临床科学合理输血.ppt

临床科学合理输血,徐州医学院附属医院血液科桑威何徐彭2012-11-13,临床输血医学(Clinicaltransfusionmedicine)是研究血液及其成分(包括生物制品)治疗相关疾病、防治输血不良反应和并发症，预防输血传播疾病的一门学科它的范围很广，包括从献血者血管到受血者血管的全过程,内容,输血基础知识输血适应症输血程序自体输血输血不良反应输血实例,输血基础知识,血液,血液是由液态血浆和悬浮于血浆中的血细胞组成经沉淀或离心后，主要分两部分上层是略带黄绿色的液体，称为血浆下层为含少量血浆的红细胞中间有一层薄的白色物质，是白细胞和血小板，称为“白膜”，量非常少,血液,血细胞（红细胞、白细胞和血小板）约占血液总量的40%50%血浆占55%60%,血液,血浆中90%是水分，固体成分占10%固体由蛋白质、脂类、无机盐及大量化合物包括脂蛋白、球蛋白、金属蛋白、酶类、维生素和激素等组成,血液,血管内流动的血液，以体重70kg成年男性为例，约有4.55.0L,血型系统,至2010年，红细胞已命名30个血型系统，400多种血型，600多种抗原红细胞血型系统中以ABO血型和Rh血型为最重要，抗原性最强ABO血型分为：A型、B型、O型和AB型Rh抗原中C、c、D、E、e这5种抗原最常见，D抗原性最强；含D抗原个体为Rh阳性，否则为Rh阴性,血型系统,白细胞是复杂、抗原性强的血型系统，有148个血型系统，几千个抗原在人类称为“人白细胞抗原”(humanleucocyteantigen,HLA)又称为主要组织相容性复合体（majorhistocompatibilitycomplex，MHC）,血型系统,器官移植（包括骨髓移植）的成功与否主要取决于供、受者间的组织相容性，其中HLA等位基因的匹配程度起关键作用,血型系统,HLA系统的多基因性和多态性，意味着两个无亲缘关系个体间，HLA基因座位有完全相同等位基因的机会几乎等于零个体的等位基因型别一般终身不变，故等位基因及其以共显性形式表达的产物，可成为个体性的一种遗传标志HLA分型在法医学上被广泛用于亲子鉴定和确定死亡者以及犯罪嫌疑人的身份,血型系统,血小板已命名10余个血型系统，抗原性较弱白细胞、血小板与红细胞相互间还有共同抗原,血型与诺贝尔奖,1900年奥地利维也纳大学教授Landsteiner发现红细胞ABO血型，因这划时代的成果，人们称他为“血型之父”，并获因之得诺贝尔奖1958年，法国Dausset发现人类白细胞抗原(humanleucocyteantigen,HLA)，也为此获得诺贝尔奖,血制品,全血采自供者血液加上保存液为全血全血保存液是为保存红细胞而设计的，血液中的白细胞、血小板和一些凝血因子如、，短时间内即降解或失活，功能丧失全血中除红细胞外，其余成分包括白细胞、血小板、凝血因子、白蛋白等不仅数量少，而且活性低，输注全血很难达到预期目标,成分输血,分离或单采合适供体的某种（或某些）血液成分，将其输给患者，称为成分输血成份血的保护液是专门设计的，其采集、贮存、运输都有相应保护措施成分输血的有效成分含量高、治疗针对性强、治疗效果好、不良反应少，能最大限度发挥血源的作用符合“缺什么补什么，缺多少补多少”的原则,血制品,红细胞悬液（浓缩红细胞）单位红细胞悬液是由全血制成与全血携氧能力相同，容量为全血一半减少循环超负荷危险减少血浆中钠、钾、氨、乳酸和枸橼酸盐含量减少由血浆引发的发热和过敏反应,血制品,洗涤红细胞用生理盐水清洗次，移除绝大部分血浆和残存的白细胞、血小板少白细胞的红细胞悬液经“过滤器”作用后的红细胞悬液，去除大部分白细胞、部分血小板,血制品,浓缩血小板（血小板悬液）手工分离单位血小板悬液由全血制成血细