盆底障碍性疾病评估--PPT4[1].17最近修改.ppt

女性盆底功能障碍性疾病的评估与治疗,妇产科佐满珍,盆底功能障碍性疾病（pelvicfloordysfunction,PFD）,盆底器官膨出（PelvicOrganprolapsed,POP）子宫脱垂膀胱膨出直肠膨出阴道前、后壁彭出压力性尿失禁（StressUrinarincontinence,SUI）性功能,PDF患病人群,中老年女性的常见病发病率逐年升高不像癌症那样危及患者的生命，但严重影响了中老年妇女的身心健康和生活质量。,病因,分娩及妊娠损伤遗传、衰老绝经后雌激素水平低下腹压增加营养医源性因素如子宫全切术后阴道穹窿脱垂，修补术后发生尿失禁,盆底疾病的体格检查,神经学检查：精神状态、步态和腰骶神经的评估全身检查：常规健康检查和肿瘤筛查妇科检查：双合诊检查及肛提肌收缩的盆底肌力评估等,阴道、直肠检查,外阴阴道有无萎缩症状用标准的双叶窥阴器检查，并进行测量将两手指置入阴道侧壁，嘱患者向下用力，评价阴道侧壁的支持结构，注意宫颈和阴道穹窿的脱垂程度肛门和直肠检查:评估会阴体的完整性及肛门括约肌的张力尿失禁的诱发试验：棉签试验，膀胱颈抬举试验,盆底肌力的测量,评价盆底肌的收缩力（修正的牛津分级系统）：手指触诊位于阴道口内5cm处5点及7点，让患者收缩肛提肌和阴道，另一只手放在患者腹部，以告知患者避免收缩腹肌六级：0级-无肌肉收缩1级-不稳定的肌肉收缩2级-盆底肌弱的收缩3级-盆底肌中度收缩伴轻度提升4级-盆底肌较强收缩伴提升，张力可持续5级-盆底肌强的挤压力伴提升，并紧握检查者手指,妇科检查方法,体位：膀胱截石位或站立位，嘱患者最大屏气用力外阴和会阴体检查1正常会阴体长度2-4cm2生殖裂孔长4-6cm3用一手指放在阴道或直肠内，向检查者方向轻拉会阴体，如果移动度大于1cm，提示会阴体移动性过大4评估会阴体的厚度,子宫脱垂分度国内分期标准,1981年“两病”科研协作组以患者平卧用力屏气时子宫下降的程度进行分期度轻：宫颈外口下垂在处女膜缘4cm,未达处女膜缘度重：宫颈外口下垂达处女膜缘度轻：宫颈已脱出阴道口，宫体仍在阴道内度重：宫颈及部分宫体已脱出于阴道口度：宫颈及宫体全部脱出于阴道口外,POP-Q分度标准,6-点&3-distance(length/high)patientPOP-Q9格表,注：1、除tvl外，各指标要在加腹压情况下测量；2、将处女膜缘定为0,子宫脱垂的分类,陈旧性会阴裂伤的分度,一般分为度，也有分为度0度正常或仅有处女膜的裂伤度裂伤达会阴体的前1/2度裂伤会阴体但无肛门括约肌的损伤度裂伤肛门括约肌（分类法包括直肠粘膜裂伤）度裂伤达直肠粘膜,盆底横切面：前盆腔中盆腔和后盆腔,POF的评估,前盆腔脏器缺陷：主要指阴道前壁的膨出，又分为中央缺陷和旁侧缺陷中盆腔器脏脱垂：子宫脱垂，阴道穹窿脱垂，小肠或乙状结肠脱垂后盆腔脏器脱垂：阴道后壁，直肠和乙状结肠，可表现为阴道后壁疝或直肠疝,术前评估,疾病对患者生活质量的影响脱垂的程度及其正确描述组织缺损部位的确认是否有大小便失禁等,POP非手术治疗,未生育过及不愿意手术治疗的患者脱垂轻微和/或症状轻的患者通常不需要治疗对于生育年龄的妇女，是否有生育要求至关重要还必须考虑患者所期望性功能，子宫的大小，病变和其他器官脱垂的情况及患者的整体健康状况,POP患者手术指征,性交不适或性交困难走路或站立时有下坠感或压迫感，影响正常生活因脱垂造成的慢性盆腔痛盆腔器官脱垂期以上（POP-Q分期）直肠彭出修补术选择标准：需要手指协助和/或指肛诊帮助排便，或重度直肠彭出伴直肠前壁脱垂，或排便造影显示直肠彭出处有造影剂储留,盆底组织重建手术治疗,盆底重建手术,定义：针对因为盆底支持结构缺陷、损伤与功能障碍导致的盆腔脏器脱垂的手术治疗,盆底重建目的,减轻症状恢复正常分腔解剖结构纠正泌尿道.肠道.性功能障碍获得远期疗效,盆底重建手术原则,维持(Retain)重建结构(Reconstructon)替代(Replacmeet)ThreeR,正常盆底支持Normalpelvicsupport,子宫颈环盆底筋膜连续的汇集点,对阴道顶提供被动支持,传统术式,阴道前后壁修补术经阴道子宫切除术经腹耻骨弓悬吊术,传统术式缺点,手术创伤大,术后恢复慢术后复发率高部分病人因年龄过大、内科合并症多，难以耐受手术,盆底组织重建新技术术式,全盆底悬吊术（prolift术）网片修补术经阴道无张力尿道中段悬吊术（TVT）经闭孔无张力尿道中段悬吊术（TVT-O）腹腔镜骶前韧带悬吊术骶棘韧带悬吊术等,手术策略：恢复解剖，恢复功能，并要微创基本原则：解剖的维持或缺损修补结构重建替代物的应用,盆底组织重建新技术,前盆腔脏器脱垂的评估,延伸v.