龙+二甲双胍/TZD/阿卡波糖）+诺和平OAD+诺和灵30R/50R/锐30诺和锐+诺和平,.,53,2型糖尿病的胰岛素补充治疗,Beta细胞功能,时间(年),诊断,口服药治疗,胰岛素补充治疗,胰岛素强化治疗,诺和锐30每日三次诺和锐+诺和平胰岛素泵,诺和龙单用诺和龙+二甲双胍/TZD/阿卡波糖,OAD（诺和龙+二甲双胍/TZD/阿卡波糖）+诺和平OAD+诺和灵30R/50R/锐30诺和锐+诺和平,.,54,如何根据2型糖尿病-细胞功能选择合适的治疗方案？,-细胞功能中度衰退的2型糖尿病（口服药治疗血糖不达标）,-细胞功能进一步衰退的2型糖尿病,新诊断2型糖尿病,.,55,-细胞功能进一步衰退的2型糖尿病胰岛素补充治疗，HbA1c7%,胰岛素补充治疗,胰岛素替代治疗,.,56,胰岛素替代治疗的常用治疗方案,基础-餐时胰岛素治疗预混胰岛素每日两次或三次胰岛素泵,.,57,基础-餐时胰岛素治疗方案示意图,早餐午餐晚餐睡前（10：00）,上午下午夜间,人胰岛素R或速效类似物,人胰岛素R或速效类似物,人胰岛素R或速效类似物,NPH或长效胰岛素类似物,参考方案：三餐前诺和锐+睡前诺和平三餐前诺和灵R+睡前NPH,.,58,预混胰岛素每日两次注射治疗方案示意图,早餐午餐晚餐睡前（10：00）,上午下午夜间,RRNPHNPH,预混胰岛素或类似物,预混胰岛素或类似物,参考方案：诺和灵30R或50R每日两次诺和锐30每日两次,.,59,胰岛素类似物一天三次注射方案示意图,参考方案：诺和锐30一天三次,早餐午餐晚餐,.,60,胰岛素泵（CSII）：模拟生理性胰岛素分泌模式,运动时使用减量的基础率,基础率：预设的持续输注