常见血液病-淋巴瘤PPT参考幻灯片

淋巴瘤,血液科,1,概念,恶性淋巴瘤(lymphoma):是一种起源于淋巴结或其它淋巴组织的恶性肿瘤，可分为霍奇金淋巴瘤（Hodgkinlymphoma，HL）和非霍奇金淋巴瘤（nonHodgkinlymphoma，NHL）两大类。,2,病人的提问,医生，我这个病是良性还是恶性？是淋巴癌吗？,3,发病率：男1.39/10万,女0.84/10万死亡率：1.5/10万，占所有恶性肿瘤死亡数的第11-13位.好发年龄：20-40岁(50%),3m-82y,4,病因和发病机制,不清楚病毒学说EB病毒Burkitt淋巴瘤。EB病毒相关淋巴瘤逆转录病毒HTLV-I成人T细胞白血病/淋巴瘤。幽门螺杆菌胃黏膜相关淋巴瘤,5,病因和发病机制,免疫功能宿主的免疫功能决定对淋巴瘤的易感性免疫缺陷器官移植（免疫抑制剂）干燥综合征系统性红斑狼疮等,6,病因和发病机制,遗传HL与遗传的关系较NHL更为密切,在同父/同母的兄弟姐妹中，如有人患HL,则其他同胞患本病的机会至少为无同样家族史的59倍。,7,中枢骨髓（B细胞）胸腺（T细胞）外周淋巴结脾脏扁桃体皮肤、黏膜淋巴组织,淋巴组织的分布,淋巴结和淋巴组织遍布全身，血液和淋巴液在全身循环，故淋巴瘤可发生在身体的任何部位。,8,复习淋巴结查体,浅表淋巴结？深部淋巴结？淋巴结体格检查顺序？,9,B淋巴细胞的分化、发育,10,B淋巴细胞的分化与淋巴瘤类型,骨髓前体B细胞B淋巴母细胞淋巴瘤/白血病淋巴结生发中心前套细胞淋巴瘤淋巴结生发中心滤泡性淋巴瘤，伯基特淋巴瘤，DLBCL（部分），霍奇金淋巴瘤淋巴结生发中心后边缘区淋巴瘤，淋巴浆细胞性淋巴瘤，CLL/SLL，DLBCL（部分），浆细胞性骨髓瘤提问：细胞分化程度与肿瘤恶性程度的关系？,11,淋巴瘤临床表现,无痛性淋巴结肿大，常有肝脾肿大，晚期有恶病质、发热及贫血。,12,共同临床表现,共同表现1进行性、无痛性淋巴结肿大：典型的淋巴瘤，无论是HL或NHL，皆以无痛淋巴结肿大为主要表现。肿大的浅表淋巴结质地坚韧，通常没有触痛，活动或粘连，大小不一，甚至融合成巨块。HL的淋巴结肿大往往首发于颈部（80），随着病变进展向邻近淋巴结区蔓延；而NHL的肿大淋巴结分布多没有规律，据统计首发于颈部（49-50）。,13,共同表现2发热盗汗消瘦疲乏:周期性发热特点是在数日逐渐上升,T38-40,持续数天然后逐渐降至正常,间歇10d-6w或更长,体温又开始上升,如此反复,并逐渐缩短间歇期。然而发热也可是任何形式,包括持续低热或不规则间歇性发热或偶尔高热,抗感染治疗无效。,共同临床表现,14,共同表现3侵犯器官组织引起各系统症状:明显肿大的深部淋巴结可压迫周围器官，引起各种症状。压迫神经声嘶、神经痛纵隔淋巴结肿大咳嗽、气促、肺不张，上腔静脉压迫综合征腹膜后淋巴结肿大压迫输尿管肾盂积水影膜外肿块脊髓压迫症截瘫等。侵犯器官引起受累器官的体积增大、瘤块形成和相应的功能异常。浸润胃肠道腹痛、腹泻、腹块、肠梗阻、穿孔、腹膜炎浸润肺脏胸腔积液、肺实质性病变浸润骨质骨痛、病理骨折、胸腰椎破坏而截瘫浸润肝脏肝大、黄疸、疼痛、以及骨髓、中枢神经系统、鼻咽部、皮肤、心脏、肾脏浸润等。实际上，淋巴瘤，尤其是NHL，几乎可以发生于人体所有的器官组织，其临床表现多种多样，此时往往造成诊断上的困难。,共同临床表现,15,临床中遇到的问题,如何初步鉴别良恶性淋巴结？即何时需要建议病人专科就诊或手术活检？