移位（Nichols&Randall）特殊位置（Richardson)-Mid-line/central中线/中央缺陷发生在阴道肌层的中线位置-Paravaginal/lateral阴道旁/侧方阴道从ATFP的一侧或两侧分离-Transverse横向子宫完整：阴道从宫颈周围结缔组织分离子宫切除后：顶部的前部肌肉与子宫主韧带复合体后面之间缺乏连续性,前盆腔缺陷相关手术,1.阴道前壁修补术2.经阴道旁修补术3.阴道前壁修补术加网片修补术4.经闭孔阴道前壁加网片修补术A-IVS5.耻骨后膀胱颈悬吊术Burch6.耻骨后尿道旁固定术MMK7.尿道旁筋膜折叠缝合术kell8.尿道中段无张力吊带术TVTTOTTVT-A,U形悬吊修补中心和阴道旁缺陷锚定和抬高阴道前壁,阴道中部手术（膀胱颈至子宫颈）,治疗：膀胱膨出排空异常急迫症状,中部有三种类型的损伤,子宫颈环,阴道旁,中心,膀胱膨出的双排钮扣式修补,TVT（目前治疗SUI的金标准）,TVTO（妇产科医生最适合）,严重前盆腔脏器彭出与尿失禁,严重前盆腔脏器彭出可能存在的问题彭出器官压迫尿道造成排尿困难因彭出器官压迫，可能会出现OAB彭出器官压迫尿道掩盖压力性尿失禁表现,严重盆腔脏器彭出,控尿良好的盆底器官彭出患者术后出现压力性尿失禁的发生率为11%-22%尿动力学显示盆底器官彭出有潜在压力性尿失禁者为25%而严重器官彭出尿动力学显示有潜在压力性尿失禁者高达59%国外学者研究报道,隐匿性尿失禁,病史：脱垂前是否有漏尿？推荐术前行尿动力学检查？尿动力学检查注意事项：彭出脏器复位正确分析尿动力学结果尿道测压？建议手术中处理压力性尿失禁的问题,中盆腔脏器脱垂的评估,主要指子宫脱垂，阴道穹窿脱垂，小肠或乙状结肠脱垂POP-Q评估子宫脱垂对于宫颈延长，而后穹窿的支持组长完好时，可行宫颈部切除评估有无阴道后壁或乙状结肠脱垂,直肠膨出相关症状,可能与直肠膨出相关的症状感觉有阴道肿块/膨出盆底或直肠痛/压力性交困难后背下部疼痛直肠排空不尽需要挤压或手指置于阴道、直肠或会阴部帮助排便大便后疼痛排便后胀满感,可能掩饰其他PDF的症状便秘粪失禁粪急粪块出口梗阻,中盆腔缺陷的手术治疗,治疗目标是缓解症状，恢复解剖，维持或重建盆腔器官和性功能单纯子宫切除不足以治愈疾病保留子宫的常用的术式包括：Manchester手术、Gilliam悬吊术骶棘子宫固定术（将宫颈固定于骶棘韧带）骶骨子宫固定术（将宫颈固定于骶骨，经腹腔镜或开腹）无性要求的妇女阴道闭合术,后盆腔脏器脱垂的评估,包括阴道后壁，直肠和乙状结肠可表现为阴道后壁疝或直肠疝体格检查：1肠疝：常常在阴道上段单独膨出一个囊状软块2检查时应将示指伸入肛门，推向阴道后壁，以评价直肠阴道筋膜是否完整3评价会阴体肛门外括约肌的完整性-粪失禁,辅助检查,排便直肠造影：可提供直肠的二维图像动态核磁共振排便造影：可以整体观察盆腔内各腔室的情况确定复杂的盆底功能异常如直肠膨出，肠疝，直肠套叠或脱垂生理性肛直肠研究肛直肠测压肌电学阴部神经末梢运动潜伏期结肠传输实验,直肠膨出修补术选择标准,Rosato标准经排便造影测量直肠膨出直径4cm排便造影时，排便直肠膨出部位不排空或部分排空直肠或阴道症状超过12个月直肠或阴道症状持续存在至少4周，不论是否增加了纤维饮食（35g/d)需要直肠或阴道内手指压迫或会阴支持以帮助排便,Murthy标准感觉阴道肿块或膨出，需要指协助和/或手指肛诊帮助排便，确诊为直肠膨出排便造影显示直肠膨出处有影剂储留重度直肠膨出伴直肠前壁脱出,全盆底重建术及改进的全盆底重建术（Totalprolift),适合于子宫重度脱垂（POP-Q分期期）重度阴道穹窿脱垂阴道前后壁修补术后复发的患者可按前、中、后分为前盆腔prolift、后盆底prolift和全盆底prolift复发病例重度膀胱膨出高位阴道后壁膨出有复发的高危因素,阴式手术罕见病例,全盆底脱垂-全阴道封闭,为什么要使用附加材料,使用自身组织修补前壁成功率不一（30%57%？97%）我们用于缝合和悬吊的结缔组织已经薄弱盆底肌肉和神经已受损因此使用移植物或补片替代或加强缺陷的组织是值得的,恢复功能,使用聚丙烯吊带修补损伤的结缔组织重塑盆底结构的力学平衡,补片类型,盆底整体悬吊（prolift）修补方法,真正意义上的盆底缺陷的解剖修复标准方法,合成补片可能的并发症SyntheticMesh,Smallerosion（0-19%）小的侵蚀Rejection/severeerosion（0-7.5%）排斥/严重侵蚀Infection/abscess（0）感染/脓肿Dyspareunia（0-20%）