美国新生儿复苏指南PPT课件

2011年美国新生儿复苏指南,为何学习NRP？,新生儿死亡全世界5百万/年，新生儿窒息占19%，98围产期死亡在发展中国家10%新生儿开始呼吸需要帮助1%新生儿需要加强复苏才能成活PerlmanJMArchPediatrAdolescMed.1995;149:2025BarberCA.Pediatrics.2006;118:10281034,新生儿窒息原因,发展中国家产前因素50-70%产时因素20-40%产后因素10%发达国家产时因素大部分,!Perinatalasphyxiaremainsoneofthemajorcausesofneonataldeathandlaterneurodevelopmentaldisability.,概论和复苏原则,Themostimportantandeffectiveactioninneonatalresuscitationistoventilatethebabyslungswithoxygenorroomair,肺和循环,出生后肺扩张充气；胎肺液离开肺泡,肺和循环,出生前血液经动脉导管分流并绕开肺脏,肺和循环,出生后肺小动脉扩张；肺血流增加,分娩时可能出现的问题,分娩前或分娩时累及血供胎盘或脐带出生后婴儿气道,Laboranddeliverycondition,Placentalinsufficiency,Fetalcondition,interruptionofumbilicalbloodflow,Maternaldiseases,5riskfactorsforbirthasphyxia,正常过渡过程障碍:呼吸暂停,原发性呼吸暂停呼吸加快呼吸停止心率下降血压一般保持不变对刺激有反应,正常过渡过程障碍:呼吸暂停,呼吸暂停时心率和血压的变化,继发性呼吸暂停呼吸停止心率下降血压下降对刺激无反应,呼吸暂停处理,在临床上很难判断是原发性或继发性呼吸暂停，因此遇到新生儿窒息时，必须作为继发性呼吸暂停处理，立即开始复苏,复苏流程图,评估、决策、措施图,评价三指标呼吸心率肤色,复苏前的准备,产科和新生儿医师的密切配合至关重要。对潜在高危状态的了解和合适的干预是复苏成功的基础。人员resuscitationteamnotoncall仪器打开辐射保暖台,齐全完好AmAcademyofPediatrics;2007:205,不可将面罩用力压在新生儿面部不可将手指或手置于新生儿眼部不要压迫喉（气管）,高危因素,产前产时早产儿肺发育散热感染出血,评估新生儿,孩子出生后，需要立即查问以下几个问题,初步复苏（Initialsteps/RoutineCare）,保暖辐射床暖箱体位轻度伸展颈部垫肩,通畅气道,复苏时正确和不正确的头位,清理气道,提供刺激头部侧卧gentlesuction,notsuctionvigrouslyordeeply,MbeforeN,处理胎粪,Oropharyngealandnasopharyngealsuctioningofmeconium-stainedneonatesbeforedeliveryoftheirshoulders:multicentre,randomisedcontrolledtrial,Vain,Szyld,Prudent,Wiswell,Aguilar,VivasLancet2004Aug14-20;364(9434):587-602,2514名羊水胎粪污染的新生儿，分为产时吸引组和未干预组,结论:产时吸引不能降低胎粪吸入综合症的发病率,新指南,如羊水受胎粪污染，婴儿娩出前或娩出过程中无需干预。（推荐等级1级，良好，支持性）如羊水受胎粪污染并且婴儿无活力，则应进行口部和气管清理。