胞分离机单采一个治疗量血小板悬液相当于单位手工分离血小板悬液,血制品,血浆病毒灭活血浆（一种普通冰冻血浆）是从新鲜冰冻血浆（）提取冷沉淀后的产物冷沉淀含有和纤维蛋白原，少量及纤维结合蛋白,其他血制品,人血白蛋白，静脉用丙种球蛋白，浓缩F，凝血酶原复合物浓制剂（含F、F、F、F）等,输血适应症,输血适应症,替代治疗如各种失血、各类贫血、血小板减少、凝血因子缺乏（包括各类血友病等）、低白蛋白血症、低免疫球蛋白血症等等当这些血液成分减少到一定程度时，机体将无法代偿，进而影响脏器功能乃至生命，就应该按“缺什么”、“补什么”；“缺多少”、“补多少”的原则进行替代性输血治疗,输血适应症,置换治疗凡血液中某些异常物质（如抗凝物、M蛋白、胆红素、溶血素、外源性有害物质等）过多，使内环境紊乱，进而危及患者生命时，均可采用“边去除”、“边输注”的置换输血（血浆置换）来治疗疾病，改善病情置换治疗在“血栓性血小板减少性紫癜（TTP）/溶血尿毒综合症（HUS）”列为首选治疗方法；某些新生儿溶血也需要血液置换治疗,输血适应症,免疫治疗如输注静脉用人血丙种免疫球蛋白提高体内抗体滴度治疗感染性疾病和通过封闭单核巨噬系统治疗特发性血小板减少紫癜、自身免疫性溶血性贫血等白血病患者经同种异基因骨髓移植后，定期输注一定量供者外周血淋巴细胞（DLI），可发挥供者淋巴细胞抗宿主残留白血病的作用，控制复发和达到彻底治愈目的,输血适应症,移植治疗广义地讲，造血干细胞移植受者在完成预处理（放/化疗）后所接受的造血干细胞（来源于异体或自体骨髓、外周血等）移植，是在特定条件下的特殊“成分输血”,输血适应症,临床通常所谓“输血”绝大多数是“替代治疗”，或称“替代输血”替代治疗（替代输血）分“大外科输血”，即手术科室输血和“大内科输血”，即非手术科室输血两部分来叙述,外科输血,失血血容量损失在以内，使用晶体和胶体溶液失血量达血容量时，须输一定量红细胞悬液失血量超过时，加输血浆、白蛋白失血量超过时，再加输血小板、冷沉淀,外科输血,贫血可输注红细胞悬液，/，不须输注100109/L，不须输注血小板计数正常1.5倍，创面弥漫性渗血患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）病史或临床过程表现出先天性或获得性凝血功能障碍紧急对抗华法令抗凝血作用（血浆：58ml/kg）,外科输血,全血使用急性大量血液丢失可能出现低血容量休克患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量0%体外循环时,内科输血,急性贫血的输血原则轻度失血（失血量50109/L，一般不需输注血小板计数10-0109/L，根据临床出血情况决定，可考虑输注血小板计数109/L，应立即输注血小板，防止出血，特别是重要器官出血,内科输血,有出血表现时，应一次足量输注血小板悬液，达到止血目标预防性输注血小板不可滥用，防止产生同种免疫，导致输注无效,内科输血,血小板输注后评估须测“血小板增加矫正值”（correctedcountincerement，CCI）,内科输血,血浆使用用于各种原因（先天性、后天获得性、输入大量陈旧库血等）引起的多种凝血因子、或抗凝血酶缺乏，并伴有出血表现时输注一般需输入1015ml/kg体重的血浆,内科输血,洗涤红细胞使用用于避免引起同种异型血细胞抗体和避免输入血浆中某些成分（如补体、凝集素、蛋白质等），包括对血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性贫血、高钾血症及肝肾功能障碍和阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH),内科输血,全血使用内科急性出血引起的血红蛋白和血容量迅速下降并伴有缺氧症状，血红蛋白80g/L或红细胞压积0.25，可输注全血或出现失血性休克时考虑输注新生儿溶血病置换血液去除胆红素、抗体及抗体致敏的红细胞，可用全血晶体液或胶体溶液扩容仍是治疗失血性休克的主要治疗方法,内科输血,冷沉淀使用主要用于儿童及成人轻型、普通型血友病A，血管性血友病（vWD），纤维蛋白原缺乏症及凝血因子缺乏症患者严重血友病A需加用因子浓缩剂,粒细胞输注,白细胞输注（主要是粒细胞输注）现在已用重组粒细胞系或粒-单核细胞系集落刺激因子替代,输血程序,输血程序,输血规范严格执行中华人民共和国献血法严格执行卫生部颁布医疗机构临床用血管理办法、临床输血技术规范,输血程序,输血前检验传染性乙,丙肝炎病毒(HBV,HCV)检查艾滋病毒(HIV)检查梅毒螺旋体检查以上为法定必查项目,输血程序,申请输血（一）1申请输血主要由医师完成2主管医师应严格掌握输血适应症3向患者及家属说明需要输血的必要性和输血可能发生的不良反应4征得患者及家属同意后并在“输血治疗同意书”上签字(收入病历保存)，应一式两份5无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导批准并记入病程录,输血程序,申请输血（二）6“临床输血申请单”由经管医师逐项、准确、清楚填写，主治医师或更高年职医师签字核准有效7医护人员持“临床输血申请单”和贴好标签的试管，床边核对患者病室、床号、姓名、性别、年龄、病案号、诊断和血型后，方可采集血样8再由专人(不得委托患者及家属)将受血者血样和“临床输血申请单”送交输血科(血库)，双方逐项复核后输血科(血库)方能接受输血申请,输血程序,供血1地方血站（血液中心）根据当地医疗需血情况，依据国家相关法规，制定有关血源、采血、贮血、检血、供血计划并完成之采血、贮血、供血（包括送血）必须做到全程（包括各种设备、器皿、操作等）规范、正确、及时、安全、无污染对所供血必须严格质检，保证各项指标符合国家有关规定,输血程序,核对医院输血科（血库）接受当地血站或血液中心供血后，应及时核对所供血的质、量、包装、血袋封闭、标签填写、贮存时间、运送方式等是否符合国家有关规定并进一步核检是否符合“临床输血申请单”的要求，如：何种成分、量、血型、处理方式（洗涤、冻存、浓缩）等供、受者血型鉴定是医院输血科（血库）的一项重要任务。要对ABO血型、Rh血型进行血型鉴别。为防止供、受者罕见血型失配，还应填写“交叉配血检验报告单”当确信供血各项指标均符合要求且全部核实记录完整无误时，方可准备向科室发血。,输血程序,输血（一）科室医护人员到输血科领血时，应与输血科人员共同查对“临床输血申请单”、交叉配血报告单、血袋标签和血液外观等，双方确信无误并办好签字手续后方能发血、领血血制品到科室后，由2名医护人员再次逐项核对供血是否符合相应的“临床输血申请单”要求，如供血成分、数量、性状、血型、贮存时间、处理方式、输血科核血结果等；受血者姓名、年龄、性别、血型、疾病诊断、科室床号、住院号、预定输血时间等，确定各项指标符合要求且记录完整,输血程序,输血（二）治疗护士到受血者床头再次核实受血者姓名、年龄、性别、血型、疾病诊断、科室床号等项目后采用标准输血器和严格无菌技术执行输血医嘱输血过程中，医护人员均应密切观察受血者反应，包括神志、体温、呼吸、脉搏、血压和病情变化等若有输血反应，严重者应立即停止输血，迅速查明原因并做相应处理。同时妥善保管原袋余血、记录异常反应情况并报输血科和医务科。