,16,淋巴瘤病理,正常滤泡性结构被大量异常淋巴细胞或组织细胞所破坏;被膜周围组织同样有上述大量细胞浸润;被膜及被膜下窦被破坏,17,淋巴瘤病理,A、淋巴结反应性增生B、淋巴瘤,18,形态学(Morphology)细胞学：外周血涂片、骨髓涂片组织学：骨髓活检、淋巴结活检、肿物病理活检免疫学(Immunology)免疫组织化学流式细胞学分析细胞遗传学(Cytogenetics)染色体核型分析、荧光标记探针的原位杂交(FISH)分子生物学(Molecular)采用PCR、RT-PCR方法检测：融合基因；基因突变；克隆性基因重排；二代基因测序。,淋巴瘤MICM诊断,19,淋巴瘤完整诊断内容,一、分类二、分型三、分期四、分组五、预后评分,20,淋巴瘤诊断步骤,一、根据临床表现：淋巴结肿大，或B症状二、积极查找可行病理活检的淋巴结或肿物、占位病灶三、根据病理结果明确分类、分型四、进一步检查完善分期、预后评分五、决定治疗方案,21,淋巴瘤实验室检查,病理学检查：尽量手术活检，不建议细针穿刺活检。剖腹探查、占位手术切除活检外周血涂片和骨髓细胞学、骨髓活检实验室：血象、LDH、Coombs试验、铁蛋白、ALP、M蛋白、结核、乙肝、丙肝等。影象学：B超、增强CT、MRI、同位素核素扫描（PET/CT）。,22,淋巴瘤鉴别诊断,淋巴结肿大的鉴别：1.淋巴结炎（反应性淋巴结肿大）2.淋巴结结核3.白血病4.恶性肿瘤淋巴结转移以发热为主的淋巴瘤：即发热待查的疾病结外淋巴瘤：相应占位肿瘤出现RS细胞的其他疾病：非特异。,23,思考,传染性单核细胞增多症有哪些特点？,24,淋巴瘤临床分期-AnnArbor分期系统（HL、NHL均参照使用）,期单个淋巴结区或局灶性单个结外器官受侵犯（IE）期在膈肌同侧2个淋巴结区和/或局灶单个结外器官+横膈同侧？淋巴结受侵犯（IIE）期横膈上下淋巴结区域均受侵犯或脾受侵犯（IIIS）IV期肝或骨髓受累；弥漫性（多灶性）单个或多个结外器官；孤立结外器官+远处淋巴结肿大（非横膈同侧？）。累及部位表示方法：E：结外；S：脾；M：骨髓；L：肺；H：肝；D：皮肤；P：胸膜；O：骨骼；X：直径10cm以上巨块。分组：每一临床分期按全身症状的有无分为：A组：无B症状B组：全身症状：1）不明原因发热大于38C；2）半年内下降10%以上；3）盗汗。具备任一项即可。,25,病人的提问,医生，我这个淋巴瘤IV期，是不是到了晚期了？我这个是淋巴瘤IIX期，是早期吗？,26,淋巴瘤的治疗,1.诱导治疗2.巩固治疗3.维持治疗,27,淋巴瘤与预后,霍奇金淋巴瘤：主要与临床分期有关，可以分早期、晚期。非霍奇金淋巴瘤：与IPI评分、多个预后不良因素有关，难以分早期、晚期。,28,O分年龄60岁一般状况良好临床分期淋巴结外浸润60岁一般状况差临床分期淋巴结外浸润1LDH升高,29,淋巴瘤最新文献,提示淋巴瘤预后不好的指标巨块型淋巴瘤（直径大于10cm）Ki67指数高：达80%或90%以上基因重排：双打击/三打击淋巴瘤（C-myc基础上合并Bcl-2或Bcl-62种及以上的基因重排）以下器官受累：中枢、睾丸、乳腺、肾或肾上腺、脊柱具有4-6个危险因素：年龄大于60岁，LDH大于正常，PS大于1分，分期III-IV期，结外病变大于1个，肾或肾上腺受累。,30,家属的提问,医生，这个病是恶性肿瘤，那病人一般能活多久呢？,31,国际预后指数（IPI）,32,HL与NHL构成比,HL：8%-11%NHL：89%-91%,33,34,霍奇金淋巴瘤,霍奇金淋巴瘤(Hodgkinlymphoma，HL)：淋巴结或其他淋巴组织中的淋巴细胞发生恶性增生而引起的淋巴瘤。本病见于任何年龄，青壮年为多见，发病率低于非霍奇金病。,35,霍奇金淋巴瘤-病理分型,结节性淋巴细胞为主HL5%经典型霍奇金淋巴瘤95%1、淋巴细胞为主型（LP）2、结节硬化型（NS），37%3、混合细胞型（MC），37%4、淋巴细胞消减型（LD）,36,青年首见症状:无痛性颈部或锁骨上淋巴结肿大(60%-80%),左多于右.其次,腋下淋巴结肿大.