,有胎粪及新生儿是有活力的,如果：呼吸有力，且肌张力好，且心率100次/min则:用吸引球和大孔吸引管清理口咽和鼻腔,有胎粪及新生儿不是有活力的,气管吸引给氧插入喉镜，用12F或14F的吸引管清理口腔插入气管导管将气管导管与胎粪吸引管相连退出导管时进行吸引必要时重复操作,胎粪污染,胎粪thickversusthin无关有害操作挤压胸部手指插入口腔外力阻断气道,吸引胎粪,使用喉镜看到声门并用气管内导管从气道内吸出胎粪,擦干,刺激呼吸体位两人毛巾预热吸水好数块DrythoroughlyRemovewetlinenRepositionthehead,擦干，刺激呼吸，摆位,新指南,如果为早产儿，通过下列方式保暖：提高分娩室温度将塑料薄膜包裹至颈部，并且戴上帽子避免高温,如果为早产儿，通过下列方式保暖：提高分娩室温度将塑料薄膜包裹至颈部，并且戴上帽子避免高温,JPaediatrChildHealth.2008;44:325331JPerinatol.2010;30:4549,触觉刺激,刺激新生儿呼吸的可行的方法,有潜在危害的刺激方法,拍打婴儿背部挤压胸廓迫使大腿贴到腹部扩张肛门括约肌热敷、冷敷、或沐浴摇动,复苏评估,呼吸呻吟无效心率100bpm脐带心脏手势6秒肤色唇躯干,正压通气（PPV）,如果婴儿仍然是呼吸暂停或喘息或应用最初步骤后心率仍100次/分开始PPV,评估：异常生命指征,Whatdoyoudoifthesevitalsignsareabnormal?,Themosteffectiveandimportantactioninresuscitatingacompromisednewbornistoassistventilation,Whatdoyoudoifthesevitalsignsareabnormal?,Adminsteringfree-flowoxygenorcontinuingtoprovidetactilestimulationtoanonbreathingnewbornortoa100bpmisoflittleornovalueandonlydelaysappropriatetreatment,复苏气囊的类型,flow-inflatingbagSelf-inflatingbag,气流充气气囊,输送100%浓度氧容易确定面罩是否密封良好可感知肺顺应性可用于常压给氧要求密封需要气源来充气可能没有一个安全的减压阀门,优点：,缺点：,自动充气气囊,优点：无压缩气源也可充盈减压阀缺点：没有密封也会充盈需要储氧器通过面罩来常压给氧不可靠,持续气道正压通气循证依据,CPAP具有一定的疗效，在使用得当的情况下基本无不良后果MorleyCJ.NasalCPAPorintubationatbirthforverypreterminfants.NEnglJMed.2008;358:700708,T形管复苏器(NeoPuff),对避免早产儿容积伤有所帮助,新生儿复苏气囊和面罩特点,气囊的大小(200750mL)氧浓度21%100%能够避免压力过强面罩大小适宜(最好有软垫，符合面部解剖形状）,对纯氧或空气复苏进行系统回顾和荟萃分析,5个研究中，共有1302名新生儿，大部分为足月儿和近足月儿每个独立的研究中，纯氧或空气复苏对死亡率没有影响荟萃分析：空气复苏的效果更好远期预后影响：目前还没有相关数据DavisPG,etal.Lancet2004;364:1293-4,结论,室内空气可有效用于大多数足月和近足月儿的复苏即使是短期内100%纯氧吸入也会带来显著的长期影响如果使用氧气，那么氧浓度必须降至使婴儿刚好免于发绀的水平，尤其是对于早产儿来说需要严格控制氧浓度,新指南,如果混合器的氧不能使用，复苏应该以空气开始（b级，LOEB）如果用低浓度氧复苏90秒后婴儿心动过缓（心率60次/分），氧浓度应该增加到100%，直到恢复正常心率（b级，LOEB）,.Pediatrics.2008;121:875881,新指南的新要求,婴儿待产和复苏的地点必须配备下列物品：压缩空气氧气空氧混合仪,脉搏氧饱和度测定仪,.AltuncuE,EurJPediatr.2008;167:687688,DawsonJA,.ArchDisChildFetalNeonatalEd.2009;94:F87F91,气流充气气囊,自动充气气囊：基本组成部分,自动充气气囊:储氧器的类型,自动充气气囊：压力,输送的气体压力取决于以下三个因素：挤压气囊的力度面罩和新生儿面部间是否有气体泄漏减压阀,面罩,面罩应覆盖：颏端口鼻,面部安置气囊和面罩,不可将面罩用力压在新生儿面部不可将手指或手置于新生儿眼部不要压迫喉（气管）,操作方法,保持气道通畅操作者位置选择面罩或气管导管FiO221100%,PIP1540cmH2O,RR40-60bpm需时较长插胃管,挤压气囊的力度该多大？