7临床输血单次或24小时内累计备血、用血超过2000ml时，需经输血科（血库）医师会诊，由科主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）,输血程序,输血后评价输血结束后，护士应认真检查受血者静脉穿刺部位有无血肿或渗血，并做相应处理应将输血有关检验单存入病历经管医师及上级医师要对输血疗效做出评价；不良反应（如出现时）进行处理，均记录在病历中,自体输血,自体输血,异体输血输入与患者血型相同的他人提供的血液或血液成分，称为“异体输血”，临床通常所说“输血”即指异体输血自体输血输入自己预先贮存或失血回收的血液，称为自体（自身）输血,自体输血,可避免输血传播疾病可避免输血相关免疫性反应及可能的差错可减少异体输血，节约血液资源是最科学、合理、安全、经济、有效的输血,自体输血,近年来，随着人们对输血传播疾病，特别是输血后肝炎和艾滋病的关注，自身输血已上升至一个重要位置80年代起，全球已将自身输血技术作为外科择期手术患者的一种标准疗法国内，对输血传播疾病和输血相关性免疫反应认识的提高，自身输血正在逐步推广、应用增多,自体输血,自体输血有3种形式：1稀释式自体输血2贮存（保存）式自体输血3回收式自体输血,自体输血,稀释式自体输血手术前采出患者一定量的血液，同时补充晶体液和胶体液，使血液处于稀释状态，减少手术中血细胞丢失，采出的血液于手术后期回输给患者,自体输血,贮存式自体输血把自己的血液预先保存起来，待将来自己需要时回输,自体输血,回收式自体输血采用自体血回收装置，回收自己在外伤、手术中或手术后的失血，并安全回输,自体输血,适应症1择期手术而预期手术中需输血者2避免分娩时异体输血的孕妇3有严重异体输血反应史者4稀有血型或曾有配血发生困难者5边远地区供血困难而预期需要输血者6预存自体血以备急需的健康人,自体输血,禁忌症1患败血症2肝、肾功能异常者3有严重心肺疾病者4贫血、出血和血压偏低者5曾在献血中或献血后12小时内发生虚脱或意识丧失者6采血可能诱发自身疾病发作或加重者,自体输血,提倡自体输血，对有自体输血适应症的患者，应动员其实施自体输血江苏省“临床科学合理用血考核”检查要求，自体输血率：三级医院达到15%，二级医院达到10%以上,输血不良反应,输血不良反应,输血治疗是现代治疗中重要组成部分之一，可输血并非绝对安全，其本身有一定限制性和危险性美国，1976-1985年10年中输血相关死亡病例355例国内，有报告1960年每供应5000-625000U血液（每单位200ml），有一人死于输血反应,输血不良反应,输血不良反应最常见的是过敏反应和发热反应，最危重的是溶血反应、输血相关性肺损伤、输血相关性移植物抗宿主病,输血不良反应,溶血性不良反应输血中或输血后，输入的红细胞或受血者本身的红细胞被过量、过快破坏，即发生输血相关性溶血。,溶血性不良反应,输血相关性溶血分急性、慢性两类,溶血性不良反应,急性输血相关性溶血指在输血中或输血后数分钟至数小时内发生的溶血常出现高热、寒战、心悸、气短、腰背痛、血红蛋白尿（尿色深，呈深茶水色、葡萄酒色或酱油色尿）、少尿甚至无尿、急性肾衰竭和DIC表现等,溶血性不良反应,实验室检查提示存在血管内溶血（尿隐血实验阳性，外周血片可见破碎红细胞或红细胞碎片增多，血结合珠蛋白降低，游离血红蛋白升高等一系列溶血指标异常）该类溶血的原因有：供、受血者血型不合（ABO血型或其亚型不合、Rh血型不合等）血液保存、运输或处理不当受血者患溶血性疾病等,溶血性不良反应,治疗立即终止输血应用大剂量糖皮质激素碱化尿液、水化并利尿保证血容量和水、电与酸碱平衡，内环境稳定纠正低血压，防治肾衰竭和DIC必要时行血液透析、血浆置换或换血疗法等,溶血性不良反应,慢性输血相关性溶血（迟发性输血相关性溶血）常表现为输血后数日出现贫血、黄疸、尿色深、网织红细胞升高