压迫症状:疼痛、纵隔压迫咳嗽、胸闷、气急、上腔静脉压迫症等全身症状:发热、乏力、全身瘙痒等浸润症状:肺、胸腔集液、胸腰椎骨质破坏,霍奇金淋巴瘤-临床表现,37,青少年多见酒精诱发受累部位疼痛周期性发热以更常见剧烈瘙痒症,霍奇金淋巴瘤-特殊表现,38,霍奇金淋巴瘤诊断-M,血象早期不贫血，晚期轻中度的贫血白细胞、血小板正常。晚期病变浸润骨髓后，全血细胞减少分类：20的嗜酸性粒细胞增高，中性粒及淋巴细胞可增多,39,霍奇金淋巴瘤诊断-M,骨髓象早期髓象正常骨髓穿刺涂片发现R-S细胞对诊断有重要意义，但阳性率3。骨髓组织活检：R-S细胞阳性率922。,40,R-S细胞,巨大的双核或多核细胞，3050m。形态：圆形、椭圆形、肾形或不规则形胞核：较大，多为2个，也有单个或多个者。呈对称性双核者，称为“镜影核”，核仁1多个，大而明显。胞浆：丰富，染蓝色或淡紫色，无或少许嗜天青颗粒。典型的R-S细胞在霍奇金淋巴瘤的诊断上有重要意义。,41,R-S细胞,42,典型和不典型R-S细胞,43,思考,RS细胞对于HL是否特异的？,44,鉴别,R-S细胞：还可见于传染性单核细胞增多症、E-B病毒感染、结缔组织病、恶性肿瘤、使用苯妥英钠、淋巴结肿大、结核病、淋巴结炎结合临床特点和实验室检查结果可做出判断,45,淋巴结穿刺、活检涂片、印片、切片淋巴结正常结构破坏，被异常增生细胞取代R-S细胞确诊依据,霍奇金淋巴瘤诊断-M,46,HL免疫组化,霍奇金淋巴瘤-I,47,免疫组化,分型瘤细胞免疫表型,NLPHLCD20、CD79a、Bcl-6、CD45阳性。CHLCD30阳性，多数病例CD15阳性，CD45通常阴性。部分病例CD20阳性，但阳性细胞数量很少。,霍奇金淋巴瘤-I,48,临床分期主要疗法1、A、A扩大照射2、B、B、A、B、联合化疗+局部放疗,霍奇金淋巴瘤诊断-治疗,49,MOPP方案,一直被认为是进展期HD的标准治疗主要毒副作用：骨髓抑制、神经毒性、影响生育第二肿瘤发生率3-5%治疗相关死亡率3%,霍奇金淋巴瘤诊断-治疗,50,氮芥.长春新碱.甲基苄肼.-泼尼松.-,缓解后巩固2个疗程（不少于6个疗程）,51,ABVD方案,目前治疗进展期HD的金标准优点：毒性小，对生育无影响主要毒副作用：消化道反应、脱发、骨髓抑制,霍奇金淋巴瘤诊断-治疗,52,阿霉素.博莱霉素.长春碱.氮烯米胺.,缓解后巩固2个疗程（不少于6个疗程）,53,非霍奇金淋巴瘤-免疫分类,B细胞淋巴瘤，占73%T细胞淋巴瘤NK/T细胞淋巴瘤,54,非霍奇金淋巴瘤-病理分型,55,非霍奇金淋巴瘤-病理分型,56,惰性淋巴瘤B细胞CLL/小淋巴细胞淋巴瘤淋巴浆细胞淋巴瘤脾B细胞边缘带淋巴瘤滤泡性淋巴瘤毛细胞白血病T大颗粒淋巴细胞白血病成人T细胞白血病/淋巴瘤(慢性)蕈样肉芽肿、赛塞里综合征,非霍奇金淋巴瘤-预后相关病理分型,57,侵袭性淋巴瘤弥漫性大B细胞淋巴瘤套状细胞淋巴瘤浆细胞瘤骨髓瘤B-幼淋、T-幼淋血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤所有周围T细胞/NK细胞淋巴瘤，除了蕈样霉菌病间变性大细胞淋巴瘤T大颗粒淋巴细胞白血病肠病型T细胞淋巴瘤皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤成人T细胞白血病/淋巴瘤(急性)结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型,非霍奇金淋巴瘤-预后相关病理分型,58,高度侵袭性淋巴瘤B/T淋巴母细胞淋巴瘤Burkitts淋巴瘤,非霍奇金淋巴瘤-预后相关病理分型,59,惰性淋巴瘤特点,常为老年患者缓慢生长，偶尔时好时坏就诊时往往为/，血和骨髓常累及若不治疗，