浙大医学院流产教程

流产(Abortion),浙江大学医学院附属妇产科医院徐向荣,2016年5月10日,定义流产：妊娠28W，胎儿体重1000g而终止者。妊娠20W，胎儿体重500g而终止者。早期流产：妊娠12W晚期流产：妊娠12W28W有生机儿：妊娠20W28W，体重5001000g自然流产：发生率1015人工流产：,病因,（一）胚胎（或胎儿）因素遗传基因缺陷：胚胎发育异常为早期流产最常见原因，染色体异常所致的流产约占5060%。多为染色体数目异常，其次为染色体结构异常。胎盘异常由于滋养层发育不全，胎盘绒毛变性，或胎盘附着位置过低等，可使胎儿胎盘循环障碍，导致流产。,病因,（二）母体因素全身性疾病：妊娠期急性传染病，可因病原体或毒素经胎盘侵入，造成胎儿死亡，或因高热，中毒引起宫缩导致流产；严重贫血或心衰，致胎儿缺氧死亡；生殖器官疾病：子宫发育不良、子宫肌瘤或畸形；有时可因子宫颈内口松弛，不能承受增大的胎儿胎囊压力，致晚期流产；内分泌失调，如黄体功能不全，影响孕卵发育；强烈的精神刺激、外伤或性交也可引起流产，但常诱发因素，主要多系胚胎本身缺陷所致。,病因,5.免疫因素母体妊娠后由于母儿双方免疫不适应而导致母体排斥胎儿以致发生流产。现已发现的有关免疫因素有配偶的组织相容性抗原、胎儿抗原、血型抗原、母体细胞免疫调节失衡、孕期中母体封闭抗体、母体抗父方淋巴细胞的细胞毒抗体缺乏等。母儿血型不合母儿血型不合者常引起晚期流产，例如ABO血型及Rh血型不合者。,病因,（三）父亲因素有研究证实精子的染色体异常可以导致自然流产精子畸形率异常增高是否与自然流产有关，尚无明确的依据,病因（四）环境因素：密切接触苯、铅等有害化学物质放射线的过量照射,病理,流产时的病理变化多数是胚胎及胎儿先死亡，然后底蜕膜出血，或胎盘后出血，形成胎盘后血肿。犹如异物刺激子宫，使之收缩排出胚胎及胎儿。子宫收缩使宫颈扩张，出现阴道流血及妊娠产物部分排出。,病理,早期妊娠时，胎盘绒毛发育不成熟，未紧密种植在子宫蜕膜，故流产时妊娠物易从子宫壁剥离完整排出，在妊娠812周时，胎盘绒毛已发育良好，密切连接于蜕膜，故流产时妊娠物不易从子宫壁剥离，排出常不完全。妊娠12周以后，胎盘已完全形成，流产时往往先有腹痛，然后排出胎儿、胎盘，有时由于底蜕膜反复出血，形成血样胎块，时间久后，血红蛋白被吸收即形成血肉样胎块，有时胎儿被挤压，形成纸样胎儿，胎儿钙化后即称为石胎。,临床分类及其特征,根据患者就诊时的情况，流产可分为下列几种类型，实际是一般流产的发展过程。流产的过程发展如下：继续妊娠先兆流产完全流产难免流产不全流产,临床表现1、停经2、阴道流血3、腹痛4、休克：出血多、感染12周之前：流血腹痛排出12周以后：腹痛流血排出,临床分类及其特征,（一）先兆流产早期先兆流产主要表现为停经一段时间后有早孕反应，以后有阴道流血，量少，色红，持续时间数日或数周，无痛或有轻微下腹疼痛，伴腰痛及下坠感。妇科检查子宫颈口闭，子宫大小与停经月份符合，经过治疗及休息后，如胎儿存活，一般仍可继续妊娠。,临床分类及其特征,（二）难免流产指流产已不可避免，一般多由先兆流产发展而来，此时阴道流血增多，腹痛加重，羊膜已破或未破。