等多见于稀有血型不合或首次输血后致敏产生同种抗体、再次输注该同种异体抗原后发生同种免疫性溶血处理基本同急性输血相关性溶血,非溶血性不良反应,发热非溶血性发热是最常见的输血反应，发生率可达40%以上主要表现是输血过程中发热、寒战须暂时停止输血，用解热镇痛药或糖皮质激素处理应该有效造成该不良反应的原因有：血液或血制品中所含致热原受血者多次受血后产生同种白细胞或血小板抗体输血前滤去血液中所含致热原、白细胞及其碎片是常用预防方法,非溶血性不良反应,过敏反应输血过程中或之后，受血者出现荨麻疹、血管神经性水肿，重者为全身皮疹、喉头水肿、支气管痉挛、血压下降等原因：所输血液或血制品含过敏原受血者本身是高过敏体质或多次受血而致敏应减慢甚至停止输血，其次抗过敏治疗，有时尚需解痉挛、抗休克处理等,几种红细胞制品反应率比较,输血传播疾病,经输血传播的感染性疾病主要有各型病毒性肝炎，艾滋（AIDS），梅毒感染，巨细胞病毒感染，疟原虫感染，弓形体感染、及污染血导致的病原微生物感染等预防措施：排除带毒或带菌的献血员保证血液采集、贮存、运送、质检、输注等环节无病毒化、无细菌化,输血相关性急性肺损伤,是一种少见HLA不合的输血反应常见于供血者有高滴度的抗HLA抗体，并与受血者白细胞结合发生抗原抗体反应，引起急性非心源性肺水肿或呼吸窘迫综合症（ARDS），检测供血者血浆中HLA抗体有助于诊断处理：立即停止输血，給氧或机械通气糖皮质激素应用；利尿剂应用应用抗组织胺药物,输血相关性移植物抗宿主病,输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）输血后出现发热、特征性皮疹、腹泻、肝功能异常等GVHD表现，常有全血细胞减少原因：异体输注新鲜全血（含有活性的淋巴细胞），免疫缺陷（低下）患者输血和亲缘供者输血应对原则：应以预防为主，预防在先输血前对血液制品进行射线照射，剂量25-30Gy“过滤器”应用去除白细胞（含有活性的淋巴细胞）避免输注异体新鲜全血和亲缘间供血治疗可用大剂量糖皮质激素、环孢素、抗胸腺球蛋白等免疫抑制剂，大多数疗效不佳,其他,慢性贫血患者，长期反复失血患者，一次过量输血或者输血过快、过急可引起急性心功能不全、左心衰、肺淤血等多次输血或红细胞，可致受血者铁负荷过量反复异体输血，可使受血者产生同种血细胞（如血小板、白细胞等）抗体，继之发生无效输注、发热、过敏甚至溶血反应,其他,大量输入枸橼酸钠（ACD）抗凝血或血浆，会螯合受血者的血浆游离钙，若不及时补钙，则可加重出血大量输血（超过4000-5000ml）以上时，由于输入的大部分血制品几乎不含有血小板，且某些不稳定凝血因子（如FV，F）消失殆尽，须补充血小板和含相应凝血因子的血制品，否则可能出血或加重出血,输血相关的死亡原因,同型血的含义,通常所说的“同型血”是指红细胞血型系统ABO血型和Rh血型相同而红细胞血型系统有30个血型系统，400多种血型，600多种抗原交叉配血检验只证实ABO血型和Rh血型相同，未经检验的其他红细胞血型系统，应视为不相同所谓“同型血”，都是“异型血”,血型抗原,至2010年，红细胞已命名30个血型系统，400多种血型，600多种抗原红细胞血型系统中以ABO血型和Rh血型为最重要ABO血型分为：A型、B型、O型和AB型Rh抗原中C、c、D、E、e这5种抗原最常见，D抗原性最强，含D抗原个体为Rh阳性，否则为Rh阴性,白细胞是复杂、抗原性强的血型系统，有148个血型系统，几千个抗原在人类又称为“人白细胞抗原”(humanleucocyteantigen,HLA)血小板已命名10余个血型系统，抗原性较弱白细胞、血小板与红细胞相互间还有共同抗原,血浆抗原,血浆中固体由蛋白质、脂类