多年后患者死亡增生缓慢但不能治愈，治疗虽可控制病情，但经常复发治疗无法更改结局，故多主张观察和等待，尽可能推迟化疗,60,侵袭性淋巴瘤特点,任何年龄，常为成人肿块快速生长各期均匀分布，血/骨髓常不累及（若累及示预后差；但若滤泡型累及预后并非很差）不治疗，自然病程12年；侵袭性淋巴瘤不论分期均应以化疗为主，对残留肿块或局部巨大肿块科局部放疗高增生性，应用化疗放疗可能治愈CR达80%，2/3无复发,61,高度侵袭淋巴瘤特点,儿童青年非常快速生长，需紧急抗肿瘤治疗常为/期，骨髓常累及，也可CNS累及若不治疗数周数月患者死亡增生极快，对治疗反应良好：标准治疗，疗效不佳非常强烈治疗，许多可治愈必须给予CNS预防,62,非霍奇金淋巴瘤-临床表现,与霍奇金淋巴瘤相似，无痛性、进行性淋巴结肿大为主。原发淋巴结外的病变较多见，累及胃肠道者出现腹痛、腹泻、腹部肿块等症状。病变也易侵犯口、鼻，可出现吞咽困难、鼻塞、鼻等表现。胸腔、骨骼、皮肤、肾脏以及中枢神经系统均可受累。,63,随年龄增长发病增多，男多于女有远处扩散和结外侵犯倾向除惰性淋巴瘤外，一般进展迅速,非霍奇金淋巴瘤-特殊表现,64,血象轻度中度贫血WBC、PLT多正常分类：淋巴细胞可增多约20的晚期病例可并发白血病，此时血象类似白血病,非霍奇金淋巴瘤诊断-M,65,非霍奇金淋巴瘤诊断-实验室检查,1.血清碱性磷酸酶升高或血钙增加，提示累及骨髓。2.乳酸脱氢酶升高提示预后不良。,66,骨髓象为非特异性改变早期髓象正常晚期病例并发白血病骨髓象类似急淋。约5的组织细胞性淋巴瘤也可并发急性组织细胞性或单核细胞性白血病。,非霍奇金淋巴瘤诊断-M,67,免疫组化或流氏细胞学,全白细胞LCA（CD45）,B细胞CD19CD20CD21CD22,T细胞CD3CD4CD7CD8CD45RO,NK细胞CD56,细胞分化抗原标记,非霍奇金淋巴瘤诊断-I,68,染色体核型分析：有特殊染色体异常的淋巴瘤,非霍奇金淋巴瘤诊断-C,69,分子生物学检查确诊淋巴瘤有疑难者，可应用PCR技术检测T细胞受体(TCR)的基因重排和B细胞H链的基因重排。还可以应用PCR技术检测bcl-2基因等，为分型提供帮助。淋巴瘤/白血病：BCR/ABL190融合基因,非霍奇金淋巴瘤诊断-M,70,分三个阶段：诱导化疗、巩固治疗、维持治疗首选R-CHOP21方案即每21天为一周期，共6-8疗程（方案不变）部分患者需要腰穿鞘注预防中枢淋巴瘤化疗基础上，部分患者可联合放疗,非霍奇金淋巴瘤-治疗,71,诱导：2-4个疗程，一般4个疗程巩固/强化：2-4个疗程，建议序贯自体造血干细胞移植维持：口服沙利度胺、每3个月给予利妥昔单抗,非霍奇金淋巴瘤-治疗,72,巩固治疗期间出现疾病进展时有以下选择：更换二线方案化疗；化疗有效后行自体造血干细胞移植；异基因造血干细胞移植；新药临床试验：PD-1单抗、西达苯胺、CAR-T治疗、伊布替尼、罗米地辛等。,非霍奇金淋巴瘤-治疗,73,RRituximab375mg/ivgtt.d0C环磷酰胺750mg/iv.d1H阿霉素50mg/iv.d1O长春新碱1.4mg/iv.d1P泼尼松100mg/po.d1-5,R-,74,RRituximab375mg/mivgtt.d0依托泊苷40mg/mivgtt.d1-4甲强龙500mg/mivgtt.d1-4D-ra-c2g/mCI=3h+d5顺铂25mg/mivgtt.d1-4,R-,75,RRituximab375mg/mivgtt.d0E依托泊苷50mg/m.d持续ivgtt.d1-4P强的松60mg/mpo.Bidd1-5O长春新碱0.4mg/m.d持续ivgtt.d1-4C环磷酰胺750mg/m.divgtt.d5H阿霉素10mg/m.d持续ivgtt.d