,明显的胸廓起伏双侧呼吸音肤色和心率的改善,通气频率：每分钟4060次呼吸,效果评估,HRRSpO2,新生儿无改善,检查氧气、气囊、密封和压力胸廓运动是否正常？是否提供了浓度100%的氧气？然后-考虑气管内插管-检查呼吸音；可能为气胸,胸部没抬起原因,漏气气道阻塞体位吸引轻打开嘴巴压力不够若仍无效，气管插管充分正压通气30秒，无改善或继续恶化，心率100bpm,自主呼吸,胸外按压：新生儿无改善,30s正确的通气和胸外按压后HR60bpm，则使用肾上腺素,给药,Ifresuscitationstepshavebeenimplementedinaskillfulandtimelymanner,morethan99%ofnewbornsrequiringresuscitationwillhaveimprovedwithouttheneedformedications.,肾上腺素(Epinephrine)-指征,心率60次/min：经30s辅助通气，和，30s胸外按压和辅助通气后_总共60秒注意：充分的通气建立之前不要用肾上腺素,肾上腺素(Epinephrine),剂量静脉(UV,2-4cm):0.1-0.3ml/kg（1：10000稀释）,每3-5分钟可重复1次，在不能建立静脉通道时：可气管内给药，0.3-1ml/kg。,肾上腺素：反应差(HR60bpm),重新检查以下步骤的有效性：通气胸外按压气管内插管注入肾上腺素考虑是否有以下可能：低血容量严重的代谢性酸中毒,碳酸氢钠,对新生儿复苏的流调显示，产房中使用碳酸氢钠的比例较高(14%)(Mitchell2002),循证依据,成人碳酸氢钠试验没有显示出优越性没有新生动物的相关研究一项新生儿复苏的小规模随机性试验显示NaHCO3对于存活率无显著改善（LOE2,good,opposing）多项研究显示出有害效果：抑制心肌功能；细胞内酸中毒；降低脑血液流量；加大早产儿脑室内出血的风险TheCochraneLibrary2006;issue1BeveridgeCJE,WilkinsonLokesh,Resuscitation2004,碳酸氢钠使用新指南,不建议在产房复苏时仅用于婴儿成功复苏后同时满足下列条件时：存在代谢性酸中毒确保通气充分pCO2处于正常范围内,扩容剂,如婴儿表现出低容量性休克或提示曾有失血史可考虑用扩容:10ml/kg生理盐水乳酸钠林格液O型阴性血注意事项：对于早产儿输注速度需超过5-10分钟。Intravenous,preferablyUVC,盐酸钠洛酮,不建议在产房复苏中仅当婴儿经复苏囊加压通气后无法建立自主呼吸（0.1mg/kg）；并且在正压通气恢复正常心率和肤色后，发生严重的呼吸抑制；并且过去4小时内母亲使用麻醉剂。推荐采用静脉注射，但可以给予肌肉注射，不建议采用气管内注入。,复苏后护理,需要复苏的婴儿在其生命特征恢复正常后仍处于恶化的危险中一旦建立了充分的通气和循环，婴儿应保持在或转运至NICU一旦复苏后应考虑静脉内葡萄糖输注，以避免低血糖为目标（IIb，LOEC）,亚低温治疗,对胎龄36周患中重度HIE新生儿采用人工低体温的若干随机对照多中心试验表明，在18个月随访中采用制冷婴儿比不制冷婴儿死亡率和神经发育障碍明显降低推荐胎龄36周出生患中重度HIE患儿应提供治疗性低体温生后6小时内开始，持续72小时，然后至少4小时缓慢复温。（IIa，LOEA）,Lancet.2005;365:663670.PediatrNeurol.2005;32:1824NEnglJMed.2005;353:15741584.NEnglJMed.2009;361:13491358.JPerinatol.2006;26:180184,伦理学意见：不进行复苏,孕周23周或BW400g无脑畸形确定的13三体或18三体