妇科检查子宫颈口已扩张，有时在颈口内可见羊膜囊堵塞，子宫与停经月份相符或略小。,临床分类及其特征,（三）不全流产指部分胚胎已排出体外，尚有部分残留在子宫腔内。一般都是从难免流产发展而来。此时由于子宫腔内有胚物残留，子宫不能很好收缩，而流血不止，甚至因出血过多致休克。腹痛加剧。妇科检查，子宫颈口扩张，见多量血液自颈口内流出，有时见胎盘组织堵塞在子宫颈口或部分组织已排出在阴道内，部分仍留在宫腔内，一般子宫小于停经月份，但有时宫腔内充满血块时，子宫仍可增大如停经月份。,临床分类及其特征,（四）完全流产指胚胎已全部排出。由于胚胎已排出，故子宫收缩良好，阴道流血逐渐停止或仅见极少量，腹痛消失。妇科检查子宫颈口关闭，子宫略大或正常大小，阴道内仅见少量血液或流血已停止。,流产的类型及临床表现阴道腹痛组织物宫口子宫B超流血排出大小先兆流产少轻无未开相符难免流产增多加重无/嵌顿扩张略小不全流产多/不止重部分排出扩张小完全流产少/停止好转完全排出闭小先兆流产继续妊娠难免流产完全流产不全流产,特殊类型的流产稽留流产（过期流产）：胚胎或胎儿在宫内死亡未及时排出。习惯性流产：自然流产连续发生3次或3次以上。原因：染色体异常、黄体功能不足、甲低宫颈内口松弛、子宫畸形、子宫肌瘤流产合并感染：,诊断,（一）病史有无停经史和反复流产的病史，有无早孕反应，阴道流血，如有阴道流血，应追问流血量及其持续时间，有无腹痛，腹痛的部位、性质、程度，阴道有无水样排液，阴道排液的色、量、味，有无组织排出等。（二）体格检查观察患者全身情况，有无贫血，测量BP、P、T等。妇科检查应在消毒情况下进行。注意子宫颈口是否扩张，有无组织堵塞，羊膜囊是否膨出；子宫位置、大小是否停经月份相符合，有无压痛等；双侧附件有无包块。,诊断,（三）辅助检查1B超检查流产时，可用B超观察有无胚囊及胎心胎动，确定胚胎是否存活，鉴别流产类型及某些流产原因，以选择恰当的治疗方法。可测定hCG、孕酮、雌二醇，如明显低于正常水平，提示滋养细胞及胎盘功能不足，可能流产。临床上常用hCG测定，判断胚胎胎儿预后。,鉴别诊断各种类型流产的鉴别疾病鉴别：异位妊娠葡萄胎功血子宫肌瘤,治疗,应根据流产的不同类型，给予积极而恰当的处理。1、先兆流产应卧床休息，禁止性生活，阴道检查操作要轻柔，根据情况酌情使用对胎儿危害小的镇静药物。黄体酮只适用于黄体不全或孕酮水平低的患者，用20mg肌注1/日。甲状腺机能低下者每日口服甲状腺素0.030.06g。除了休息和服药外，更重要的是给孕妇精神安慰，安定情绪，解除思想顾虑，生活有规律，加强营养等。,治疗,2、难免流产3、不全流产以上两种类型，诊断明确后立即刮宫，尽快清除宫腔内容物，可同时肌注或静滴催产素，以促进宫缩，减少出血。如出血多，甚或伴有休克症状者，应输液输血，纠正休克。术后抗生素预防感染，注意治疗贫血。刮出物应送病理检查。,治疗（3）4、完全流产：不需特殊处理。5、稽留流产：易引起母体凝血功能障碍（1）血常规及凝血功能检查（2）雌激素准备（3）术前输血或备血（4）子宫12孕周钳刮、重复刮宫子宫12孕周宫缩剂、雷凡诺尔引产如有凝血功能异常，则应纠正后再刮宫或引产。,治疗（4）6、习惯性流产：根据病因治疗孕前检查的必要性孕前检查卵巢功能、夫妻染色体、血型